Применение абциксимаба и гепарина при проведении коронарной ангиопластики снижает комбинированный показатель смертности, частоты развития инфаркта миокарда и выполнения экстренной реваскуляризации миокарда

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "Abciximab and heparin given during coronary interventions reduced combined death, IM, and urgent revascularization". ACP J Club 1999;131:40. Abstract of: Lincoff A.M., Tcheng J.E., Califf R.M., et al., for the EPILOG Investigators. Sustained suppression of ischemic complications of coronary intervention by platelet GP IIb/IIa blockade with abciximab. One-year outcome in the EPILOG trial. Circulation 1999;99:1951—8, and from the accompanying Commentary by S. Goodman.

Цель

Оценить влияние абциксимаба и гепарина, назначаемых при проведении чрескожной коронарной ангиопластики (КАП), на уровень смертности, частоту развития инфаркта миокарда (ИМ) и выполнения экстренной реваскуляризации миокарда в течение 1 года после КАП.

Структура исследования

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 1 год.

Клиническая база

69 медицинских центров в Северной Америке.

Больные

2792 больных, которым планировалось проведение КАП. Критерии исключения: острый ИМ или приступ нестабильной стенокардии в предшествующие 24 ч; планируемая имплантация коронарных стентов или ротационная атерэктомия; повторное выполнение КАП; риск развития тяжелого кровотечения. До конца исследования наблюдались 97% больных.

Лечение

Все больные получали аспирин. Кроме того, 935 больным назначали абциксимаб (за 10—60 мин до КАП в/в струйно по 0,25 мг/кг, затем в течение 12 ч в/в капельно по 0,125 мкг/кг/мин) и низкие дозы гепарина (в/в струйно — сначала по 70 ЕД/кг, но не более 7000 ЕД; затем в дозах, позволявших поддерживать значение активированного времени свертывания крови і200 с); 918 больным — абциксимаб и стандартные дозы гепарина (в/в струйно — сначала по 100 ЕД/кг, но не более 10 000 ЕД; затем в дозах, позволявших поддерживать значение активированного времени свертывания крови і300 с); 939 больным — плацебо и стандартные дозы гепарина. После проведения КАП введение гепарина прекращали. Коронарное стентирование было выполнено 13% больных.

Критерии оценки

Комбинированный показатель неблагоприятных исходов (смертность, частота развития ИМ и проведения экстренной реваскуля ризации миокарда).

Основные результаты

В обеих группах, где применялся абциксимаб, значение комбинированного показателя неблагоприятных исходов было ниже, чем в группе плацебо (р<0,001 для обеих групп; см. таблицу). Через 1 год в обеих этих группах частота развития ИМ была ниже, чем в группе плацебо (5,1% в группе абциксимаба и низких доз гепарина, 5,5% в группе абциксимаба и стандартных доз гепарина и 10,4% в группе плацебо и стандартных доз гепарина; р<0,001); в них также реже выполнялась экстренная реваскуляризация миокарда (3,8; 4,2 и 7,2% соотв.; рЈ0,005). Группы не различались по уровню общей смертности (1,7; 1,8 и 2,6% соотв.; р=0,2). Эффект лечения проявлялся в течение первых 30 дней после КАП; в дальнейшем частота развития неблагоприятных клинических исходов во всех группах возрастала в одинаковой степени.

Выводы

Применение абциксимаба и гепарина в низких или стандартных дозах при выполнении чрескожной коронарной ангиопластики снижало комбинированный показатель неблагоприятных исходов (смертность, частота развития инфаркта миокарда и выполнения экстренной реваскуляризации в течение 1 года после вмешательства). Эффект такого лечения проявлялся в первые 30 дней после вмешательства и сохранялся в течение всего периода наблюдения.

Комментарий

Данные, полученные A.M. Lincoff et al., подтверждают результаты предыдущих рандомизированных испытаний [1, 2], свидетельствующих о том, что кратковременное применение блокаторов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa при проведении КАП уменьшает частоту развития неблагоприятных исходов в течение первых 30 дней. В ходе другого испытания [3] было показано, что назначение этих препаратов при проведении планового или экстренного КАП приводит к статистически и клинически значимому снижению уровня смертности и частоты развития несмертельного ИМ в течение первых 48—96 ч после вмешатель ства, причем этот благоприятный эффект сохраняется в течение последующих 6 мес (использование блокаторов тромбоцитар ных гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa предотвращает развитие 2—3 неблагопри ятных клинических исходов на 100 леченых больных).

Ранее было показано, что при проведении вмешательств на коронарных артериях частоту развития геморрагических осложнений можно снизить до минимума практически без потери эффективнос ти, назначая низкие дозы гепарина [4]. Такой подход обеспечивает достаточно благоприятное соотношение пользы и риска, поэтому возникает вопрос, а надо ли вообще назначать блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa больным, которым планируется выполнение КАП. Возможно, с клинической и экономичес кой точек зрения применение этих препаратов целесообразно в подгруппах наиболее высокого риска (например, при нестабильной стенокардии, требующей неотложного вмешательства) [2, 4, 5].

Важен также вопрос о применимости результатов этого испытания в эру все более широкого использования внутрикоронарных стентов. В ходе испытания EPISTENT [5] было показано, что назначение блокаторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa значительно улучшает клинические исходы в течение первых 30 дней после плановых вмешательств на коронарных артериях; по сути проведение КАП на фоне назначения абциксимаба было более безопасным, чем коронарное стентирование без применения данного препарата [5]. Более того, в группе коронарного стентирования, выполнявшего ся на фоне применения абциксимаба, уровень смертности в течение первого года оказался наиболее низким, что указывает на большую эффективность такого комбинированного подхода [2].

Toronto, Ontario, Canada

Литература

1. Topol E.J., Ferguson J.J., Weisman H.F., et al. JAMA 1997;278:479—84.

2. Topol E.J., Byzova T.V., Plow E.F. Lancet 1999;353:227—31.

3. Kong D.F., Califf R.M., Miller D.P., et al. Circulation 1998;98:2829—35.

4. The EPILOG Investigators. N Engl J Med 1997;336:1689—96.

5. The EPISTENT Investigators. Lancet 1998;352:87—92.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"