Прием рофекоксиба при остеоартрите реже приводит к образованию эндоскопически подтвержденных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, чем прием ибупрофена
Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "Rofecoxib caused fewer endoscopic gastroduodenal ulcers than ibuprofen in osteoarthritis". ACP J Club 2000;132:96. Abstract of: Laine L., Harper S., Simon T., et al., for the Rofecoxib Osteoarthritis Endoscopy Study Group. A randomised trial comparing effect of rofecoxib, a cyclooxygenase-2 specific inhibitor, with that of ibuprofen on the gastroduodenal mucosa of patients with osteoarthritis. Gastroenterology 1999;117:776—83, and from the accompanying Commentary by D. Henry and P. McGettigan.
Цель
Сравнить частоту образования эндоскопически подтвержденных язв желудка и двенадцатиперстной кишки при лечении рофекоксибом (по 25 и 50 мг/сут) и ибупрофеном.
Структура исследования
Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) слепое (для больных, врачей и исследователей, оценивающих клинические исходы) плацебо-контролируемое испытание продолжительностью 24 нед.
Клиническая база
33 медицинских центра в США.
Больные
742 больных в возрасте і50 лет (средний возраст 62 года, 68% женщин, 83% представителей белой расы) с остеоартритом, которым показан прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в течение і6 мес. Критерии исключения: наличие свежих язв желудка или двенадцатиперстной кишки; операции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, злокачественные новообразования или нарушения мозгового кровообращения в анамнезе; стеноз привратника; эрозивный эзофагит; повышение уровня креатинина в сыворотке или снижение клиренса креатинина; положительные результаты исследования кала на скрытую кровь; тяжелые сопутствующие заболевания; геморрагический диатез; показания к лечению антикоагулянтами, тиклопидином, кортикостероидами или аспирином. До конца исследования наблюдались 93% больных.
Вмешательство
В течение 16—24 нед больные принимали рофекоксиб по 25 мг/сут (n=195) или по 50 мг/сут (n=186), ибупрофен по 2400 мг/сут (n=184) либо плацебо (n=177). Допускался прием некоторых других препаратов — ацетаминофена, других противовоспалительных средств, не относящихся к НПВС, антацидов (гелузил).
Критерии оценки
Наличие эндоскопически подтвержденных язв желудка или двенадцатиперстной кишки і3 мм в диаметре через 12 (основной критерий) и 24 нед (дополнительный критерий) наблюдения. Аналогичный анализ был проведен для язв і5 мм в диаметре.
Основные результаты
Анализ проводили исходя из допущения, что все больные получали предписанное лечение. Через 12 нед лечения в группах рофекоксиба и плацебо язвы желудка и двенадцатиперстной кишки і3 и і5 мм в диаметре развивались реже, чем в группе ибупрофена (см. таблицу). Через 24 нед лечения в обеих группах рофекоксиба этот показатель тоже был ниже по сравнению с группой ибупрофена (р<0,001). По всем клиническим исходам группы рофекоксиба и плацебо не различались. Эффективность рофекоксиба и ибупрофена оказалась одинаковой.
Вывод
При остеоартрите прием рофекоксиба в дозе 25 или 50 мг/сут реже приводит к образованию эндоскопически подтвержденных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, чем прием ибупрофена.
Источник финансирования: Merck & Co., Inc.
Адрес для корреспонденции: Dr. L. Laine, GI Liver Division, Department of Medicine (LAC 12-137), University of Southern California School of Medicine, 2025 Zonal Avenue, Los Angeles, CA 90033, USA. FAX 323-226-7573.
Примечание. * — через 12 нед наблюдения. Список сокращений см. на с. 4. Значения СОР, ЧБНЛ и ДИ рассчитаны по данным статьи.
Комментарий
Большинству врачей известно, что недавно были открыты два типа циклооксигеназы (ЦОГ): ЦОГ-1, которая присутствует в норме, и ЦОГ-2, которая участвует в синтезе простагландинов при воспалении. Это открытие послужило толчком к поиску препаратов, избирательно подавляющих активность ЦОГ-2. Считается, что они должны быть лишены серьезных недостатков обычных (неселективных) НПВС, в том числе способности вызывать язвы ЖКТ. Первые два ингибитора ЦОГ-2 — целекоксиб и рофекоксиб — поступили на американский фармацевтический рынок еще до того, как завершились клинические испытания, посвященные безопасности и эффективности применения этих препаратов. В конце 1999 г. были опубликованы результаты исследований, посвященных этому вопросу — две представленные здесь работы L. Laine et al. и L.S. Simon et al. и два других отчета M.J. Langman et al. и P. Emery et al. В комментариях, которыми редакторы сопроводили последние две работы [1, 2], высказывались сомнения в целесообразности назначения этих средств [3, 4]. В 4 упомянутых исследованиях участвовали более 7000 больных остеоартритом и РА, наблюдавшиеся в течение 6—52 нед (см. таблицу на с. 28).
Учитывая одинаковую эффективность ингибиторов ЦОГ-2 и обычных НПВС, особое значение приобретает сравнительный риск возникновения язв ЖКТ при лечении этими препаратами. На фоне приема традиционных НПВС при эндоскопии часто выявляют небольшие поверхностные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, как правило, не сопровождающиеся клинической симптоматикой. Частота подобных находок при лечении ингибиторами ЦОГ-2 приблизительно в 4 раза ниже. Однако врачей и больных в большей степени волнуют те язвы ЖКТ, которые вызывают типичную симптоматику. Следует отметить, что при лечении ингибиторами ЦОГ-2 риск развития диспепсии снижается только на 2—3%. Кроме того, несмотря на большое количество участников, частота наблюдаемых в перечисленных исследованиях тяжелых осложнений, связанных с поражением ЖКТ (кровотечение, перфорация), крайне низка. На фоне приема обычных НПВС она составляет 1%, при переходе на ингибиторы ЦОГ-2 указанный показатель снижается на 0,5—1%. Таким образом, чтобы избежать 1 дополнительного желудочно-кишечного кровотечения или перфорации, необходимо заменить НПВС ингибиторами ЦОГ-2 у 100—200 среднестатистических больных. При исходно низком риске развития подобных осложнений число больных, которых необходимо лечить ингибитора ми ЦОГ-2 вместо НПВС, может достигнуть 500 [4].
Ингибиторы ЦОГ-2 можно назначить при непереносимости нескольких обычных НПВС, и в ряде случаев это принесет пользу. Вероятно, эффективность затрат на лечение ингибиторами ЦОГ-2 будет наибольшей у больных с высоким риском развития тяжелого поражения ЖКТ (например, язвы ЖКТ или желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе), которым необходимы противовоспалительные средства, хотя этот вопрос требует дальнейшего изучения. Принимая во внимание высокую стоимость новых препаратов и популярность обычных НПВС, рекомендовать широкое применение ингибиторов ЦОГ-2 не следует.
David Henry
Patricia McGettingan
University of Newcastle
Newcastle,
New South Wales,
Australia
Литература
1. Langman M.J., Jensen D.M., Watson D.J., et al. Adverse upper gastrointestinal effects of rofecoxib compared with NSAIDs. JAMA 1999; 282: 1929—33.
2. Emery P., Zeidler H., Kvien T.K., et al. Celecoxib versus diclofenac in long-term management of rheumatoid arthritis: randomised double-blind comparison. Lancet 1999;354:2106—11.
3. Beejay U., Wolfe M.M. Cyclooxygenase 2 selective inhibitors: panacea or flash in the pan? Gastroenterology 1999; 117:1002—14.
4. Peterson W.L., Cryer B. COX-1-sparing NSAIDs—is the enthusiasm justified? JAMA 1999;282:196l—3.
Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"