Дж.С. Меджикано и Д.Дж. Маки
Передача инфекций во время проведения сердечно-легочной реанимации: оценка риска инфицирования и способы его снижения

Цель

Оценить риск передачи различных инфекций при проведении сердечно-легочной реанимации (СЛР) или обучении ее основным приемам и уточнить тактику снижения этого риска.

Источники информации

База данных MEDLINE (с 1965 г.) — поиск публикаций на английском языке; библиографические списки в отобранных статьях.

Отбор исследований

Исследования, содержащие информацию об инфицировании патогенными микроорганизмами, особенно вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и другими циркулирующими в крови вирусами, которые могут передаваться при дыхании рот в рот, контакте с кровью, другими биологическими жидкостями, кожей и слизистыми оболочками, при случайном уколе инъекционной иглой во время проведения СЛР.

Выбор данных

Описательные данные и результаты анализа, полученные в каждом из исследований.

Основные результаты

Боязнь заражения, особенно ВИЧ-инфекцией, иногда способствует более позднему началу искусственной вентиляции легких простейшим способом — дыханием рот в рот. Хотя патогенные возбудители могут высеваться из слюны инфицированных лиц, передача со слюной циркулирующих в крови вирусов и других микроорганизмов происходит крайне редко. К настоящему времени было подтверждено 15 таких случаев. Большинство из них связано с передачей патогенных бактерий, например Neisseria meningitidis. О передаче вирусов гепатита В и С или цитомегаловируса при проведении СЛР не сообщалось. Во всех 3 случаях заражения ВИЧ-инфекцией в процессе СЛР имел место тесный контакт кожных покровов реаниматора и ВИЧ-инфицированного. В литературе нет сообщений о случаях передачи вышеперечисленных инфекций во время обучения основным приемам СЛР. Достаточно простые меры профилактики инфекций, включая применение защитных приспособлений, могут снизить риск инфицирования при проведении СЛР и обучении ее основным способам. Кроме того, дальнейшему снижению этого риска может способствовать разработка специальных программ, применяемых при высокой вероятности уже состоявшегося контакта с возбудителем.

Выводы

Польза своевременного оказания помощи при остановке дыхания и кровообращения намного превышает риск вторичного инфицирования реаниматора или больного. Этот риск исходно невысок, он будет еще меньше, если во время проведения сердечно-легочной реанимации или обучения ее основным способам следовать простым мерам профилактики инфекций.

Адрес для корреспонденции: Dennis G. Maki, MD, H4/574 University of Wisconsin Hospital and Clinics, 600 Highland Avenue, Madison, WI 53792, USA; http://www.acponline.org.

Первое описание процедуры реанимации встречается еще в Ветхом завете [1], но лишь через 3000 лет после этого врачи стали широко применять в своей практике дыхание рот в рот [2]. В 1957 г. Национальный совет США по научным исследованиям впервые официально рекомендовал использовать этот простейший способ искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а первый случай его применения на догоспитальном этапе был зарегистрирован в 1960 г. [3]. В настоящее время дыхание рот в рот в сочетании с непрямым массажем сердца носит название сердечно-легочной реанимации (СЛР), с нее начинается комплекс неотложных мер, применяемых при остановке кровообращения. В США ежегодно проводится около 10 тысяч процедур СЛР, более 20 миллионов американцев прошли обучение ее основным приемам [3].

Во всех популярных образовательных медицинских программах первоочередная роль отводится обучению приемам СЛР, поскольку своевременное оказание подобной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах может спасти человеку жизнь [4, 5]. Средний уровень выживаемости при остановке кровообращения невелик, даже при своевременном начале СЛР он не превышает 10—15% [6, 7]. Эффективность реанимационных мероприятий во многом зависит от возраста больного [4], места проведения СЛР [4, 5] и продолжительности остановки кровообращения [4]. Однако к основными прогностичес ким факторам успешного исхода СЛР можно отнести наличие свидетелей остановки кровообращения [4, 6, 8], сердечный ритм после восстановления работы сердца [6, 8, 9], время, прошедшее с момента остановки кровообращения до начала СЛР [8, 10—12], и качество реанимационных мероприятий [9]. Уровень выживаемости с последующей выпиской из стационара достигает 43% в тех случаях, когда СЛР начинают в течение 3—4 мин после остановки кровообращения [7, 8, 12]. Если проведение СЛР сочетают с неотложной дефибрилляцией, выживаемость может быть еще выше — до 70% [11]. В последних рекомендациях Американской ассоциации кардиологов (ААК) [13] подчеркивается, что в случае остановки кровообращения залогом успеха является своевременное вмешательство: первый человек, оказавшийся рядом с пострадавшим, должен действовать незамедлительно. Увы, этому часто мешает боязнь возможного инфицирования, особенно вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [13, 14].

К сердечно-легочной реанимации часто приступают несвоевременно из-за боязни инфицирования вирусом иммунодефицита человека

При проведении специального анкетирования большинство студентов медицинских вузов [16], медицинских сестер [17—19] и лиц, осуществляющих уход за больными [20, 21], отрицательно ответили на вопрос о том, будут ли они проводить дыхание рот в рот больному со СПИДом. Недавнее исследование [22] показало, что 45% из 433 терапевтов и 80% медицинских сестер не согласны выполнять эту процедуру незнакомому человеку. Основная причина отказа — боязнь возможного заражения тяжелым, порой неизлечимым заболеванием, в первую очередь ВИЧ-инфекцией.

Эти страхи не чужды даже инструкторам, которые должны обучать основным способам СЛР. Так, в ходе анкетирования было установлено, что 49% из 1794 инструкторов в штате Вирджиния за предшествующие 3 года попадали в ситуации, когда им приходилось проводить СЛР. При этом 40% из них хотя бы раз испытывали сомнения по поводу выполнения дыхания рот в рот — главным образом, из-за боязни заражения [23]. Неудивительно, что многие инструкторы опасаются инфицирования даже во время практических занятий с использованием манекенов [23—25].

В 1989 г. Комитет по вопросам неотложной кардиологической помощи ААК попытался развеять опасения, связанные с возможностью заразиться инфекционным заболеванием, особенно ВИЧ-инфекцией и вирусным гепатитом В [26]. В заявлении Комитета особо подчеркивается, что "позднее начало ИВЛ чревато смертью или тяжелой инвалидно стью у относительно здорового человека, в то время как риск для реаниматора заразиться ВИЧ-инфекцией или гепатитом В чрезвычайно низок даже при реанимации инфицированных лиц". Такой же позиции придерживается Канадский фонд изучения заболеваний сердца и инсультов [27, 28]. В соответст вии с современными рекомендациями ААК [26] медицинские работники и представители других неотложных служб "обязаны проводить СЛР по моральным, этическим, а в ряде случаев и по юридическим соображениям". Мы согласны с этими заявлениями, но считаем, что простых заверений в безопасности проведения СЛР и взывания к чувству долга явно недостаточно.

Хотя абсолютный риск инфицирования во время проведения СЛР невелик, следует также помнить о том, что в связи с профессиональной деятельностью у медицинских работников в целом повышен риск инфицирования Mycobacterium tuberculosis и вирусом гепатита В (ВГВ) [29—31]. До сих пор ни в одном из обзоров, посвященных проблеме профессиональных заболеваний работников здравоохранения, не оценивался риск их инфицирования при проведении СЛР. Мы проанализировали всю имеющуюся информацию о возможных путях передачи различных возбудителей (особенно ВИЧ и других циркулирующих в крови микроорганизмов), о подтвержденных случаях инфицирования во время проведения СЛР и об основных мерах профилактики инфекций. Результаты этого анализа позволяют нам говорить о том, что при проведении СЛР риск инфицирования не нулевой, но крайне низкий, и что потенциальных реаниматоров можно убедить в необходимости скорейшего начала СЛР (когда она показана с медицинской и морально-этической точек зрения), включая дыхание рот в рот.

Вирус иммунодефицита человека

Теперь стало ясно, что ВИЧ не передается при обычном бытовом контакте [32—35] (табл. 1). Не было зарегистрировано ни одного случая заражения ближайших родственников ВИЧ-инфицированных, даже если они пользовались одними и теми же предметами обихода, включая посуду, бритвы и зубные щетки [34]. Инфицирование ВИЧ происходит при половых контактах, переливании не прошедших проверку препаратов крови, внутривенном введении наркотиков или лекарственных препаратов с помощью загрязненных шприцев и игл; медицинские работники могут заразиться при случайном уколе загрязненными инъекционными иглами и острыми хирургическими инструментами. Передача ВИЧ плоду происходит внутриутробно или во время родов [32, 46]. Другие пути инфицирования этим вирусом отмечаются крайне редко.

ВИЧ выделяется из слюны далеко не всех инфицированных лиц, да и то в очень низкой концентрации [47, 48]. Возможно, именно этим объясняется низкий профессиональный риск инфицирования ВИЧ персонала стоматологических кабинетов [36, 37]. В США не было выявлено ни одного строго подтвержденного случая передачи ВИЧ от больного стоматологам, хотя в 7 случаях заражению, возможно, предшествовал контакт с ВИЧ-инфицированными в процессе оказания стоматологической помощи [37]. При обследовании 1309 сотрудников стоматологических кабинетов, не имевших иных факторов риска ВИЧ-инфицирования, кроме обслуживания большого количества больных со СПИДом или лиц с высокой вероятностью наличия ВИЧ-инфекции, только у одного стоматолога была выявлена серопозитив ная реакция [36].

В одно из длительных проспективных исследований были включены медики, постоянно работавшие с ВИЧ-инфицированными; ни у одного из 63 человек, ежедневно контактировавших со слюной ВИЧ-инфицированных, не были обнаружены антитела к ВИЧ [38]. Видимо, даже при укусе ВИЧ-инфицированным риск передачи ВИЧ незначителен: только 4 человека утверждали, что заразились ВИЧ именно таким путем, однако это не подтвердилось при определении подтипа РНК ВИЧ у предполагаемого источника заражения и у пострадавшего от его укуса [41—44]. Среди 8 детей, которые были укушены ВИЧ-инфицированными сверстниками во время игры, и 38 медицинских работников, укушенных больными со СПИДом, ни у одного не удалось впоследствии обнаружить антитела к ВИЧ, несмотря на длительные сроки наблюдения [39, 40, 49]. Более того, не заразились и 2 медицинские сестры, проводившие дыхание рот в рот больным со СПИДом, что также было подтверждено в ходе длительного наблюдения [45].

Таким образом, передача ВИЧ со слюной не подтверждается существующими данными, хотя время от времени такое предположение выдвигается [32, 41, 50, 51] (см. табл. 1).

Вирус гепатита В

В отличие от ВИЧ-инфекции вирусный гепатит В представляет для медицинских работников значитель но бґольшую опасность [41, 52—54]. В одном из исследований поверхностный антиген ВГВ (HBsAg) был выявлен в слюне 31 (76%) из 41 больного с острым гепатитом; его периодически обнаруживали у 75 (81%) из 93 больных с хроническим гепатитом В [55]. Таким образом, передача ВГВ со слюной — один из вероятных бытовых путей заражения этой инфекцией [56—58]; описаны также случаи инфицирования ВГВ при укусах [59, 60] (табл. 2).

Однако в целом передача ВГВ со слюной происходит довольно редко (см. табл. 2). После проведения 35 эндоскопических исследований с использованием аппаратуры, которая могла быть загрязнена ВГВ, инфицирование было подтверждено только у 1 больного [61, 62]. Более того, ни у одного из 12 учеников музыкальной школы, пользовавшихся теми же самыми духовыми инструментами, что и преподава тель, в слюне которого был обнаружен HBsAg, впоследствии не были выявлены признаки сероконвер сии или симптомы гепатита [63]. И наконец, ни в одном из 39 случаев, когда в процессе освоения приемов СЛР обучающиеся контактировали со слюной инструктора, содержащей HBsAg, инфицирования не произошло [63, 64]. В литературе вообще отсутствуют сведения о подтвержденных случаях заражения ВГВ при проведении СЛР или обучении ее приемам. Вероятнее всего, это связано с очень низкой концентрацией ВГВ в слюне (у инфицированных она в 3000 раз меньше, чем в сыворотке крови) [65]. Таким образом, риск инфицирования ВГВ во время дыхания рот в рот незначителен, его можно практически свести к нулю путем иммунизации всех работников здравоохранения и представителей других служб, которым часто приходится проводить СЛР [66].

Вирус гепатита С

В отличие от ВИЧ- и ВГВ-инфицированных почти у ¹/₃ лиц с положительной реакцией на антитела к вирусу гепатита С (ВГС) не удается выявить факторов риска заражения возбудителями, циркулиру ющими в крови человека [67, 68]. С помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) РНК ВГС удалось обнаружить в различных биологических жидкостях, включая пот [69], мочу [68—70] и слюну [68—76]. Частота выявления ВГС в слюне у инфицированных этим вирусом широко варьирует — от 0% (в группе из 14 инфицированных) [77] до 20—62% [70, 74, 75]; однако это может быть связано с различной чувствительностью применявшихся методов. Кроме того, концентрация ВГС в крови на несколько порядков выше, чем в слюне [70].

В табл. 3 представлены данные, позволяющие оценить риск передачи ВГС со слюной. В одном из исследований [78] было показано, что тесный домашний контакт с ВГС-инфицированными не сопровождался заражением всех членов их семей. В ходе проспективного исследования [76] с помощью ПЦР определяли наличие РНК ВГС в крови супругов больных с острой фазой ВГС-инфекции; во всех 11 случаях результат оказался отрицательным. Другие авторы установили, что частота выявления серопозитив ной реакции у лиц, имевших бытовые (но не половые) контакты с ВГС-инфицированными, невысока и составляет всего 1,4% [79].

Хотя ВГС достаточно часто выявляется в слюне инфицированных, только у 2 (0,7%) из 305 обследованных стоматологов общего профиля и у 7 (2,0%) из 343 стоматологов-хирургов были обнаружены серологические признаки наличия ВГС; при этом гораздо чаще (14,7%) в обеих группах определялись один или несколько маркеров ВГВ-инфекции [54]. Описан единственный случай передачи ВГС со слюной во время укуса [82].

В настоящее время мы не располагаем достаточными данными, позволяющими утверждать, что слюна играет существенную роль в передаче ВГС. Чтобы лучше понять пути передачи ВГС от человека к человеку, необходимо проводить дальнейшие исследова ния. Но и сейчас можно с уверенностью заявить, что риск инфицирования ВГС при проведении СЛР очень низок.

Цитомегаловирус

Цитомегаловирус (ЦМВ) обладает тератогенными свойствами, в связи с чем высказывалось мнение о том, что он может представлять определенную опасность для женщин, работающих в здравоохранении [83]. Результаты анализа вспышек ЦМВ-инфекции в дневных стационарах и оценки выживаемости ЦМВ на предметах обихода (например, на полотенцах) позволяют предположить, что этот вездесущий микроорганизм чаще передается парентеральным, нежели энтеральным путем [84]. ЦМВ можно выявить в слюне с помощью микробиологических исследований или ПЦР, причем вероятность его обнаружения выше у ВИЧ-инфицированных [85—87].

Риск заражения ЦМВ при оказании медицинской помощи оценивался во многих когортных исследованиях (табл. 4). В 7 исследованиях были получены почти идентичные результаты: среди медицинских работников, тесно контактирующих с ЦМВ-инфицированными, ежегодная частота выявления сероконверсии составляет в среднем 3%. Несмотря на частые контакты с детьми, инфицированными ЦМВ, риск заражения у медицинских работников не намного выше, чем в общей популяции (в среднем 1,6%) [90, 93, 96], и значительно ниже, чем у сотрудников дневных стационаров (в среднем 14%) [95, 96]. Проведенный недавно мета-анализ показал, что у медицинских сестер, работающих с детьми, профессиональный риск инфицирования ЦМВ не повышен [97]. И наконец, сообщается о том, что у сотрудника педиатрического отделения, проводивше го дыхание рот в рот новорожденному с врожденной ЦМВ-инфекцией и заглотившего при этом некоторое количество содержимого полости рта ребенка, результаты последующих серологических тестов были отрицательными [98].

Женщин репродуктивного возраста, работающих с ЦМВ-инфицированными, следует предупреждать о риске заражения, каким бы низким он не был. К мерам безопасности, способным еще больше снизить этот риск, относится обязательное мытье рук. Если сотрудники медицинских учреждений, работающие с ЦМВ-инфицированными, и их сексуальные партнеры соблюдают все меры безопасности, они могут не бояться за свое здоровье даже в случае беременности [97, 99, 103].

К сожалению, мы не располагаем данными, позволяющими точно оценить риск передачи ЦМВ со слюной. Однако на основании имеющейся информации можно предположить, что при дыхании рот в рот риск инфицирования этим широко распространенным и часто содержащимся в слюне вирусом не очень велик.

Возбудитель болезни Крейтцфельдта—Якоба

Болезнь Крейтцфельдта—Якоба относится к редким, но тяжелым нейродегенеративным заболевани ям, вызываемым прионами (белковоподобными инфекционными частицами) [104—106]. В последнее время особое внимание было уделено появившейся в Великобритании новой разновидности болезни Крейтцфельдта—Якоба, которую связывают с губчатой энцефалопатией крупного рогатого скота ("коровье бешенство") [105, 106]. Вспышки этого заболевания выявлены в определенных этнических группах [107], иногда его возникновение связывают с ятрогенной передачей возбудителя при пересадке роговицы [108], проведении инвазивной электроэн цефалографии [109], пластике твердой мозговой оболочки гомотрансплантатом [110—112], введении соматотропного гормона, получаемого из трупного материала [113, 114]. Отдельные случаи развивались после переливания крови [115] или пересадки органов [116]. Экспериментальное инфицирование приматов может происходить при пересадке им тканей спинного мозга, глазного яблока, легкого, печени, почек и селезенки, взятых от лиц, страдающих болезнью Крейтцфельдта—Якоба; при контакте животных со слюной или кровью больных передача возбудителя не наблюдалась [114]. Среди людей также не было подтверждено ни одного случая передачи возбудителя болезни Крейтцфельдта—Якоба со слюной. К 1994 г. сообщалось о 24 случаях инфицирования медицинских работников, связанного с выполнением ими своих профессиональных обязанностей [117]. Однако показатели заболеваемости среди сотрудников медицинских учреждений и в общей популяции не различаются [118].

Учитывая низкую распространенность болезни Крейтцфельдта—Якоба, отсутствие клинических и экспериментальных данных о возможности передачи ее возбудителя со слюной, можно сказать, что риск инфицирования реаниматора при проведении им дыхания рот в рот в комплексе мер СЛР скорее всего мал.

Риск передачи вирусов, циркулирующих в крови человека, парентеральным путем

Как уже было отмечено выше, вероятность передачи вирусов, циркулирующих в крови человека, например ВИЧ, ВГВ и ВГС, со слюной чрезвычайно мала (см. табл. 1—3); степень риска парентеральной передачи этих вирусов в значительной степени зависит от конкретных обстоятельств (табл. 5) [119—127]. Так, риск инфицирования ВИЧ повышается при глубоких проникающих ранениях, особенно нанесенных полой (инъекционной) иглой; кроме того, степень этого риска прямо зависит от концентрации ВИЧ в крови человека, который явился источником заражения (табл. 6) [128]. Вероятность инфицирова ния ВГВ существенно повышается, если у больного выявляется антигене гепатита В (HBeAg), который указывает на более высокую концентрацию ВГВ в крови. При парентеральном контакте с кровью такого больного (попадание на кожные или слизистые покровы, укол инъекционной иглой) риск инфицирования по меньшей мере в 10 раз выше, чем при контакте с кровью, содержащей HBsAg, но не содержащей HBeAg (см. табл. 5) [123—125].

В целом (см. табл. 5) риск инфицирования максимальный при парентеральном контакте с ВГВ (13,1%) [123—125], умеренный — при контакте с ВГС (5,8%) [126, 127] и минимальный — при контакте с ВИЧ (0,32%) [119—122].

Инфекции, передающиеся при проведении сердечно-легочной реанимации

За последние 30 лет СЛР выполнялась миллионам пострадавших во всем мире [3]. Поэтому удивительным представляется тот факт, что только в 15 случаях была доказана связь передачи возбудителя с проведением СЛР (табл. 7) [129—139]. Ежегодно в США проводится около 100 000 процедур СЛР [3], риск инфицирования при этом должен составлять менее 1:200 000. Однако следует признать, что врачи нередко стараются не сообщать о подобных случаях, поэтому реальная частота инфицирования, связанного с проведением СЛР, наверняка выше. Но даже если допустить, что таких случаев в 100 раз больше, риск инфицирования все равно будет ниже 1:2000.

Передача возбудителей при дыхании рот в рот

Вирусы, циркулирующие в крови

В литературе не сообщалось ни об одном подтвержденном случае передачи ВИЧ, ВГВ, ВГС или ЦМВ при дыхании рот в рот. J.J. Bierens и H.J. Bergen [141] рассчитали, что риск заражения ВИЧ при дыхании рот в рот колеблется от 1:1 000 000 до 1:1 000 000 000 в зависимости от контингента реанимируемых и обстоятельств контакта с этим вирусом во время проведения СЛР.

Mycobacterium tuberculosis

Единственный случай инфицирования M. tuberculosis, связанный с выполнением СЛР, был описан в 1965 г. Через 8 нед после проведения дыхания рот в рот больному с активной фазой легочного туберкулеза, который был диагностирован только на вскрытии, у интерна появились признаки первичного кожного туберкулеза [129]. Хотя это заболевание широко распространено во всем мире, других случаев заражения туберкулезом при проведении СЛР не зарегистрировано. Тем не менее реаниматору, который был вынужден выполнять дыхание рот в рот больному с диагностированным легочным туберкулезом, следует провести серию туберкулиновых кожных проб и при положительном результате предложить ему профилактическое лечение противотуберкулезными препаратами [142].

Neisseria meningitidis

По меньшей мере 4 случая менингококковой инфекции у медицинских работников были расценены как следствие выполнения ими дыхания рот в рот [130]. Если у больного имеется системная инфекция, вызванная N. meningitidis, повышается риск передачи данного возбудителя со слюной или воздушно-капельным путем, в том числе при выполнении этому больному дыхания рот в рот или эндотрахеальной интубации [143, 144]. После подобных процедур реаниматору следует предложить проведение профилактического лечения [143—146].

Кишечная флора

Мы нашли всего несколько сообщений о передаче патогенных возбудителей кишечной группы во время проведения СЛР. В одном из таких случаев у врача, выполнявшего дыхание рот в рот умирающему ребенку, через 3 дня появились лихорадка и диарея; при микробиологическом исследовании у обоих был обнаружен один и тот же возбудитель (Shigella sonnei) [131]. В другом случае была подтверждена передача Salmonella infantis от 68-летней женщины врачу, проводившему ей дыхание рот в рот [132]. Недавно появилось сообщение о случае инфицирования Helicobacter pylori при дыхании рот в рот, но веских доказательств этому представлено не было [147].

Вирус простого герпеса

Установлено, что вирус простого герпеса (ВПГ) легко передается от человека к человеку (в частности, от больного к реаниматору и наоборот [135—137]), именно этим объясняется широкая распространенность данной инфекции в общей популяции [148]. Жизнеспособный ВПГ выделяется из слюны у 2,5% взрослых обследуемых без симптомов вирусной инфекции [149]. При наличии высыпаний распространение ВПГ происходит еще активнее; в одном из исследований [150] у таких больных ВПГ обнаруживали в 78% посевов слюны и 67% посевов с рук.

Остается только удивляться, что до сих пор опубликованы сообщения всего о 2 случаях передачи ВПГ от больного; у врачей, проводивших дыхание рот в рот, впоследствии появились герпетические высыпания на лице [135, 136]. Кроме того, сообщалось о передаче ВПГ от реаниматора больному во время СЛР [137] (см. ниже).

Другие возбудители, передающиеся при дыхании рот в рот

При опросе 27 сотрудников педиатрических отделений [133] выяснилось, что во время реанимации новорожденных 74% опрошенных иногда случайно заглатывали содержимое полости рта младенца. В 8 случаях ординаторам пришлось производить трахеобронхиальное отсасывание жидкости у новорожденных, инфицированных внутриутробно или во время родов; в одном из таких случаев ординатор был инфицирован Neisseria gonorrhoeae. По расчетам авторов данного исследования, риск инфицирова ния при проведении СЛР новорожденному составляет 1:300.

Передача возбудителей через кожу

Стрептококки группы А

Описан случай, когда пожарник проводил ИВЛ 3-летнему мальчику с помощью саморасправляющегося дыхательного мешка-маски Амбу, не пользуясь перчатками, и на его руки попало большое количество содержимого полости рта ребенка. В процессе последующей очистки оборудования пожарник получил микротравму кисти, а через 24 ч был госпитализирован с абсцессом кисти, септическим шоком и острой почечной недостаточностью. В посевах крови ребенка и посевах отделяемого из раны пострадавшего был обнаружен токсичный штамм Streptococcus pyogenes [134].

Вирус иммунодефицита человека

В 1986 г. при реанимации молодого человека с недиагностированным СПИДом медицинская сестра проводила катетеризацию артерии, не пользуясь перчатками, в результате чего значительное количество крови больного попало на ее руки. Через 4 мес в крови у медицинской сестры были обнаружены антитела к ВИЧ. Это был первый из 3 документированных случаев передачи ВИЧ через кожу [139]. В каждом из таких случаев контакт с кровью ВИЧ-инфицированного был длительным, а на коже заразившихся медицинских работников имелись ссадины и микротравмы, что лишний раз подтверждает необходимость использования перчаток в качестве основного средства личной безопасности. Однако в ходе длительного наблюдения за большой группой (n=2071) медицинских работников, которым инфицированная кровь попадала на поврежденную кожу или слизистые оболочки, был выявлен всего 1 случай заражения ВИЧ [151].

Передача возбудителей при случайном уколе иглой

Поскольку во время проведения СЛР часто царит неразбериха, не исключены случайные ранения инъекционными иглами и другими острыми инструментами, которые могут быть загрязнены инфицированной кровью. Анализ обобщенных данных 25 проспективных исследований позволил рассчитать риск заражения ВИЧ-инфекцией парентеральным путем, включая случайный укол иглой; этот риск равен 0,32% при 95% доверительном интервале от 0,18 до 0,46% (21 случай инфицирования после 6498 контактов) [119—122, 151—156]. Два из вышеупомянутых случаев инфицирования ВИЧ были связаны с проведением СЛР, во время которой произошло глубокое ранение инъекционной иглой [138, 140]. Весьма вероятно, что дополнительные (от 163 до 177) случаи ВИЧ-инфицирования во время оказания медицинской помощи (краткие сообщения о которых появились в США в 1996 г.) также были связаны с ранениями острыми медицинскими инструментами при проведении СЛР [151, 157]. Точно так же во время СЛР может происходить инфицирование ВГВ и HBC, однако сообщений о подобных случаях в литературе нет.

Профилактика микротравм имеет особое значение, поскольку позволяет достаточно легко избежать заражения вирусами, циркулирующими в крови больных; по данным исследования, проведенного Центром по контролю и профилактике заболеваний в США [138], ВИЧ-инфицирования при этом можно избежать почти в 37% случаев. Это применимо и к догоспитальному этапу оказания медицинской помощи. В одном из исследований [158] изучались обстоятельства, способствующие инфицированию медицинского персонала при оказании неотложной помощи; оказалось, что ранения инъекционными иглами чаще всего происходят во время уборки использованных игл.

Таблица 8. Практические рекомендации по предотвращению инфицирования во время проведения сердечно-легочной реанимации и меры, которые следует принимать при высокой вероятности контакта с возбудителями

1. Медицинские работники и представители других неотложных служб, которым приходится проводить СЛР, должны знать о возможных последствиях контакта с инфицированными биологическими материалами, особенно если это происходит при случайном уколе инъекционной иглой, и о необходимых мерах профилактики. Соответствующую информацию следует включать в программы обучения СЛР и инструкции для принимаемых на работу новых сотрудников (в том числе и врачей); данная проблема должна регулярно обсуждаться в отдельных подразделениях любого лечебного учреждения, на общих конференциях его сотрудников, а также в бюллетенях для служебного пользования. Во всех отделениях больниц, где широко используются инъекционные иглы и достаточно часто проводится СЛР (особенно в отделениях неотложной терапии), следует развешивать плакаты, предупреждающие об опасности травмирования иглами или другими острыми инструментами и содержащие сведения о простейших мерах профилактики таких микротравм.

2. Повторное надевание защитных колпачков на использованные инъекционные иглы допустимо только в отсутствие под рукой специального контейнера. Даже в этих случаях следует применять определенные методы, обеспечивающие безопасность (одной рукой вставлять иглу в колпачок, закрепленный на какой-либо поверхности) или специальные футляры.

Прочные и безопасные контейнеры или аппараты для уничтожения одноразового оборудования должны находиться во всех предусмотренных местах, включая отделения неотложной и интенсивной терапии, сестринские посты, аптечные пункты, хозяйственные помещения, палаты профильных отделений, наркозные столики и лабораторию. Эти емкости должны быть устойчивыми к воздействию острых предметов, т.е. изготовленными из пластика или металла, и регулярно опорожняться обученным персоналом. Аппараты для уничтожения одноразового оборудования также должны иметь прочные стенки и объем, достаточный для размещения в них необходимого количества игл и шприцев без дополнительных манипуляций. При снятии иглы со шприца или системы для внутривенных вливаний (дренирования) следует пользоваться пинцетом или зажимом.

В настоящее время выпускаются разнообразные безыгольные системы, которые значительно снижают риск случайной микротравмы; ими следует шире оснащать лечебные учреждения, в том числе рабочие места анестезиологов и машины скорой помощи.

Нужно разъяснять медицинским работникам и представителям других неотложных служб важность наличия ассистентов при парентеральном введении лекарственных препаратов или других манипуляций на сосудах.

Медицинский персонал должен осознавать необходимость соблюдения особых мер предосторожности при уборке помещений после выполнения СЛР или других мероприятий, связанных с использованием инъекционных игл, например катетеризации центральных вен.

3. Все лечебные учреждения и машины скорой помощи должны быть оснащены специальным оборудованием (одноразовыми лицевыми масками, дыхательными масками-мешками и пр.), имеющим клапанные запорные устройства и позволяющим выполнять СЛР без непосредственного контакта со слюной и иными биологическими жидкостями реанимируемого.

4. В каждом случае после проведения СЛР, особенно дыхания рот в рот, надо постараться выяснить, нет ли у больного опасных высококонтагиозных инфекций, например легочной формы туберкулеза, менингококкового или стрептококкового сепсиса либо тяжелой пневмонии. Для этого следует ознакомиться с историей болезни, имеющимися результатами лабораторных анализов, рентгенографии и других инструментальных исследований, а также микробиологических исследований. Если реанимационные мероприятия оказались неэффективными, забор крови для анализов и различных материалов для посева следует осуществить до направления тела на бальзамиро вание или кремацию. При проведении вскрытия особое внимание обращают на возможные недиагностированные инфекции.

При явном контакте с кровью реанимируемого, т.е. когда произошел случайный укол иглой, кровь попала на слизистую оболочку рта, глаз или поврежденную кожу реаниматора либо когда при проведении дыхания рот в рот были обнаружены дефекты слизистой оболочки или кровь в полости рта больного, его необходимо обследовать для выявления возможного инфицирования ВИЧ, ВГВ или ВГС, чтобы определить показания к проведению вторичной профилактики у реаниматора (см. табл. 9).

5. Обо всех случаях высокого риска инфицирования, особенно если он связан с уколом загрязненной иглой, следует сообщать в службу охраны здоровья персонала, которая должна организовать обследование, медикаментозную профилактику и дальнейшее наблюдение за пострадавшим, а также сделать оперативные выводы. Чрезвычайно важно обеспечить круглосуточную работу этой службы; сотрудники отделения неотложной терапии должны быть заранее обучены мерам, принимаемым в случае выявления любой биологической опасности. Служба охраны здоровья персонала должна иметь связь со всеми лицами, осуществляющими лечение или уход за больными, включая сотрудников стационара и амбулаторных отделений, практикантов, представителей неотложных служб, доставляющих больных в данное учреждение; это позволит учесть любой возможный путь передачи инфекций и принять соответствующие меры. После каждого случая, сопровождавшегося высоким риском инфицирования, работники этой службы должны лично встретиться со всеми участниками инцидента, выяснить его причины, разработать меры по недопущению подобного в дальнейшем. При этом особое внимание следует уделять сотрудникам, у которых такие случаи отмечаются неоднократно; тщательное расследование всех обстоятельств позволит выяснить, с чем это связано в большей степени, — с особенностями применяемых медицинских вмешательств или субъективными недостатками в работе.

6. В каждом лечебном учреждении должны учитываться все случаи возможных контактов персонала с возбудителями. Без этого невозможно разработать программу профилактики инфекций и оценить ее эффективность.

7. Авторы данного обзора не планировали разработку подробных рекомендаций о мерах, которые следует принимать при высокой вероятности контакта с возбудителями. Однако следует подчеркнуть, что каждое лечебное учреждение обязательно должно иметь четкий план действий в подобных ситуациях. Этот документ должен содержать следующую информацию:

— точное определение любого контакта с возбудителями, требующего принятия специальных мер;

— описание экстренных манипуляций в области возможного контакта с возбудителем (включая сдавление места укола для создания оттока крови и его обработку дезинфицирующим средством, активным в отношении вирусов, например различными йодными растворами);

— список методов быстрой оценки риска заражения (например, обследование реанимированного для выявления активной ВГВ-, ВГС- или ВИЧ-инфекции); такое обследование больного должно проводиться только по показаниям и в соответствии с законами штата о тестировании на наличие ВИЧ;

— перечень обязательных действий реаниматора, подвергшегося контакту с возбудителем, его непосредственного руководителя, сотрудников службы охраны здоровья персонала или отделения неотложной терапии;

— протокол обследования и меры вторичной медикаментозной профилактики (особенно после контакта с такими возбудителями, как ВГА, ВГВ, ВГС, ВИЧ, цитомегаловирус, Mycobacterium tuberculosis, Neisseria meningitidis, вирусы простого или опоясывающего герпеса, или при наличии у реанимируемого тяжелой пневмонии, бактериемии, сифилиса, малярии, болезни Крейтцфельдта —Якоба);

— протокол дальнейшего наблюдения, особенно после контакта с ВГВ, ВГС или ВИЧ;

— меры административного контроля за подобными случаями с целью их дальнейшего предотвращения, порядок извещения о возможном контакте с возбудителями.

Этот план действий должен периодически (не реже 1 раза в год) пересматриваться и обновляться по мере необходимости.

Желательно, чтобы программа обучения мерам предосторожности и протокол вторичной медикаментозной профилактики после контакта с возбудителями охватывали также сотрудников других неотложных служб, которым приходится выполнять пострадавшим СЛР и доставлять их в данное лечебное учреждение.

Примечание . Приводится по R.D. McCormick et al. [159]. За полным протоколом профилактических мероприятий, принятым в клиниках университета штата Висконсин, можно обращаться к авторам обзора. СЛР — сердечно-легочная реанимация; ВГА — вирус гепатита А; ВГВ— вирус гепатита В; ВГС — вирус гепатита С; ВИЧ — вирус иммунодефицита человека.

Система профилактических мер по снижению риска инфицирования персонала возбудителями, циркулирующими в крови больных, обязательно должна включать в себя удаление игл без повторного надевания защитного колпачка, наличие специальных прочных контейнеров для использованных острых инструментов, строгое соблюдение правил обращения с таким инструментарием, более широкое использование систем, обеспечивающих внутрисосудистый доступ без применения игл, и других безопасных приспособлений (табл. 8) [159—161].

Передача инфекции от реаниматора к больному

Обычно в качестве объекта возможного инфицирования рассматривается реаниматор; естественно, не исключена передача инфекции и в обратном направлении. Однако известен лишь один случай передачи ВПГ новорожденному от инфицированного ординатора, который проводил СЛР с помощью эндотрахеальной трубки, имея на губах подсыхающие герпетические пузырьки; впоследствии у обоих был выделен один и тот же штамм ВПГ [137].

При наличии у реаниматора открытых повреждений на руках, лице или слизистой оболочке рта рекомендуется пользоваться специальными защитными приспособлениями, но если их нет под рукой, а ситуация диктует немедленное проведение СЛР, включая дыхание рот в рот, опасностью передачи инфекций от реаниматора больному следует пренебречь [13].

Наиболее достоверные из имеющихся данных свидетельствуют о том, что хотя риск передачи инфекций больному во время проведения СЛР и существует, он крайне низок (см. табл. 1—4). Поскольку своевременное начало реанимационных мероприятий жизненно важно для больного, их должен проводить человек, первым оказавшийся на месте происшествия, даже если он инфицирован ВИЧ, ВГВ или ВГС [13, 26]. Ясно, что при наличии специальных приспособлений (складная лицевая маска или саморасправляющийся дыхательный мешок-маска Амбу, имеющие клапанные запорные устройства и позволяющие выполнять СЛР без непосредственного контакта со слюной и иными биологическими жидкостями реанимируемого), следует воспользоваться ими.

Если дыхание рот в рот выполнял инфицированный реаниматор, выжившего больного затем следует тщательно обследовать, чтобы исключить его заражение в процессе СЛР (см. табл. 8).

Мероприятия, осуществляемые в лечебном учреждении

Администрация США по охране труда и здоровья требует, чтобы во всех лечебных учреждениях были разработаны программы, обеспечивающие защиту персонала от опасных биологических воздействий, особенно от инфекционных заболеваний [162—164]. Эти программы должны включать в себя обучение сотрудников; всесторонние меры, позволяющие снизить в данном учреждении риск травмирования острыми инструментами и других опасных биологических воздействий; способы экстренной оценки риска инфицирования и при необходимости план действий по вторичной медикаментозной профилактике с длительным последующим наблюдени ем. Всех обучающихся СЛР следует обязательно информировать о возможности инфицирования в процессе выполнения этих процедур и об опасности ранений, наносимых острыми инструментами. Примерная схема составления подобной программы для одного или многих лечебных учреждений была приведена ранее (см. табл. 8).

Общие меры безопасности

В большинстве случаев обычный клинический осмотр не позволяет определить, инфицирован ли больной возбудителями, циркулирующими в крови [165, 166]. Поэтому в 1987 г. Центр по контролю и профилактике заболеваний в США опубликовал рекомендации, в соответствии с которыми врач должен соблюдать общие меры безопасности при общении с любыми больными, поскольку каждый из них может оказаться ВИЧ-инфицированным [167]. В обновленном варианте рекомендаций, опубликованном в 1988 г., подчеркивалось, что риск передачи ВИЧ и ВГВ наиболее высок при контакте с кровью или сывороткой больного и что "применяемые в настоящее время общие меры безопасности (включая использование перчаток при осмотре слизистых оболочек или эндотрахеальном отсасывании жидкости, а также мытье рук после попадания на них слюны больного) должны снизить и без того небольшой риск передачи ВИЧ и ВГВ со слюной" [168].

Хотя Центр по контролю и профилактике заболеваний в США считает, что при выполнении общих мер безопасности риск передачи инфекций со слюной невелик [168], практически все медицинские работники признают необходимость использования специальных устройств, позволяющих избежать контакта со слюной больного при проведении дыхания рот в рот. Калифорнийский Университет (Сан-Франциско), экспертная группа по СПИДу [169], Американская ассоциация госпиталей [170], Американская коллегия врачей скорой помощи [171] и Департамент здравоохранения США [172] настоятельно рекомендуют пользоваться одноразовыми приспособ лениями, складными масками и дыхательными мешками-масками Амбу (см. рисунок) во избежание прямого контакта с полостью рта больного.

Не все из этих приспособлений одинаково эффективны [141]. Защитные свойства лицевых масок с клапанным устройством и изолирующих пленок оценивались в ходе 60-секундной имитации дыхания рот в рот; бґольшая часть из 17 лицевых масок предотвращала передачу микроорганизмов, содержащихся "в полости рта", тогда как 6 из 8 изолирующих пленок оказались загрязненными со стороны "реаниматора" [173]. Таким образом, почти все приспособления с клапанным устройством, за исключением одной модели, защищали от проникновения микроорганизмов. В другом имитационном эксперименте с использованием аэрозоля, содержащего Staphylococcus aureus, испытываемое приспособление задерживало не более 90% бактерий этого широко распространенного вида [174]. Неясно, насколько полученные данные соответствуют реальным клиническим условиям [175].

Какое из перечисленных устройств обеспечивает наиболее эффективную вентиляцию легких? При использовании мешка Амбу желательно сжимать его двумя руками, чтобы обеспечить больший приток воздуха [176], еще один человек должен обеспечивать плотное прилегание маски к лицу больного; в идеале в проведении такой СЛР должны участвовать даже не два, а три реаниматора [176—178]. В связи с этим некоторые предпочитают проводить дыхание изо рта в лицевую маску [179, 180], хотя по эффективности данный метод уступает различным способам дыхания рот в рот [181]. В одном из исследований [181] оценивалась эффективность ИВЛ, проводимой 35 участниками на манекене. После инструктажа 97% из них удалось добиться достаточного уровня вентиляции при проведении дыхания рот в рот и изо рта в лицевую маску, а при использовании мешка Амбу вентиляция оказалась неэффективной практически во всех случаях [181].

Другая проблема, связанная с использованием мешка Амбу и устройств для дыхания изо рта в маску, заключается в недостаточном обеспечении ими медицинских учреждений, даже стационаров. В одном из обзоров были проанализированы данные о проведении СЛР 38 больным, находящимся на лечении в специализированной клинике; в целом отмечено сравнительно позднее начало выполнения ИВЛ. Только в 37% случаев СЛР удалось начать в течение первой минуты после остановки кровообращения, a в 18% случаев ее начали проводить более чем через 3 мин. В большинстве случаев это было связано с отсутствием под рукой специальных защитных приспособлений и нежеланием персонала проводить прямое дыхание рот в рот [182].

В настоящее время руководители практически всех лечебных учреждений (особенно подразделений, участвующих в оказании неотложной помощи) стремятся шире оснащать их подобными защитными приспособлениями. Более того, власти Нью-Йорка приняли решение, в соответствии с которым целый ряд общественных мест (бары, рестораны, театры и спортивные залы) должен иметь специальное оборудование, снижающее риск инфицирования при проведении СЛР [183]. При анализе факторов, влияющих на частоту проведения СЛР, было показано, что доступность таких защитных приспособлений гораздо важнее, чем просто обучение мерам безопасности [184].

Рисунок . Специальные защитные приспособления, позволяющие избежать прямого контакта с полостью рта больного.

Вверху: лицевая маска для взрослого (Adult Classic Face Mask with Adjustable Cushion, Vital Signs, Inc., Totowa, NJ, USA) с нереверсивным клапаном, пропускающим воздух в одном направлении (Vent Easy II Non-rebreathing Valve, Respironics, Inc., Murrysville, PA, USA). В центре: лицевая маска для взрослого с нереверсивным клапаном и удлиняющим шлангом (Carhill Valve Resuscitation Device, Bird Life Design, Dallas, TX, USA). Внизу: саморасправляющийся дыхательный мешок-маска Амбу с клапанным устройством (Vital Signs, Inc.).

Показания к обследованию реаниматора и реанимируемого

Важно, чтобы программа мер, принимаемых после возможного контакта с возбудителями, распространялась на всех сотрудников, участвовавших в проведении СЛР (см. табл. 8). Лучше всего поручить ее выполнение службе охраны здоровья персонала [159].

После проведения СЛР, особенно дыхания рот в рот, следует уточнить, нет ли у больного тяжелой высококонтагиозной инфекции дыхательных путей. Для этого надо проанализировать его историю болезни, результаты обычных диагностических исследований, например анализа крови и рентгенографии грудной клетки (если они доступны). В тех случаях, когда в полости рта больного, которому проводилось дыхание рот в рот, были обнаружены кровь или дефекты слизистой оболочки, когда один из членов реанимационной бригады случайно укололся инъекционной иглой либо на его слизистые оболочки или поврежденные кожные покровы попала кровь больного, последнего необходимо обследовать на наличие возбудителей, циркулирующих в крови (см. табл. 8) [159]. Если СЛР не увенчалась успехом, посевы и забор образцов крови у умершего следует осуществить как можно скорее, пока тело не направили на бальзамирование или кремацию.

Обследование больного, который считается потенциальным источником заражения

При высокой вероятности контакта с возбудителями во время проведения СЛР следует незамедлительно найти и изучить историю болезни потенциального источника заражения, чтобы определить, нет ли у него инфекционных заболеваний, и оценить риск инфицирования реаниматора (см. табл. 8) [159]. Необходимо исследовать кровь больного на наличие ВИЧ, ВГВ и ВГС [122, 151, 185], при этом анализ на ВИЧ производят в соответствии с законами штата. Если имел место прямой контакт с дыхательными путями больного, особенно при дыхании рот в рот, следует выяснить, не инфицирован ли он N. meningitidis или M. tuberculosis. Надо также уточнить, нет ли у больного признаков активного инфекционного процесса, например вирусных высыпаний на лице, по краю красной каймы губ. Если история болезни недоступна, следует приблизительно оценить риск инфицирования реаниматора и определить дальнейшие действия в отношении него (наблюдение и/или медикаментозная профилактика) [122].

Вторичная профилактика инфекции у реаниматора при высокой вероятности контакта с возбудителями

Если кровь или слюна больного попали на поврежденные участки кожи или слизистые оболочки реаниматора, их следует немедленно промыть большим количеством проточной воды [159]. Если во время СЛР имел место случайный укол иглой или острым инструментом, это место следует сдавить, чтобы обеспечить отток крови, а затем обработать антисептиком, активным в отношении вирусов, например каким-либо йодным раствором [159]. После этого реаниматор должен пройти обследование на наличие ВИЧ, ВГВ и ВГС [122, 185]; его следует проинструктировать о вероятности инфицирования в данном конкретном случае.

Мнения экспертов о мерах, которые следует принимать после контакта реаниматора с N. meningitidis [143, 146] или M. tuberculosis [142], полностью совпадают (табл. 9). После контакта с N. meningitidis следует провести курс профилактического лечения рифампином, ципрофлоксацином или цефтриаксоном (если первые два препарата противопоказаны в связи с беременностью) [146]. Если у реанимируемого обнаружена активная форма легочного туберкулеза, реаниматору следует провести туберкулиновые пробы (сразу после СЛР и через 12 нед). После выполнения дыхания рот в рот или других контактов с дыхательными путями больного реаниматору необходимо безотлагательно назначить профилактичес кий курс изониазида (кроме тех случаев, когда у него исходно положительные туберкулиновые пробы и нет иммунодефицита). Профилактическое лечение следует продолжать в течение 6 мес тем, у кого сероконверсия будет выявлена в ходе дальнейшего наблюдения, а также при наличии иммунодефицит ных состояний (независимо от исходного результата туберкулиновой пробы). После контакта со штаммом M. tuberculosis, устойчивым к изониазиду, для профилактического лечения применяют рифампин. После контакта со штаммом M. tuberculosis, устойчивым к нескольким противотуберкулезным препаратам, рекомендуется применять пиразинамид в сочетании с препаратами из группы хинолонов или этамбутолом [142].

Тщательно разработана и тактика медикаментозной профилактики после контакта с биологическими жидкостями больных, инфицированных ВГВ [66, 122]. Если реаниматор ранее не был иммунизиро ван, сразу после проведения СЛР ему следует ввести одну дозу иммуноглобулина против гепатита В (0,06 мл/кг в/м) и начать вакцинацию (трехкратное введение вакцины: после контакта, через 1 и 6 мес). Если реаниматор был иммунизирован, у него следует определить титр антител к ВГВ; в зависимости от результатов анализа решается вопрос о введении иммуноглобулина против гепатита В и/или поддерживающей дозы вакцины [66, 122].

Поскольку в настоящее время донорская кровь, содержащая антитела к ВГС, не используется при изготовлении препаратов стандартного иммуноглобулина [122], экспертный комитет по иммунизации считает необоснованным применение иммуноглобулина в качестве средства профилактики после контакта с ВГС. Не рекомендуется назначать с этой целью и другие антивирусные препараты (например, интерферон- a) [187].

До недавнего времени весьма противоречивыми были мнения о целесообразности профилактического применения антиретровирусных препаратов [188]; отчасти это было связано с тем, что в 14 случаях применение зидовудина после попадания крови ВИЧ-инфицированных на поврежденную кожу медицинских работников оказалось неэффективным, впоследствии у них была выявлена ВИЧ-инфекция [153, 186]. Однако в ходе недавно проведенного международно го исследования случай—контроль было показано (см. табл. 6), что прием зидовудина после контакта с ВИЧ существенно снижает риск инфицирования (стандартизованное отношение шансов инфицирования при этом равно 0,2 при 95% доверительном интервале от 0,1 до 0,6) [128,189]. Более того, комбинированная антиретровирусная терапия нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы и ингибиторами протеаз оказалась эффективнее монотерапии зидовудином как с клинической [119, 190], так и с экономической [191] точки зрения. В мае 1998 г. Департамент здравоохранения США опубликовал современные рекомендации по профилактическому применению антиретровирусных препаратов после контакта с ВИЧ в процессе оказания медицинской помощи; выбор схемы антиретровирусной терапии представлен в виде детального алгоритма, в котором учитываются интенсивность контакта и предполагаемый риск инфицирования [186]. При высокой вероятности инфицирования (например, при глубоком уколе загрязненной инъекционной иглой) рекомендуется провести профилактический 4-недельный курс трехкомпонентной антиретровирусной терапии зидовудином, ламивудином и индинавиром или нелфинавиром (см. табл. 9).

До сих пор не решен вопрос о целесообразности профилактического приема антиретровирусных препаратов после попадания слюны ВИЧ-инфицирован ного на слизистые оболочки рта, носа или глаз реаниматора [122, 188]; в соответствии с современными рекомендациями прием этих препаратов считается обоснованным только в тех случаях, когда в слюне была примесь крови [186]. При попадании инфицированного материала на кожу проведение медикаментозной профилактики обычно не рекоменду ется, за исключением тех случаев, когда у больного был выявлен высокий титр ВИЧ либо контакт с инфицированными материалами был длительным или обширным, либо имелись видимые повреждения кожных покровов [186].

После контакта с любыми возбудителями реаниматор должен наблюдаться у специалиста [159], а после контакта с вирусами, циркулирующими в крови, ему следует пройти повторное обследование (по крайней мере через 6—9 мес) [122, 186]. В соответст вии с рекомендациями Центра по контролю и профилактике заболеваний в США, если результат тестирования на ВИЧ сразу после контакта с инфицированным был отрицательным, повторное обследование следует проводить через 6 нед, 12 нед и 6 мес после инцидента [186, 188, 192].

Примечание. HbsAg — поверхностный антиген гепатита В. * — этот препарат рекомендуется применять при беременности;
** — для подтверждения факта профессионального инфицирования необходимо длительное наблюдение.  

Дезинфекция манекена

Хотя риск передачи инфекций при работе с учебными манекенами практически такой же, как через предметы обихода или эндоскопы, и гораздо ниже, чем при общении с больным, при разработке мер безопасности были учтены ситуации, связанные с обучением основным приемам СЛР, поскольку на манекенах все же могут сохраняться различные патогенные микроорганизмы [193—195]. Центр по контролю и профилактике заболеваний в США и ААК опубликовали рекомендации по очистке и дезинфекции учебных манекенов [196—198]; строгое выполнение этих рекомендаций обеспечивает безопасность обучения приемам СЛР и снижает обеспокоенность тех, кто решил освоить эти приемы [199—202].

При наличии у обучаемого признаков острых инфекционных заболеваний, которые могут передаваться воздушно-капельным путем (острые респираторные вирусные инфекции, грипп или герпес), а также различных поражений или высыпаний на коже лица или рук освоение приемов СЛР следует отложить до полного выздоровления [26, 198, 203—205].

Достаточно сложен вопрос об обучении основным приемам СЛР лиц с хроническими инфекционными заболеваниями, например ВИЧ- или ВГВ-инфици рованных. Данная проблема освещена в "Руководстве для инструкторов", подготовленном ААК [198]. Поскольку исход СЛР в значительной степени зависит от своевременного ее начала, любой человек, первым оказавшийся на месте происшествия, должен немедленно приступить к реанимационным мероприятиям, чтобы спасти пострадавшего. Запретив лицам с хроническими инфекциями проводить СЛР, мы обречем на неминуемую смерть многих больных. Поэтому, за редким исключением, любой желающий должен иметь право на обучение приемам СЛР, даже если он инфицирован ВИЧ, ВГВ или ВГС. Конечно, при этом следует строго соблюдать все необходимые меры безопасности, обеспечив инфицированных отдельными манекенами, которые после каждого занятия должны подвергаться тщательной дезинфекции [198].

Заключение

Высокая привилегия лечить и облегчать страдания людей неизбежно связана с опасностью разделить эти страдания в буквальном смысле слова. Однако медицинские работники должны ответственно относиться к своему здоровью и предпринимать все возможное для снижения этой опасности.

Проанализированные нами данные позволяют считать, что риск инфицирования при проведении СЛР или обучении ее основным приемам достаточно низок; за последние 30 лет было зарегистрировано всего 15 таких случаев. Гораздо чаще выполнение СЛР способствует развитию заболеваний, связанных со стрессовой ситуацией (например, инфаркта миокарда) [206, 207]. Даже если допустить, что врачи сообщают лишь об 1 из 100 случаев инфицирования, связанных с проведением СЛР, риск передачи инфекции составляет всего 1:2000; риск передачи ВИЧ, ВГВ и ВГС еще ниже — 1:1 000 000 [141]. Своевременное начало СЛР при остановке кровообращения может спасти жизнь 10—15% пострадавших [6, 7]. Общественная польза реанимационных мероприятий (только в США проведение СЛР ежегодно позволяет спасти 10—15 тыс. человек) несомненно перевешивает риск инфицирования реаниматора или реанимируемого [205].

Результаты последних исследований указывают на то, что для обеспечения эффективной вентиляции легких непрямой массаж сердца более важен, чем дыхание рот в рот [208—211]; возможно, в будущем подход к проведению первичной СЛР изменится и дыхательная поддержка будет считаться необязательной, но пока она рассматривается как неотъемлемая часть СЛР [212].

Хотя риск инфицирования при проведении СЛР очень низок, необходимо делать все, чтобы свести его к минимуму (см. табл. 8 и 9). Данных об эффективности применения различных защитных приспособлений пока немного, но уже стало ясно, что такими приспособлениями необходимо оснащать все лечебные учреждения и общественные места. Так же важно повсеместно внедрять системы, обеспечивающие внутрисосудистый доступ без применения инъекционных игл, обучать персонал безопасным способам сбора и утилизации использованных игл и других острых инструментов. Кроме того, все медицинские работники и представители неотложных служб, которым часто приходится проводить СЛР, должны обязательно быть иммунизированы против гепатита В. При обучении основным приемам СЛР следует особо подчеркивать необходимость соблюдения мер личной безопасности и применять рекомендованные способы дезинфекции учебных манекенов, на которых могут сохраняться патогенные микроорганизмы.

И наконец, в каждом лечебном учреждении должна быть разработана подробная программа действий при высокой вероятности контакта с различными возбудителями (см. табл. 8), включая быструю оценку риска инфицирования, медикаментозную профилактику (если она необходима), консультацию специалистов и длительное наблюдение. Эта программа должна охватывать весь медицинский персонал, представителей других неотложных служб, доставляющих пострадавших в данное лечебное учреждение, и просто случайных свидетелей остановки кровообращения, которым пришлось проводить СЛР; все они должны пройти необходимое обследование и получать медицинскую помощь.

Литература

1. II Kings 4:34 (Authorized King James version).

2. Comroe J.H. Jr. "…... In comes the good air." Part II. Mouth-to-mouth method. Am Rev Respir Dis 1979;119:1025—31.

3. Michael A.D., Forrester J.S. Mouth-to-mouth ventilation: the dying art. Am J Emerg Med 1992;10:156—61.

4. Tunstall-Pedoe H., Bailey L., Chamberlain D.A., Marsden A.K., Ward M.E., Zideman D.A. Survey of 3765 cardiopulmonary resuscitations in British hospitals (the BRESUS study): methods and overall results. BMJ 1992;304:1347—51.

5. Litwin P.E., Eisenberg M.S., Hallstrom A.P., Cummins R.O. The location of collapse and its effect on survival from cardiac arrest. Ann Emerg Med 1987;16:787—91.

6. Ballew K.A. Cardiopulmonary resuscitation. BMJ 1997;314:1462—5.

7. Lee K.H., Angus D.C., Abramson N.S. Cardiopulmonary resuscitation: what cost to cheat death? Crit Care Med 1996;24:2046—52.

8. Weston C.F., Wilson R.J., Jones S.D. Predicting survival from out-of-hospital cardiac arrest: a multivariate analysis. Resuscitation 1997;34:27—34.

9. Gallagher E.J., Lombardi G., Gennis P. Effectiveness of bystander cardiopulmonary resuscitation and survival following out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 1995;274:1922—5.

10. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittees, American Heart Association. Part I. Introduction. JAMA 1992;268:2171—83.

11. Weaver W.D., Cobb L.A., Hallstrom A.P., Copass M.K., Ray R., Emery M., et al. Considerations for improving survival from out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 1986;15:1181—6.

12. Eisenberg M.S., Bergner L., Hallstrom A. Cardiac resuscitation in the community. Importance of rapid provision and implications for program planning. JAMA 1979;241:1905—7.

13. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittees, American Heart Association. Part II. Adult basic life support. JAMA 1992;268:2184—98.

14. McNeil E.L. Re-evaluation of cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 1989;18:1—5.

15. Locke C.J., Berg R.A., Sanders A.B., Davis M.F., Milander M.M., Kern K.B., et al. Bystander cardiopulmonary resuscitation. Concerns about mouth-to-mouth contact. Arch Intern Med 1995;155:938—43.

16. Currey C.J., Johnson M., Ogden B. Willingness of health-professions students to treat patients with AIDS. Acad Med 1990;65:472—4.

17. Sheard T. Going face to face with fear. Nursing 1990;20:43.

18. Blumenfield M., Smith P.J., Milazzo J., Seropian S., Wormser G.P. Survey of attitudes of nurses working with AIDS patients. Gen Hosp Psychiatry 1987;9:58—63.

19. What our readers said about resuscitating a patient with A.I.D.S. Nurs Life 1986;6:23—5.

20. Brenner B., Kauffman J., Sachter J.J. Comparison of the reluctance of house staff of metropolitan and suburban hospitals to perform mouth-to-mouth resuscitation. Resuscitation 1996;32:5—12.

21. Brenner B., Stark B., Kauffman J. The reluctance of house staff to perform mouth-to-mouth resuscitation in the inpatient setting: what arc the considerations? Resuscitation 1994;28:185—93.

22. Brenner B.E., Kauffman J. Reluctance of internists and medical nurses to perform mouth-to-mouth resuscitation. Arch Intern Med 1993;153:1763—9.

23. Ornato J.P., Hallagan L.F., McMahan S.B., Peeples E.H., Rostafinski A.G. Attitudes of BCLS instructors about mouth-to-mouth resuscitation during the AIDS epidemic. Ann Emerg Med 1990;19:151—6.

24. Prosser R.L. Jr. Cardiopulmonary resuscitation training and risk of infection [Letter]. JAMA 1990;263:3025.

25. Ornato J.P. Providing CPR and emergency care during the AIDS epidemic. Journal of Emergency Care and Transportation: Emergency Medical Services 1989;18:45—50.

26. Risk of infection during CPR training and rescue: supplemental guidelines. The Emergency Cardiac Care Committee of the American Heart Association. JAMA 1989;262:2714—5.

27. Cummins R.D. Infection control guidelines for CPR providers [Editorial] JAMA 1989;262:2732—3.

28. Mason M., Swanson R.W., Warnica J.W. Position statement. Disease transmission and cardio-pulmonary resuscitation. Emergency Cardiac Care Committee. Heart and Stroke Foundation of Canada. Canadian Journal of Cardiovascular Nursing 1991;2:23—6.

29. Sepkowitz K.A. Occupationally acquired infections in health care workers. Part I. Ann Intern Med 1996;125:826—34.

30. Sepkowitz K.A. Occupationally acquired infections in health care workers. Part II. Ann Intern Med 1996;125:917—28.

31. Weiss S.H. Risks and issues for the health care worker in the human immunodeficiency virus era. Med Clin North Am 1997;81:555—75.

32. Friedland G.H., Klein R.S. Transmission of the human immunodeficiency virus. N Engl J Med 1987;317:1125—35.

33. Sande M.A. Transmission of AIDS. The case against casual contagion [Editorial]. N Engl J Med 1986;314:380—2.

34. Friedland G.H., Saltzman B.R., Rogers M.F., Kahl P.A., Lesser M.L., Mayers M.M., et al. Lack of transmission of HTLV-III/LAV infection to household contacts of patients with AIDS or AIDS-related complex with oral candidiasis. N Engl J Med 1986;314:344—9.

35. Acquired immune deficiency syndrome (AIDS): precautions for clinical and laboratory staffs. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1982;31:577—80.

36. Klein R.S., Phelan J.A., Freeman K., Schable C., Friedland G.H., Trieger N. et al. Low occupational risk of human immunodeficiency virus infection among dental professionals. N Engl J Med 1988;318:86—90.

37. Robert L.M., Bell D.M. HIV transmission in the health-care setting. Risks to health-care workers and patients. Infect Dis Clin North Am 1994;8:319—29.

38. Gerberding J.L., Bryant-LeBlanc C.E., Nelson K., Moss A.R., Osmond D., Chambers H.F., et al. Risk of transmitting the human immunodeficiency virus, cytomegalovirus, and hepatitis B virus to health care workers exposed to patients with AIDS and AIDS-related conditions. J Infect Dis 1987;156:1—8.

39. Lifson A.R. Do alternate modes for transmission of human immunodeficiency virus exist? JAMA 1988;259:1353—6.

40. Tsoukas C., Hadjis T., Shuster J., Theberge L., Feorino P. O'Shaughnessy M. Lack of transmission of HIV through human bites and scratches. J Acquir Immune Defic Syndr 1988;1:505—7.

41. Richman K.M., Rickman L.S. The potential for transmission of human immunodeficiency virus through human bites. J Acquir Immune Defic Syndr 1993;6:402—6.

42. Wahn V., Kramer H.H., Voit T., Bruster H.T., Scrampical B., Scheid A. Horizontal transmission of HIV infection between two siblings [Letter]. Lancet 1986;2:694.

43. Vidmar L., Poljak M., Tomazic J., Seme K., Klavs I. Transmission of HIV-1 by human bite [Letter]. Lancet 1996;347:1762—3.

44. Khajotia R.R. Lee E. Transmission of human immunodeficiency virus through saliva after a lip bite [Letter]. Arch Intern Med 1997;157:1901.

45. Saviteer S.M., White G.C., Cohen M.S., Jason J. HTLV-III exposure during cardiopulmonary resuscitation [Letter]. N Engl J Med 1985;313:1606—7.

46. Prevention of acquired immune deficiency syndrome (AIDS): report of interagency recommendations. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1983;32:101—3.

47. Groopman J.E., Salahuddin S.Z., Sarngadharan M.G., Markham P.D., Gonda M., Sliski A., et al. HTLV-III in saliva of people with AIDS-related complex and healthy homosexual men at risk for AIDS. Science 1984;226:447—9.

48. Ho D.D., Byington R.E., Schooley R.T., Flynn T., Rota T.R., Hirsch M.S. Infrequency of isolation of the HTLV-III virus from saliva in AIDS [Letter]. N Engl J Med 1985;313:1606.

49. Drummond J.A. Seronegative 18 months after being bitten by a patient with AIDS [Letter]. JAMA 1986;256:2342—3.

50. Transmission of HIV possibly associated with exposure of mucous membrane to contaminated blood. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997;46:620—3.

51. Sun D., Bennett R.B., Archibald D.W. Risk of acquiring AIDS from salivary exchange through cardiopulmonary resuscitation courses and mouth-to-mouth resuscitation. Semin Dermatol 1995;14:205—11.

52. Mosley J.W., Edwards V.M., Casey G., Redeker A.G., White E. Hepatitis B virus infection in dentists. N Engl J Med 1975;293:729—34.

53. Smith J.L., Maynard J.E., Berquist K.R., Doto I.L. Webster H.M., Sheller M.J. From the Center for Disease Control: comparative risk of hepatitis B among physicians and dentists. J Infect Dis 1976;133:705—6.

54. Thomas D.L., Gruninger S.E., Siew C., Joy E.D., Quinn T.C. Occupational risk of hepatitis C infections among general dentists and oral surgeons in North America. Am J Med 1996;100:41—5.

55. Villarejos V.M., Visona K.A., Gutierrez A., Rodriguez A. Role of saliva, urine and feces in the transmission of type B hepatitis. N Engl J Med 1974;291:1375—8.

56. Powell E., Duke M., Cooksley W.G. Hepatitis B transmission within families: potential importance of saliva as a vehicle of spread. Aust N Z J Med 1985;15:717—20.

57. Scott R.M., Snitbhan R., Bancroft W.H., Alter H.J., Tingpalapong M. Experimental transmission of hepatitis B virus by semen and saliva. J Infect Dis 1980;142:67—71.

58. Perrillo R.P., Gelb L., Campbell C., Wellinghoff W., Ellis F.R. Overby L., et al. Hepatitis B e antigen, DNA polymerase activity, and infection of household contacts with hepatitis B virus. Gastroenterology 1979;76:1319—25.

59. MacQuarrie M.B., Forghani B., Wolochow D.A. Hepatitis B transmitted by a human bite. JAMA 1974;230:723—4.

60. Cancio-Bello T.P., de Medina M., Shorey J., Valledor M.D., Schiff E.R. An institutional outbreak of hepatitis B related to a human biting carrier. J Infect Dis 1982;146:652—6.

61. Morris I.M., Cattie D.S., Smits B.J. Endoscopy and transmission of hepatitis B [Letter]. Lancet 1975;2:1152.

62. McDonald G.B., Silverstein F.E. Can gastrointestinal endoscopy transmit hepatitis B to patients? Gastrointest Endosc 1976;22:168—70.

63. Lack of transmission of hepatitis B to humans after oral exposure to hepatitis B surface antigen-positive saliva. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1978;27:247—8.

64. Glaser J.B., Nadler J.P. Hepatitis B virus in a cardiopulmonary resuscitation training course. Risk of transmission from a surface antigen-positive participant. Arch Intern Med 1985;145:1653—5.

65. Alter H.J., Purcell R.H., Gerin J.L., London W.T., Kaplan P.M., McAuliffe V.J., et al. Transmission of hepatitis B to chimpanzees by hepatitis B surface antigen-positive saliva and semen. Infect Immun 1977;16:928—33.

66. Protection against viral hepatitis. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1990;39(RR-2):17—22.

67. Hollinger F.B., Lin H.J. Community-acquired hepatitis C virus infection [Editorial]. Gastroenterology 1992;102(4 pt 1):1426—9.

68. Liou T.C., Chang T.T., Young K.C., Lin X.Z., Lin C.Y., Wu H.L. Detection of HCV RNA in saliva, urine, seminal fluid, and ascites. J Med Virol 1992;37:197—202.

69. Nakano I., Imoto M., Fukuda Y., Koyama Y., Urano F., Kanda N., et al. Hepatitis C virus RNA in urine, saliva, and sweat [Letter]. Am J Gastroenterol 1992;87:1522.

70. Numata N., Ohori H., Hayakawa Y., Saitoh Y., Tsunoda A., Kanno A. Demonstration of hepatitis C virus genome in saliva and urine of patients with type C hepatitis: usefulness of the single round polymerase chain reaction method for detection of the HCV genome. J Med Virol 1993;41:120—8.

71. Abe K., Inchauspe G. Transmission of hepatitis C by saliva [Letter]. Lancet 1991;337:248.

72. Takamatsu K., Koyanagi Y., Okita K., Yamamoto N. Hepatitis C virus RNA in saliva [Letter]. Lancet 1990;336:1515.

73. Young K.C., Chang T.T., Liou T.C., Wu H.L. Detection of hepatitis C virus RNA in peripheral blood mononuclear cells and in saliva. J Med Virol 1993;41:55—60.

74. Couzigou P., Richard L., Dumas F., Schouler L., Fleury H. Detection of HCV-RNA in saliva of patients with chronic hepatitis C. Gut 1993;34(2 Suppl):S59—60.

75. Puchhammer-Stockl E., Mor W., Kundi M., Heinz F., Hofmann H., Kunz C. Prevalence of hepatitis-C virus RNA in serum and throat washings of children with chronic hepatitis. J Med Virol 1994;43:143—7.

76. Wang J.T., Wang T.H., Sheu J.C., Lin J.T., Chen D.S. Hepatitis C virus RNA in saliva of patients with posttransfusion hepatitis and low efficiency of transmission among spouses. J Med Virol 1992;36:28—31.

77. Fried M.W., Shindo M., Fong T.L., Fox P.C., Hoofnagle J.H., Di Bisceglie A.M. Absence of hepatitis C viral RNA from saliva and semen of patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology 1992;102(4 pt 1):1306—8.

78. Everhart J.E., Di Bisceglie A.M., Murray L.M., Alter H.J., Melpolder J.J., Kuo G., et al. Risk for non-A, non-B (type C) hepatitis through sexual household contact with chronic carriers. Ann Intern Med 1990;112:544—5.

79. Kao J.H., Chen P.J., Yang P.M., Lai M.Y., Sheu J.C., Wang T.H., et al. Intrafamilial transmission of hepatitis C virus: the important role of infections between spouses. J Infect Dis 1992;166:900—3.

80. Brettler D.B., Mannucci P.M., Gringeri A., Rasko J.E., Forsberg A.D., Rumi M.G., et al. The low risk of hepatitis C virus transmission among sexual partners of hepatitis C-infected hemophilic males: an international, multicenter study. Blood 1992;80:540—3.

81. Akahane Y., Aikawa T., Sugai Y., Tsuda F., Okamoto H., Mishiro S. Transmission of HCV between spouses [Letter]. Lancet 1992;339:1059—60.

82. Dusheiko G.M., Smith M., Scheuer P.J. Hepatitis C virus transmitted by human bite [Letter]. Lancet 1990;336:503—4.

83. Ho M. Epidemiology of cytomegalovirus infections. Rev Infect Dis 1990;12(Suppl 7):S701—10.

84. Schupfer P.C., Murph J.R., Bale J.F. Survival of cytomegalovirus in paper diapers and saliva. Pediatr Infect Dis 1986;5:677—9.

85. Fons M.P., Flaitz C.M., Moore B., Prabhakar B.S., Nichols C.M., Albrecht T. Multiple herpesviruses in saliva of HIV-infected individuals. J Am Dent Assoc 1994;125:713—9.

86. Marder M.Z., Barr C.E., Mandel I.D. Cytomegalovirus presence and salivary composition in acquired immunodeficiency syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985;60:372—6.

87. Lucht E., Albert J., Linde A., Xu W., Brytting M., Lundeberg J., et al. Human immunodeficiency virus type 1 and cytomegalovirus in saliva. J Med Virol 1993;39:156—62.

88. Brady M.T., Demmler G.J., Anderson D.C. Cytomegalovirus infection in pediatric house officers: susceptibility to and rate of primary infection. Infect Control 1987;8:329—32.

89. Hatherley L.I. Is primary cytomegalovirus infection an occupational hazard for obstetric nurses? A serological study. Infect Control 1986;7:452—5.

90. Balfour C.L., Balfour H.H. Jr. Cytomegalovirus is not an occupational risk for nurses in renal transplant and neonatal units. JAMA 1986;256:1909—14.

91. Balcarek K.B., Bagley R., Cloud G.A., Pass R.F. Cytomegalovirus infection among employees of a children's hospital. No evidence for increased risk associated with patient care. JAMA 1990;263:840—4.

92. Dworsky M.E., Welch K., Cassady G., Stagno S. Occupational risk for primary cytomegalovirus infection among pediatric health-care workers. N Engl J Med 1983;309:950—3.

93. Yeager A.S. Longitudinal, serological study of cytomegalovirus infections in nurses and in personnel without patient contact. J Clin Microbiol 1975;2:448—52.

94. Ahlfors K., Ivarsson S.A., Johnsson T., Renmarker K. Risk of cytomegalovirus infection in nurses and congenital infection in their offspring. Acta Paediatr Scand 1981;70:819—23.

95. Pass R.F., Hutto C., Lyon M.D., Cloud G. Increased rate of cytomegalovirus infection among day care center workers. Pediatr Infect Dis J 1990;9:465—70.

96. Murph J.R., Baron J.C., Brown C.K., Ebelhack C.L., Bale J.F. Jr. The occupational risk of cytomegalovirus infection among day-care providers. JAMA 1991;265:603—8.

97. Flowers R.H. 3d, Torner J.C., Farr B.M. Primary cytomegalovirus infection in pediatric nurses: a meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol 1988;9:491—6.

98. Demmler G.J., Petrella R., Brady M.T. Cytomegalovirus and neonatal resuscitation [Letter]. Pediatr Infect Dis 1986;5:605.

99. Tookey P., Peckham C.S. Does cytomegalovirus present an occupational risk? [Editorial] Arch Dis Child 1991;66:1009—10.

100. Gerberding J.L. Risks to health care workers from occupational exposure to hepatitis B virus, human immunodeficiency virus, and cytomegalovirus. Infect Dis Clin North Am 1989;3:735—45.

101. Brady M.T. Cytomegalovirus infections: occupational risk for health professionals. Am J Infect Control 1986;14:197—203.

102. Adler S.P. Nosocomial transmission of cytomegalovirus. Pediatr Infect Dis 1986;5:239—46.

103. Cytomegalovirus infection in day-care centres: risks to pregnant women. Infectious Diseases and Immunization Committee, Canadian Paediatric Society. CMAJ 1990;142:547—9.

104. Prusiner S.B., McKinley M.P., Bowman K.A., Bolton D.C., Bendheim P.E., Groth D.F., et al. Scrapie prions aggregate to form amyloid-like birefrigent rods. Cell 1983;35(2 pt 1):349—58.

105. World Health Organization consultation on public health issues related to bovine spongiform encephalopathy and the emergence of a new variant of Creutzfeldt-Jakob disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996;45:295—6, 303.

106. Wickham E.A. Potential transmission of BSE via medicinal products [Editorial]. BMJ 1996;312:988—9.

107. Steelman V.M. Creutzfeldt-Jakob disease: recommendations for infection control. Am J Infect Control 1994;22:312—8.

108. Duffy P., Wolf J., Collins G., DeVoe A.G., Streeten B., Cowen D. Possible person-to-person transmission of Creutzfeldt-Jakob disease [Letter]. N Engl J Med 1974;290:692—3.

109. Bernoulli C., Siegfried J., Baumgartner G., Regli F., Rabinowicz T., Gajdusek D.C., et al. Danger of accidental person-to-person transmission of Creutzfeldt-Jakob disease by surgery [Letter]. Lancet 1977;1:478—9.

110. Newcombe R.L. Neurosurgery and iatrogenic transmission of Creutzfeldt-Jakob disease. Med J Aust 1996;164:603—4.

111. Martinez-Lage J.F., Poza M., Sola J., Tortosa J.G., Brown P., Cervenakova L., et al. Accidental transmission of Creutzfeldt-Jakob disease by dural cadaveric grafts. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:1091—4.

112. Creutzfeldt-Jakob disease associated with cadaveric dura mater grafts—Japan. January 1979-May 1996. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997;46:1066—9.

113. Holmes S.J., Ironside J.W., Shalet S.M. Neurosurgery in a patient with Creutzfeldt-Jakob disease after pituitary derived growth hormone therapy in childhood. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:333—5.

114. Brown P., Gibbs C.J. Jr., Rodgers-Johnson P., Asher D.M., Sulima M.P., Bacote A., et al. Human spongiform encephalopathy: the National Institutes of Health series of 300 cases of experimentally transmitted disease. Ann Neurol 1994;35:513—29.

115. Klein R., Dumble L.J. Transmission of Creutzfeldt-Jakob disease by blood transfusion [Letter]. Lancet 1993;341:768.

116. Creange A., Gray F., Cesaro P., Adle-Biassette H., Duvoux C., Cherqui D., et al. Creutzfeldt-Jakob disease after liver transplantation. Ann Neurol 1995;38:269—72.

117. Berger J.R., David N.J. Creutzfeldt-Jakob disease in a physician: a review of the disorder in health care workers. Neurology 1993;43:205—6.

118. Tyler K.L. Prion diseases of the central nervous system (transmissible neurodegenerative diseases). In: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R., eds. Principles and Practice of Infectious Diseases, 4th ed. New York: Churchill Livingstone; 1995:1674—6.

119. Gerberding J.L. Prophylaxis for occupational exposure to HIV. Ann Intern Med 1996;125:497—501.

120. Ippolito G., Puro V., De Carli G. The risk of occupational human immunodeficiency virus infection in health care workers. Italian Multicenter Study. The Italian Study Group on Occupational Risk of HIV Infection. Arch Intern Med 1993;153:1451—8.

121. Heptonstall J., Porter K., Gill O.N. Occupational HIV: Summary of Published Reports. London: Public Health Laboratory Services Communicable Disease Surveillance Center; 1995.

122. Gerberding J.L. Management of occupational exposures to blood-borne viruses. N Engl J Med 1995;332:444—51.

123. Seeff L.B., Wright H.L., Zimmerman H.J., Alter H.J., Dietz A.A., Felsher B.F., et al. Type B hepatitis after needle-stick exposure: prevention with hepatitis B immune globulin. Final report of the Veterans Administration Cooperative Study Ann Intern Med 1978;88:285—93.

124. Grady G.F., Lee V.A., Prince A.M., Gitnick G.L., Fawaz K.A., Vyas G.N., et al. Hepatitis B immune globulin for accidental exposures among medical personnel: final report of a multicenter controlled trial. J Infect Dis 1978;138:625—38.

125. Werner B.G., Grady G.F. Accidental hepatitis-B-surface-antigen-positive inoculations. Use of e antigen to estimate infectivity. Ann Intern Med 1982;97:367—9.

126. Kiyosawa K., Sodeyama T., Tanaka E., Nakano Y., Furuta S., Nishioka K., et al. Hepatitis C in hospital employees with needlestick injuries. Ann Intern Med 1991;115:367—9.

127. Mitsui T., Iwano K., Masuko K., Yamazaki C., Okamoto H., Tsuda F., et al. Hepatitis C virus infection in medical personnel after needlestick accident. Hepatology 1992;16:1109—14.

128. Case-control study of HIV seroconversion in health-care workers after percutaneous exposure to HIV-infected blood—France, United Kingdom, and United States. January 1988-August 1994. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995;44:929—33.

129. Heilman K.M., Muschenheim C. Primary cutaneous tuberculosis resulting from mouth-to-mouth respiration. N Engl J Med 1965;273:1035—6.

130. Feldman H.A. Some recollections of the meningococcal diseases. The first Harry F. Dowling lecture. JAMA 1972;220:1107—12.

131. Todd M.A., Bell J.S. Shigellosis from cardiopulmonary resuscitation [Letter]. JAMA 1980;243:331.

132. Ahmad F., Senadhira D.C., Charters J., Acquilla S. Transmission of Salmonella via mouth-to-mouth resuscitation [Letter]. Lancet 1990;335:787—8.

133. Ballard J.L., Musial M.J., Myers M.G. Hazards of delivery room resuscitation using oral methods of endotrachial suctioning. Pediatr Infect Dis 1986;5:198—200.

134. Valenzuela T.D., Hooton T.M., Kaplan E.L., Schlievert P. Transmission of "toxic strep" syndrome from an infected child to a firefighter during CPR. Ann Emerg Med 1991;20:90—2.

135. Hendricks A.A., Shapiro E.P. Primary herpes simplex infection following mouth-to-mouth resuscitation. JAMA 1980;243:257—8.

136. Finkelhor R.S., Lampman J.H. Herpes simplex infection following cardiopulmonary resuscitation [Letter]. JAMA 1980;243:650.

137. Van Dyke R.B., Spector S.A. Transmission of herpes simplex virus type 1 to a newborn infant during endotracheal suctioning for meconium aspiration. Pediatr Infect Dis 1984;3:153—6.

138. Marcus R. Surveillance of health care workers exposed to blood from patients with the human immunodeficiency virus. N Engl J Med 1988;319:1118—23.

139. Update: human immunodeficiency virus infections in health-care workers exposed to blood of infected patients MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1987;36:285—9.

140. Stricof R.L., Morse D.L. HTLV-III/LAV seroconversion following a deep intramuscular needlestick injury [Letter]. N Engl J Med 1986;314:1115.

141. Bierens J.J., Berden H.J. Basic-CPR and AIDS: are volunteer life-savers prepared for a storm? Resuscitation 1996;32:185—91.

142. Bass J.B. Jr., Farer L.S., Hopewell P.C., O'Brien R., Jacobs R.F., Ruben F., et al. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. American Thoracic Society and The Centers for Disease Control and Prevention. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1359—74.

143. Jacobson J.A., Eraser D.W. A simplified approach to meningococcal disease prophylaxis. JAMA 1976;236:1053—4.

144. Hart C.A., Rogers T.R. Meningococcal disease. J Med Microbiol 1993;39:3—25.

145. McCormick J.B., Bennett J.V. Public health considerations in the management of meningococcal disease. Ann Intern Med 1975;83:883—6.

146. Control and prevention of meningococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997;46(RR-5):1—10.

147. Figura N. Mouth-to-mouth resuscitation and Helicobacter pylori infection [Letter]. Lancet 1996;347:1342.

148. Embil J.A., Stephens R.G., Manuel F.R. Prevalence of recurrent herpes labialis and aphthous ulcers among young adults on six continents. Can Med Assoc J 1975;113:627—30.

149. Buddingh G.J., Schrum D.I., Lanier J.C., Guidry D.J. Studies of the natural history of herpes simplex infections. Pediatrics 1953;11:595—609.

150. Turner R., Shehab Z., Osborne K., Hendley J.O. Shedding and survival of herpes simplex virus from "fever blisters." Pediatrics 1982;70:547—9.

151. Henderson D.K. HIV-1 in the health care setting. In: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R., eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone; 1995:2632—56.

152. McCray E. Occupational risk of the acquired immunodeficiency syndrome among health care workers. N Engl J Med 1986;314:1127—32.

153. Tokars J.I., Marcus R., Culver D.H., Schable C.A., McKibben P.S., Bandea C.I., et al. Surveillance of HIV infection and zidovudine use among health care workers after occupational exposure to HIV-infected blood. The CDC Cooperative Needlestick Surveillance Group. Ann Intern Med 1993;118:913—9.

154. Henderson D.K., Fahey B.J., Willy M., Schmitt J.M., Carey K., Koziol D.E., et al. Risk for occupational transmission of human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) associated with clinical exposures. A prospective evaluation. Ann Intern Med 1990;113:740—6.

155. Cavalcante N.J., Abreu E.S., Fernandes M.E., Richtmann R., Piovesana M.N., Yamada F.T., et al. Risk of health care professionals acquiring HIV infection in Latin America. AIDS Care 1991;3:311—6.

156. Henderson D.K. Human immunodeficiency virus infection in patients and providers. In: Wenzel R.P., ed. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 2d ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1993:42—57.

157. Cardo D.M., Bell D.M. Bloodborne pathogen transmission in health care workers. Risks and prevention strategies. Infect Dis Clin North Am 1997;11:331—46.

158. Reed E., Daya M.R., Jui J., Grellman K., Gerber L., Loveless M.O. Occupational infectious disease exposures in EMS personnel. J Emerg Med 1993;11:9—16.

159. McCormick R.D., Meisch M.G., Ircink F.G., Maki D.G. Epidemiology of hospital sharps injuries: a 14-year prospective study in the pre-AIDS and AIDS eras. Am J Med 1991;91(Suppl 3B):301S—7S.

160. McCormick R.D., Maki D.G. Epidemiology of needle-stick injuries in hospital personnel. Am J Med 1981;70:928—32.

161. Evaluation of safety devices for preventing percutaneous injuries among health-care workers during phlebotomy procedures—Minneapolis-St. Paul, New York City, and San Francisco. 1993—1995. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997;46:21—5.

162. Teplow L. A constructive approach to OSHA-70. J Occup Med 1973;15:427—8.

163. Occupational exposure to bloodborne pathogens—OSHA. Final rule. Federal Register 1991;56:64004—182.

164. Occupational Safety and Health Administration. Policy and Procedures for Occupational Exposures to Tuberculosis. Washington, DC: U.S. Department of Labor Enforcement; 18 October 1993.

165. Lewandowski C., Ognjan A., Rivers E., Huitsing H., Pohlod D., Lee H., et al. Health care worker exposure to HIV-1 and HTLV I-II in critically ill, resuscitated emergency department patients. Ann Emerg Med 1992;21:1353—9.

166. Kelen G.D., Green G.B., Purcell R.H., Chan D.W., Qaqish B.F., Sivertson K.T., et al. Hepatitis B and hepatitis C in emergency department patients. N Engl J Med 1992;326:1399—404.

167. Recommendations for prevention of HIV transmission in health-care settings. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1987;36(Suppl 2):3S—18S.

168. Update: universal precautions for prevention of transmission of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, and other bloodborne pathogens in health-care settings. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1988;37:377—82, 387—8.

169. Conte J.E. Jr., Hadley W.K., Sande M. Infection-control guidelines for patients with the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). N Engl J Med 1983;309:740—4.

170. A hospitalwide approach to AIDS. Recommendations of the Advisory Committee on Infections within Hospitals. American Hospital Association. Infect Control 1984;5:242—8.

171. AIDS—statement of principles and interim recommendations for emergency department personnel and prehospital care providers. American College of Emergency Physicians. Ann Emerg Med 1988;17:1249—51.

172. Guidelines for prevention of transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis B virus to health-care and public-safety workers. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1989;38(Suppl 6):1—37.

173. Cydulka R.K., Connor P.J., Myers T.F., Pavza G., Parker M. Prevention of oral bacterial flora transmission by using mouth-to-mask ventilation during CPR. J Emerg Med 1991;9:317—21.

174. Blenkharn J.I., Buckingham S.E., Zideman D.A. Prevention of transmission of infection during mouth-to-mouth resuscitation. Resuscitation 1990;19:151—7.

175. Rossi R. Prevention of transmission of infection during mouth-to-mouth resuscitation, J.I. Blenkharn, S.E. Buckingham, D.A. Zideman, Resuscitation, 19 (1990) 151—157 [Letter]. Resuscitation 1991;21:103—5.

176. Hess D., Spahr C. An evaluation of volumes delivered by selected adult disposable resuscitators: the effects of hand size, number of hands used, and use of disposable medical gloves. Respir Care 1990;35:800—5.

177. McHugh M., Collier M., Morris G. Alternatives to mouth-to-mouth rescue breathing. Nurs Manage 1990;21:37—9.

178. Madama V.C. Safe mouth-to-mouth resuscitation requires adjunct equipment, caution. Occup Health Saf 1991;60:56, 58, 64.

179. Juip M., Harned J.C. Giving mouth-to-mouth ventilations? This pocket mask could protect you from H.I.V. infection. Nursing 1988;18:48—9.

180. Nickalls R.W., Thomson C.W. Mouth to mask respiration [Editorial]. Br Med J (Clin Res Ed) 1986;292:1350.

181. Lawrence P.J., Sivaneswaran N. Ventilation during cardiopulmonary resus-citation: which method? Med J Aust 1985;143:443—6.

182. Brenner B.E. Kauffmann J. Response to cardiac arrests in a hospital setting: delays in ventilation. Resuscitation 1996;31:17—23.

183. Hodgin L. New law in the Big Apple mandates CPR infection-control equipment. Occup Health Saf 1992;61:56, 58.

184. Sahdev P., Lacqua M.J., Harrigan N., Evans J.T., Vaish A.K. Barrier precautions in trauma resuscitations: multivaried analysis of factors affecting use. Ann Emerg Med 1994;23:823—7.

185. Gerberding J.L., Henderson D.K. Management of occupational exposures to bloodborne pathogens: hepatitis B virus, hepatitis C virus, and human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 1992;14:1179—85.

186. Public Health Service guidelines for the management of health-care worker exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;47(RR-7):1—33.

187. Recommendations for follow-up of health-care workers after occupational exposure to hepatitis C virus. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997;46:603—6.

188. Update: provisional Public Health Service recommendations for chemoprophylaxis after occupational exposure to HIV. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996;45:468—80.

189. Cardo D.M., Culver D.H., Ciesielski C.A., Srivastava P.U., Marcus R., Abiteboul D., et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. Centers for Disease Control and Prevention Needlestick Surveillance Group. N Engl J Med 1997;337:1485—90.

190. New drugs for HIV infection. Med Lett Drugs Ther 1996;38:35—7.

191. Pinkerton S.D., Holtgrave D.R., Pinkerton H.J. Cost-effectiveness of chemoprophylaxis after occupational exposure to HIV. Arch Intern Med 1997;157:1972—80.

192. Public Health Service statement on management of occupational exposure to human immunodeficiency virus, including considerations regarding zidovudine postexposure use MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1990;39(RR-1):1—14.

193. Khan A.H., Roland F.P., Carleton R.A. Cardiopulmonary resuscitation— potential danger of cross-infection [Letter]. JAMA 1979;241:2701—2.

194. Nicklin G. Manikin tracheitis [Letter]. JAMA 1980;244:2046—7.

195. Davis G.E. Promiscuous Resusannies—a public health problem? A plastic typhoid Mary. J Maine Med Assoc 1978;69:214.

196. Center for Disease Control. Hepatitis Surveillance 1978. Report no. 42:34—6.

197. Decontamination of CPR training mannequins. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1978;27:132—8.

198. CPR safety for learners, instructors, and rescuers. In: Chandra N.C., Hazinski M.F., Stapleton E., eds. Instructor's Manual, Basic Life Support. American Heart Association; 1994:4-1—4-4.

199. Questions and answers In: ECRI. Healthcare Hazardous Materials Management. Plymouth Meeting, PA: ECRI; 1992:5—11.

200. Stern A., Dickinson E. Don't be a dummy. Journal of Emergency Medical Services 1994;19:85—6.

201. West K. CPR infection-control article unclear [Letter]. Occup Health Saf 1990;59:28.

202. Achong M.R. Infectious hazards of mouth-to-mouth resuscitation. Am Heart J 1980;100:759—61.

203. Cohen H.J., Minkin W. Transmission of infection during training for cardiopulmonary resuscitation [Letter]. Ann Intern Med 1985;102:136—7.

204. Yeager M. Concerns about contagious disease prompt infection controls for CPR. Occup Health Saf 1990;59:51—2.

205. Disease transmission and cardiopulmonary resuscitation. Emergency Cardiac Care Committee, Heart and Stroke Foundation of Canada. CMAJ 1990;143:1007—8.

206. Memon A.M., Salzer J.E., Hillman E.C. Jr., Marshall C.L. Fatal myocardial infarct following CPR training: the question of risk. Ann Emerg Med 1982;11:322—3.

207. Greenberg M.D. CPR: a report of observed medical complications during training [Letter]. Ann Emerg Med 1983;12:194—5.

208. Idris A.H., Becker L.B., Fuerst R.S., Wenzel V., Rush W.J., Melker R.J., et al. Effect of ventilation on resuscitation in an animal model of cardiac arrest. Circulation 1994;90:3063—9.

209. Idris A.H., Banner M.J., Wenzel V., Fuerst R.S., Becker L.B., Melker R.J. Ventilation caused by external chest compression is unable to sustain effective gas exchange during CPR: a comparison with mechanical ventilation. Resuscitation 1994;28:143—50.

210. Idris A.H. Reassessing the need for ventilation during CPR. Ann Emerg Med 1996;27:569—75.

211. Berg R.A., Kern K.B., Hilwig R.W., Berg M.D., Sanders A.B., Otto C.W., et al. Assisted ventilation does not improve outcome in a porcine model of single-rescuer bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation 1997;95:1635—41.

212. Becker L.B., Berg R.A., Pope P.E., Idris A.H., Aufderheide T.P., Barnes T.A., et al. A reappraisal of mouth-to-mouth ventilation during bystander-initiated cardiopulmonary resuscitation: a statement for Healthcare Professionals from the Ventilation Working Group of the Basic Life Support and Pediatric Life Support Subcommittees, American Heart Association. Ann Emerg Med 1997;30:654—66.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"