В.В. Власов.
Новые издания по доказательной медицине

В 2000 г. вышли в свет сразу два переиздания: обновленный труд Г. Вульфа, впервые изданный 30 лет назад и предвосхитивший формирование доказательной медицины, и второе издание "красной книжки" Д. Саккета и соавт. — самого популярного карманного справочника для тех, что изучает и преподает доказательную медицину. Оба издания принципиально обновлены и знаменуют этап зрелости концепции и практического подхода к решению клинических задач и обучению студентов.

Rational diagnosis and treatment: evidence based clinical decision making (Рациональная диагностика и лечение: научно обоснованное принятие клинических решений). H.R. Wulff & P.C. Gшtzsche. Blackwell Science, Oxford. 3rd edition. 221 p. ISBN 0632031972

В ближайшем прошлом доказательной медицине предшествовало то, что Генрик Вульф описал в книге под скромным названием "Рациональная диагностика и лечение" тридцать лет назад. Рациональному противопоставлялось все, что делается бессознательно и по таким "нерациональным" причинам, как традиции, вера, привычки.

Впервые книга вышла в свет в 1973 г., после чего она неоднократно переиздавалась на итальянском, голландском, сербскохорватском, исландском и польском языках. Настоящее издание — третье на английском языке. Оно существенно переработано и изменено при участии соавтора Питера Гоче. Эта книга двух датчан уникальна. У нее определенно нет аналогов в русскоязычной литературе. В соответствии с заглавием авторы показывают, что есть рационального, осмысленного в медицинской практике.

В первых двух главах подробно рассматриваются основания для клинических решений (результаты измерений, врачебные оценки) и демонстрируется, насколько надежны клинические данные. Те, кто хоть раз пытался проводить повторные измерения, знают, что клинические данные не слишком надежны. К сожалению, врачи часто переоценивают надежность своих измерений и оценок — от показателей артериального давления до оценки рентгенограммы.

Третья и четвертая главы посвящены диагнозу. Сначала приводятся сведения о происхождении классификации болезней, раскрываются ее смысл и основания, историческая ограниченность и неизбежность создания и постоянного совершенствования; затем — существо диагноза, его модели и практика диагностики.

Пятая глава — ключевая. В ней блестяще описана суть "опыта" как источника медицинских знаний. Вслед за ней в шестой главе ("Рандомизированные клинические испытания") проводится четкая грань между "старой" и "новой", т.е. доказательной, медициной.

Лишь заключительная глава посвящена критическому чтению журналов, главному подходу, принятому в доказательной медицине.

В целом книга нужна каждому думающему врачу. Ее надо читать не торопясь — эта книга не для справок. Она не годится для занятий со студентами, но незаменима как средство расширения кругозора аспиранта. Эту книгу необходимо перевести на русский язык, чтобы у российских врачей появилась возможность не только приобщиться к идеям доказательной медицины и научиться применять ее приемы на практике, но и для того, чтобы эта практика имела надежную концептуальную, философскую, культурную основу.

Авторы столь же замечательны, как книга. Г. Вульф — врач, известный руководитель единственной в своем роде кафедры медицинской философии в Копенгагене. Поэтому в книге кристально ясно изложены общие и даже некоторые философские вопросы. П. Гоче — один из создателей Кокрановского сотрудничества, руководитель Североевропейского его центра, включающего Россию. В течение последних лет имя П. Гоче часто упоминается в связи с его работами по плацебо и мета-анализами. Он показал в 1999 г., что нет достаточных оснований считать эффективным скрининговое маммографическое обследование женщин с целью выявления рака молочной железы. Последние полгода сторонникам скринингового маммографического обследования удавалось замалчивать этот вывод, но сентябрьская публикация канадской группы, обнаружившей, что данный метод не имеет преимуществ перед врачебным осмотром, кажется, поставит перед всеми вопрос об обоснованности широкого распространения скринингового маммографического обследования.

Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM. (Доказательная медицина: практическое применение и преподавание). Sackett D.L., Straus S.E., Richardson W.S., Rosenberg W., Haynes R.B. Edinburgh etc.: Churchill Livingstone, 2000.

Появление первого издания в 1997 г. стало большим событием, поскольку до этого доказательная медицина (впрочем, как и всякое новое течение в науке и медицинской практике) формировалась на основе журнальных публикаций. Первое издание назвали "красная книжка", и использовали как нечто среднее между букварем и библией; соответственно были и рекордные тиражи.

В доказательной медицине 3 года — огромный срок, поэтому новое издание претерпело заметные изменения. Общим остались карманный формат, пластиковый прочный переплет, соответствующий предполагаемому ношению в кармане, общая структура книги. Стремление сохранить книгу "карманной" привело к использованию мелкого шрифта, что может быть неприятно для многих, особенно, если ее читать в ординаторской.

В структуре книги на первом месте остались проблема правильной формулировки клинических вопросов и проблема поиска доказательств. Вслед за этим рассматриваются основные проблемы: диагностика, прогноз, терапия, вред (ятрогения), практические рекомендации, методы обучения доказательной медицине, самооценка. Авторы приложили также пояснения о том, что такое доверительные интервалы, и словарь. Как видим, даже в этой структуре появилось новое. Вред от медицинских вмешательств рассматривается теперь отдельно, книга стала более клинически (практически) направленной.

Принципиально новым является компьютерный диск в пластиковом карманчике на обороте обложки. Он "половинного" размера, а потому не ломается, но конвертик с ним печатники заклеивают, поэтому, извлекая диск, вы обязательно замажете поверхность клеем и будете долго оттирать (не поцарапайте!) . Ваш компьютер примет CD, но на нем не предусмотрено автостарта и Setup вам придется запустить самому. Установка приводит всего лишь к появлению иконки "Evidence Based Medicine". Кликнув на ней, вы получаете доступ к PDF-файлам, объединенным в гипертекст. Перед вами открывается не только полный текст книги, но и много нового, что отсутствовало в первом издании. Авторы назвали это "разделами по дисциплинам":

— альтернативная медицина;

— педиатрия;

— интенсивная терапия;

— проблемы медицины развивающихся стран;

— гастроэнтерология и гепатология;

— общая практика;

— гериатрия;

— психиатрия;

— неонатология;

— сестринское дело;

— профпатология;

— физиотерапия;

— медицинская экономика;

— хирургия.

С подобными текстами многие уже встречались в прекрасной серии, опубликованной в JAMA в последние годы. В этих статьях метод поиска доказательств начинается с клинического примера, а затем описываются библиографический поиск по сформулированной проблеме, оценка доказательств, принятие решения. Текст богато снабжен библиографическими ссылками, в том числе на сайты Интернета.

Конечно, не все эти новые тексты в электронном виде столь хороши, как сама книжка и как наиболее разработанные главы (например, по общей практике). Некоторые, например по профпатологии, представляют собою скорее план написания раздела и библиографию. Вероятно, именно эти разделы будут подвергаться большой текущей переработке. У нового издания, как и у первого, есть свой сайт (http://www.hiru.mcmaster.ca/ebm.htm), на котором уже сейчас размещаются поправки и дополнения к книге.

Книга, безусловно, отвечает требованиям тех, кто хочет углублять свои знания по доказательной медицине, и не только на студенческом уровне, но и на последипломном. Она полезна также тем, кто самостоятельно хочет поддерживать свою квалификацию и тем, кто хочет усовершенствовать свое преподавание медицины. Каждый врач-педагог найдет в этой книге основания для совершенствования своих педагогических приемов.

Профессор В.В. Власов

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"