Обзор: эффективность хирургического лечения при грыже межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника доказана, чего нельзя сказать о поясничном спондилезе

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "Review: Evidence supports surgery for lumbar disk prolapse but is insufficient for degenerative lumbar spondylosis". ACP J Club 2000;132:100. Abstract of: Gibson J.N., Grant I.C., Waddel G. The Cochrane review of surgery for lumbar disk prolapse and degenerative lumbar spondylosis. Spine 1999;24:1820—32, and from the accompanying Commentary by W.J. Gillespie.

Цель

Оценить эффективность хирургических методов лечения при грыже межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника и поясничном спондилезе и выяснить, какой метод предпочтительнее.

Источники информации

6 баз данных, ручной поиск в медицинских журналах по хирургии, библиографические ссылки в статьях по соответствующей тематике, прямые контакты с экспертами в данной области.

Отбор исследований

Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) или псевдорандомизированные испытания, посвященные лечению грыж межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника, поясничного спондилеза и связанных с этими заболеваниями синдромов и патологических состояний (боли в спине, нестабильность позвонков; стеноз позвоночного канала и спондилолистез). В обзор не включали исследования, посвященные переломам позвонков, опухолевым и инфекционным поражениям позвоночника, деформациям позвоночника у детей, использованию кортикостероидов и местной анестезии при заболеваниях позвоночника и послеоперационному лечению.

Выбор данных

Методы исследования, характеристики участников, вмешательства, клинические исходы (в том числе эффективность лечения, необходимость в повторных вмешательствах и частота восстановления стабильности позвоночника).

Основные результаты

Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника . Критериям включения отвечали 26 РКИ. После обобщения данных 5 РКИ было показано, что по сравнению с плацебо при хемонуклеолизе (введение в пораженный диск химопапаина) были достигнуты более успешные результаты через 3 и 12 мес наблюдения (p=0,002*) и реже возникала необходимость в повторных вмешательствах через 6 и 24 мес наблюдения (р<0,001*; см. таблицу). При обобщении неоднородных данных 5 других РКИ выяснилось, что частота проведения повторных вмешательств после хемонуклеолиза выше, чем после обычной дискэктомии (р<0,001*; см. таблицу). Была отмечена тенденция к снижению числа неблагоприятных исходов за 1 год в группе дискэктомии по сравнению с группой хемонуклеолиза (16 и 36% соотв.; р=0,07*), причем при использовании модели фиксированных эффектов это различие достигало уровня статистической значимости.

Поясничный спондилез . Ни в одном РКИ не сравнивались хирургические и нехирургические методы лечения этого заболевания. Критериям включения отвечали 14 РКИ, посвященные сравнению различных типов хирургических вмешательств. При мета-анализе 3 РКИ, в которых любые методы спондилодеза сравнивали с ламинектомией, различия в клинических исходах за 18—24 мес не обнаружены. После обобщения результатов 7 неоднородных РКИ была выявлена тенденция к увеличению частоты восстановле ния стабильности позвоночника при имплантации металлоконструкций по сравнению с костными аутотрансплантатами. При мета-анализе данных 6 из этих исследований, в которых сообщалось о клинических исходах, выявлено статистически незначимое улучшение последних в случае использования металлоконструкций. Выраженность болей и нарушений функции позвоночника не зависели от метода спондилодеза.

Вывод

При грыже межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника введение в пораженный диск химопапаина более эффективно, чем введение плацебо. По сравнению с хемонуклеолизом дискэктомия, возможно, приводит к улучшению клинических исходов и снижению частоты проведения повторных вмешательств. Остается неясным, насколько эффективно хирургическое лечение при спондилезе.

Источники финансирования: Medical Research Council, UK.

Адрес для корреспонденции: Mr. J.N. Gibson, Princess Margaret Rose Orthopedic Hospital, Edinburgh EH10 7ED, Scotland, UK. FAX 44-131-536-4754.

* Значения p рассчитаны по данным статьи.

Комментарий

Тщательно выполненный обзор J.N. Gibson et al. показал, что в отчетах о клинических исследованиях можно найти ответы на многие, хотя и не на все, вопросы, которые интересуют нейрохирургов, травматологов и их больных. Кроме того, авторы данного обзора лишний раз обратили внимание на необходимость повышения методологического качества испытаний, посвященных эффективности операций на позвоночнике. Так, дискэктомию проводили уже в тот период, когда еще не были разработаны стандарты организации РКИ, а число испытаний, в которых оценивались клинические исходы при использовании новых методов хирургического лечения, вряд ли намного превышает 10. Имеются данные, свидетельствующие о некотором улучшении качества таких исследований в последнее время. Только в одном РКИ традиционную дискэктомию сравнивали с консервативными методами лечения. В трех РКИ, в которых проводили сравнение традиционной дискэктомии и микродискэктомии, не выявили преимуществ ни одной из этих методик.

На протяжении многих лет продолжаются споры о показаниях к хирургическому лечению спондилеза. На практике эффективность такого лечения широко варьирует. Несмотря на это, лишь недавно были начаты клинические испытания, посвященные сравнительной эффективности спондилодеза и консервативной терапии, и результатов этих испытаний еще неизвестны. В 9 испытаниях проводилось сравнение металлоконструкций и костных аутотрансплантатов, что косвенно указывает на определенные сомнения в эффективности последней методики. Этот вопрос следует выяснить в первую очередь, хотя все мы знаем, как сложно организовать и провести исследование в хирургии и как неохотно хирурги соглашаются на отнесение своих больных в группу новых, непроверенных методов лечения.

В данном исследовании содержатся доказательства, которые должны изменить тактику лечения таких больных, хотя многие важные вопросы остались без ответа. Статья заслуживает того, чтобы прочитать ее целиком.

William J. Gillespie

University of Otago

Dunedin, New Zealand

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"