Отрицательный результат определения уровня D-димера в крови в сочетании с низкой вероятностью наличия тромбоза глубоких вен позволяет исключить это состояние даже при наличии настораживающих симптомов

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "A negative d-dimer result and low-risk clinical status effectively ruled out DVT in symptomatic patients". ACP J Club 2000;132:108. Abstract of: Aschwanden M., Labs K.H., Jeanneret C., Gehrig A., Jaeger K.A. The value of rapid D-dimer testing combined with structural clinical evaluation for the diagnosis of deep vein thrombosis. J Vasc Surg 1999;30:929—35, and from the accompanying Commentary by J. Douketis.

Цель

Выяснить, можно ли исключить тромбоз глубоких вен (ТГВ) на основании изолированного определения уровня D-димера в крови или сочетания этого теста с клинической оценкой вероятности наличия ТГВ.

Структура исследования

Слепое сравнение результатов определения уровня D-димера в крови в сочетании с клинической оценкой вероятности наличия ТГВ и дуплексного ультразвукового исследования (ДУЗИ) вен при выявлении ТГВ.

Клиническая база

Университетская клиника в Базеле, Швейцария.

Больные

360 последовательно обследованных больных с предполагаемым ТГВ. Из них в исследование были включены 343 больных, о которых имелись все необходимые данные (возраст от 17 до 94 лет, средний возраст 61 год, 61% женщин, 52% стационарных больных, с помощью дуплексного ультразвукового исследования — ДУЗИ — обследованы в общей сложности 398 нижних конечностей). Критерии исключения не определены.

Описание изучаемых методов и диагностического стандарта

Сначала у больных определяли уровень D-димера в крови с использованием набора SimpliRED, Agen Biochemical, Brisbane, Australia. После оценки факторов вероятности наличия ТГВ (наличие онкологического заболевания, иммобилизация, недавно перенесенная операция; локальная болезненность, увеличение конечности в обхвате, отек, оставляющий ямки при надавливании, расширение коллатеральных подкожных вен)* были выделены группы высокой и низкой вероятности наличия ТГВ. Клинические данные собирал исследователь, не информированный о результатах определения уровня D-димера в крови. ДУЗИ вен бедра и голени (диагностический стандарт) выполнял врач, который не знал о результатах оценки вероятности наличия ТГВ. Результаты ДУЗИ позволили подтвердить или исключить ТГВ во всех случаях.

Критерии оценки

Чувствительность и специфичность изолированного определения уровня D-димера в крови и сочетания этого метода с клинической оценкой вероятности наличия ТГВ при выявлении ТГВ (в расчете на больного и отдельно на одну нижнюю конечность).

Основные результаты

Из 343 больных 71% относился к группе низкой вероятности наличия ТГВ, у 16% был диагностирован проксимальный ТГВ, у 5% — только ТГВ голени. Чувствительность изолированного определения уровня D-димера в крови при диагностике проксимального ТГВ равнялась 89%, при диагностике любого ТГВ — 87%. При сочетании определения уровня D-димера в крови с клинической оценкой вероятности наличия ТГВ эти показатели составили 98 и 96% соотв. (см. таблицу).

Вывод

Источник финансирования: не указан.

Адрес для корреспонденции: Dr. K.A. Jaeger, Department of Angiology, University Hospital, University of Basel, Petersgraben 4, CH-4031 Basel, Switzerland. FAX 41-61-265-5356.

*Шкала клинической оценки вероятности наличия ТГВ описана в статье Wells P.S., Anderson D.R., Bormanis J., et al. Lancet 1997;350:1795—8.

Комментарий

При впервые появившихся симптомах ТГВ обследование обычно начинают с ДУЗИ проксимальных вен. Выявление отклонений от нормы подтверждает диагноз проксимального ТГВ, в противном случае ДУЗИ повторяют через неделю, чтобы исключить рост невыявленного дистального тромба (глубоких вен голени). Недавние исследования показали, что при отрицательном результате определения уровня D-димера в крови и сомнительных результатах ДУЗИ или импедансной плетизмографии диагноз ТГВ можно отвергнуть сразу [1—3].

M. Aschwanden et al. и A.F. Lennox et al. попытались еще больше упростить процедуру обследования больных с предполагаемым ТГВ, изучив диагностическую ценность изолированного определения уровня D-димера в крови или сочетания этого метода с клинической оценкой вероятности наличия ТГВ. Указанные исследования имеют большое практическое значение, поскольку приблизительно в 50% случаев предполагаемого ТГВ вероятность наличия этого заболевания небольшая [2, 3]. Таким образом, представилась возможность значительно снизить затраты на медицинское обслуживание. Кроме того, во многих больницах ДУЗИ вечером и в выходные дни недоступно, поэтому сотни больных с подозрением на ТГВ получают ненужные антикоагулянты до тех пор, пока им не проведут ДУЗИ вен или флебографию.

В приведенных исследованиях уровень D-димера определяли в цельной крови с использованием метода, основанного на агглютинации и предназначенного для выявления продуктов деградации фибрина. Эта качественная проба занимает около 5 мин. Как и другие методы определения уровня D-димера, SimpliRED применяют для исключения ТГВ (в случае отрицательного результата теста). Положительный результат неспецифи чен, поскольку наряду с ТГВ может объясняться травмой мягких тканей, инфекцией, гематомой, злокачественным новообразованием или беременностью.

Результаты этих двух исследований позволяют предположить, что при отрицательном результате определения уровня D-димера в крови и низкой вероятности наличия ТГВ последний можно исключить, не направляя больного на повторное ДУЗИ. Оба исследования хорошо организованы, в обоих проводится слепое сравнение определения уровня D-димера в крови и клинической оценки вероятности наличия ТГВ с выбранным в качестве диагностического стандарта ДУЗИ. В отличие от других исследований, посвященных данной проблеме, группы составлялись из амбулаторных и стационарных больных, что повышает обобщаемость полученных результатов. Вместе с тем в качестве диагностического стандарта при выявлении как проксимального, так и дистального ТГВ было выбрано ДУЗИ, хотя в последнем случае точность ДУЗИ по сравнению с флебографией недостаточно изучена. Будучи равноценным флебографии при выявлении проксимального ТГВ, ДУЗИ вен голени может оказаться менее точным, особенно в условиях, отличных от изучаемых в этих и других аналогичных исследованиях. Поэтому к данным, относящимся к дистальному ТГВ, следует относиться критически. Что же касается изолированного проксимального ТГВ, то отрицательный результат определения уровня D-димера в крови в сочетании с низкой вероятностью наличия ТГВ позволяют отвергнуть этот диагноз приблизительно в 99% случаев. Следует обратить особое внимание на то, что точность определения уровня D-димера в крови недостаточна для его изолированного применения у больных с подозрением на ТГВ. Хотя A.F. Lennox et al. утверждают, что при диагностике проксимального ТГВ чувствительность этого теста равна 100%, авторы сделали свой вывод на основании незначительного числа наблюдений. По данным M. Aschwanden et al., чувствительность определения уровня D-димера в крови при диагностике проксимального ТГВ составила 89%, что ниже значений, полученных в ходе других исследований [4], и может быть обусловлено более высокой долей участников с ограниченным ТГВ и включением больных с ТГВ в анамнезе (в последнем случае при ДУЗИ могут выявляться стойкие патологические изменения без признаков острого ТГВ).

Необходимо помнить, что определение уровня D-димера в крови может давать ложноотрицательные результаты при маленьких тромбах подколенных вен или глубоких вен голени; ТГВ, перенесенном за >14 сут до исследования [5], когда тромб уже не выделяет в кровь продуктов деградации фибрина, и при злокачественных новообразованиях [6]. Точность теста зависит и от принципа определения D-димера [4]. Поэтому при обследовании больных с подозрением на ТГВ очень важную роль играют тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование.

Перечисленных доказательств недостаточно для того, чтобы изменить сложившиеся принципы медицинской практики. Прежде чем отказаться от выполнения ДУЗИ при отрицательном результате определения D-димера в крови и низкой вероятности наличия ТГВ, следует провести проспективные исследования, в которых в качестве критериев оценки будут использованы клинические исходы. Эти исследования должны доказать безопасность предлагаемой диагностической тактики, выяснить диагностическую ценность определения D-димера в крови при предполагаемом повторном ТГВ и при лечении антикоагулянтами.

James Douketis

St. Joseph's Hospital

Hamilton, Ontario, Canada

Литература

1. Bernardi E., Prandoni P., Lensing A.W., et al. Ultrasound Study Investigators Group. BMJ 1998;317:1037—40.

2. Ginsberg J.S., Kearon C., Douketis J., et al. Arch Intern Med 1997;157:1077—8.

3. Wells P.S., Anderson D.R., Bonnanis J., et al. Lancet 1997;350:1795—8.

4. Becker D.M., Philbrick J.T., Bachhuber T.L., Humphries J.E. Arch Intern Med 1996;156:939—46.

5. Turkstra F., van Beck E.J., Buller H.R. Thromb Haemost 1998;79:91—3.

6. Lee A.Y., Julian J.A., Levine M.N., et al. Ann Intern Med 1999;131:417—23.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"