При искусственной вентиляции легких у взрослых больных больничная пневмония в положении полусидя развивается реже, чем в положении лежа на спине

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "A semirecumbent body position produced a lower rate of nosocomial pneumonia than did a supine position in mechanically ventilated adults". ACP J Club 2000;132:89. Abstract of: Drakulovic M.B., Torres A., Bauer T.T., et al. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomized trial. Lancet 1999;354:1851—8, and from the accompanying Commentary by D.J. Cook.

Цель

Сравнить частоту развития больничной пневмонии (БП) при искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у больных в положении полусидя и положении лежа на спине.

Структура исследования

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) открытое контролируемое испытание с запланированным промежуточным анализом и прекращением наблюдения через 72 ч после экстубации трахеи.

Клиническая база

2 отделения интенсивной терапии в специализированном университетском центре на 1000 коек в Испании.

Больные

90 интубированных больных (средний возраст 65 лет, 76% мужчин), которым проводилась ИВЛ. Критерии исключения: недавно перенесенная абдоминальная или нейрохирургическая операция; шок, устойчивый к инфузионной терапии и лечению инотропными препаратами; повторная интубация трахеи. До конца исследования наблюдались 96% участников.

Вмешательство

43 больных находились в положении полусидя (головной конец кровати поднят на 45°), 47 — в положении лежа на спине.

Критерии оценки

Основной: клинически подтвержденная БП. Дополнительный: БП, подтвержденная результатами микробиологического исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости или материала, полученного при щеточной биопсии.

Основные результаты

После того как результаты промежуточного анализа подтвердили преимущества положения полусидя, исследование было прекращено. В основной группе реже развивалась БП, подтвержденная результатами клинических (р=0,003) или микробиологических (р=0,018) исследований (см. таблицу). Смертность в обеих группах была одинаковой (18 и 28% соотв.; р=0,3).

Вывод

При искусственной вентиляции легких в отделениях интенсивной терапии у больных в положении полусидя больничная пневмония развивается реже, чем в положении лежа на спине.

Источники финансирования: Comissionat per a Universitas i Recerca de la Generalitat de Catalunia 1997 Suport dels Grups de Recerca; Fundacio Clinic; Comissiґo Interdepartamental de Recerca i Innovacio Tecnolґogica; IDIBAPS; European Respiratory Society.

Адрес для корреспонденции: Dr. A. Torres, Hospital Clinic i Provincial, Servei de Pneumologia i All`ergia Respiratoria, Villaroel, 170, E-08036 Barcelona, Spain. FAX 34-93-2275454.

Значения СОР, ЧБНЛ и ДИ рассчитаны по данным статьи.

Комментарий

В предшествующих рандомизированных исследованиях, посвященных сравнению частоты развития пневмонии у больных в положении полусидя или лежа на спине, использовались косвенные критерии оценки. Так, A. Torres et al. [1] и M. Orozco-Levi et al. [2] обнаружили, что в положении лежа на спине выше содержание радиоактивного препарата в бронхиальном секрете, а J. Ibanez et al. нашли сцинтиграфическое подтверждение более выраженного желудочно-пищеводного рефлюкса в этом положении [3].

В рандомизированном испытании M.B. Drakulovic et al. со скрытым отнесением участников к той или иной группе в качестве критерия оценки была выбрана подтвержденная БП. Состояние больных в начале исследования было примерно одинаковым. Поскольку использование слепого метода в этих условиях было невозможно, особое значение имели объективные критерии диагностики пневмонии. Принципы ухода за больными в основной и контрольной группах были одинаковыми: не применялись частые замены дыхательного контура респиратора и селективное подавление кишечной флоры антибиотиками; всем больным проводилась аспирация содержимого трахеи в асептических условиях. Показания к проведению энтерального (зондового) питания определяли врачи. Для профилактики стрессовых язв желудочно-кишечного тракта больным, получавшим такое питание, назначали сукральфат, остальным — ранитидин или омепразол. В статье подробно описаны характеристики больных, авторы подобрали четкие критерии исключения, вмешательство не требует специального оборудования или подготовки персонала, поэтому результаты данного исследования, скорее всего, можно воспроизвести в широкой клинической практике.

Была отмечена важная зависимость между проведением энтерального питания и положением больного. Частота развития клинически подтвержденной БП была самой высокой в подгруппе энтерального питания в положении лежа на спине (50%). У больных, получавших такое питание и находившихся в положении полусидя, этот показатель равнялся 9%, при парентеральном питании в положении лежа на спине — 10%, при парентеральном питании в положении полусидя — 6% (р<0,001).

Если нет противопоказаний, к которым можно отнести, например отсутствие у больного показаний к введению инотропных препаратов или необходимость поддерживать иное положение (например, на животе), то использование положения полусидя — дешевый и простой метод профилактики БП при ИВЛ, особенно если больным назначается энтеральное питание.

Deborah J. Cook

McMaster University Faculty of Health Sciences

Hamilton, Ontario, Canada

Литература

1. Torres A., Sierra-Battes J., Ros E., et al. Ann Intern Med 1992;116:540—3.

2. Orozco-Levi M., Torres A., Ferrer M., et al. Am J Resp Crit Care Med 1995; 152:1387—90.

3. Ibanez J., Panafici A., Raurich J.M., et al. Journal of Parental and Enteral Nutrition 1992;16:419—22.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"