Вестник дерматологии и венерологии

Лечение больных псориазом ультрафиолетовой средневолновой фототерапией узкого спектра 311 нм

У 50 пациентов распространенным бляшечным псориазом проведен курс лечения ультрафиолетовой средневолновой терапией узкого спектра 311 нм. Данная методика применялась как монотерапия с частотой посещения 2, 3 или 4 раза в неделю. Наиболее предпочтительна трехразовая методика, так как позволяет достичь эффекта в 87,5% случаев, снизить эритемогенность и общую кумулятивную дозу облучения. Средневолновая ультрафиолетовая терапия узкого спектра 311 нм представляется оптимальным по соотношению эффективности, переносимости и безопасности вариантом лечения распространенного псориаза.

Заболеваемость псориазом и его распространенность среди населения, несмотря на достигнутые успехи в терапии данного дерматоза, сохраняется на прежнем уровне и фототерапия остается одним из самых эффективных методов лечения. Применяемые с 1973 г. фотохимиотерапия (ПУВА) и с 1983 г. селективная фототерапия (СФТ) занимают лидирующее место во всем мире при лечении псориаза [1-5].Исследованиями [6, 7] доказано, что активный лечебный спектр УФ-лучей для больных псориазом лежит в диапазоне от 296 до 313 нм. Лампы, используемые при ультрафиолетовой средневолновой (УФB) терапии широкого спектра излучения, покрывают этот диапазон и успешно применяются в течение многих лет (рис. 1 ).За возникновение фотодерматита под воздействием УФ-лучей от искусственных источников ответственны лучи более 300 нм.На рис.2 показано, что УФB-лучи широкого спектра имеют большую эритемогенную составляющую (заштрихованная область), что удлиняет процесс достижения клинического эффекта.В конце 80-х годов XX века компанией "Philips" (Голландия) были созданы УФ-лампы TL-01, максимум излучения которых приходится на длину волны 311 нм, что позволило в дальнейшем называть их средневолновыми УФ-лучами узкого спектра 311 нм (Narrow-band UVB 311 nm).Заштрихованная область на рис. 3 показывает, что эритемогенная составляющая этих ламп невелика, и, следовательно, больший терапевтический эффект от УФB-лучей на длине этой волны достигается до возникновения эритемы.Последующие исследования доказали высокую эффективность узковолновой УФB-терапии на длине волны 311 нм [8, 9] по сравнению с СФТ [10, 11]. Несмотря на большой опыт применения узковолновой УФB-терапии, механизм ее действия до сих пор не выяснен окончательно.J. Viac и соавт. [12] считают, что узковолновая УФB-терапия на длине волны 311 нм оказывает избирательное действие на иммунитет кожи. У здоровых добровольцев экспрессия CD1+-клеток уменьшилась, экспрессия HLA-DR+ отростчатых клеток увеличилась при отсутствии дермоэпидермальной инфильтрации CD11b макрофагами. В верхних слоях эпидермиса отмечается повышение связывания биотинилированной субстанции Р, в дерме повышается экспрессия ICAM-1 и индукция Е-селектина клетками эндотелия.A. el-Ghorr и соавт. [13] полагают, что УФB-излучение 311 нм оказывает более выраженное, чем широковолновое УФB-излучение, действие на системный иммунный ответ, что выражается в активности натуральных киллеров, лимфопролиферации и ответе цитокинов.В то же время M. de Rie и соавт. [14] при изучении сывороточных концентраций растворимого рецептора к IL-2 (sIL2-R) у больных псориазом, получавших узковолновую УФB-терапию, с целью выявления влияния данной методики на системную Т-клеточную активацию показали, что концентрация в сыворотке sIL2-R у всех пациентов была повышена (в среднем составляла 913 ед/мл) и не менялась в процессе лечения. На основании этого был сделан вывод о том, что УФB-излучение 311 нм не вызывает системную иммуносупрессию.В работе R. Dawe и соавт. [15] найдено подтверждение, что УФB-излучение 311 нм способствует очищению кожи от псориатических бляшек благодаря локальному эффекту. Редукция индекса SEI (степени шелушения, эритемы, уплотнения) в бляшках, закрытых от облучения, была значительно меньше по сравнению с подвергавшимися облучению высыпаниями.На настоящий момент считается, что основной механизм разрешения псориатических бляшек под воздействием узковолнового УФB-излучения заключается в индукции им Т-клеточного апоптоза [16].Методики проведения УФB-терапии 311 нм различны. На VII Международном симпозиуме по псориазу в Милане (1998 г.) во время дискуссии на заседании секции по фототерапии ряд выступающих высказали мнение о возможности проведения процедур 2 раза в неделю. Этой теме посвящен также ряд работ в медицинской литературе [17, 18]. Большинство авторов предпочитают трех- или четырехразовый режим процедур в неделю. Более редкое посещение процедур удлиняет сроки лечения, а более частое облучение незначительно сокращает сроки лечения, но повышает кумулятивную дозу УФB-излучения и его эритемогенность [19, 20].Увеличение дозы УФB-лучей может быть фиксированным или составлять корректирующий процент от предыдущей дозы. Начальные дозы в зависимости от типа кожи варьируют от 180 до 400 мДж/см2. Большинство дерматологов рекомендуют малое увеличение дозировки УФB-излучения между процедурами, что позволяет на 10% снизить среднюю кумулятивную дозу УФB-лучей при достижении излечения [18, 20, 21].В России до настоящего времени не было опыта применения при псориазе узковолнового УФB-излучения на длине волны 311 нм и эта работа является первой, в которой мы даем некоторые наблюдения лечения больных псориазом данным видом фототерапии.За период с мая 2002 г. по февраль 2004 г. в Институте псориаза узковолновую УФB-терапию на длине волны 311 нм получили 50 пациентов. Все они получали данный вид лечения как монотерапию, а в случае выраженного шелушения очагов поражения наружно применяли лишь смягчающие и увлажняющие кремы.Процедуры проводили на установках UV-7001K и UV-1000K (Вальдманн Медицинтехник, Германия) с лампами F85/100W - TL01, дающими спектр излучения 310-315 нм с максимумом излучения на длине волны 311 нм (рис. 4 ).Предшествующий опыт зарубежных коллег дал нам возможность применить фототерапию УФB-лучами 311 нм по трем методикам: двух-, трех-, четырех- разовыми облучениями в неделю.Наши первоначальные исследования лечения больных по методике двухразовых облучений в неделю показали недостаточную эффективность этого режима облучений. Несмотря на длительный период лечения (3-4 нед), регресс высыпаний был незначительным, и мы были вынуждены отказаться от этой методики.В дальнейшем мы применяли методику трех- или четырехразовых облучений в неделю. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от частоты процедур в неделю:1-я группа - трехразовая методика (понедельник - среда - пятница);2-я группа - четырехразовая методика (понедельник - вторник - четверг - пятница).Все пациенты страдали хроническим бляшечным псориазом. Начальные дозы облучений в зависимости от типа кожи составляли 0,1-0,2 Дж/см2. Разовое увеличение дозы было фиксированным 0,1 или 0,2 Дж/см2 и изменялось в зависимости от переносимости и эффективности лечения.Как правило, через 5-7 ч после получения больными процедур на коже появлялась легкая эритема, которая постепенно самостоятельно разрешалась.Оценку эффективности лечения проводили по динамике индекса PASI, срокам лечения, количеству процедур и кумулятивной дозе УФB-лучей.В 1-ю группу входили 32 пациента (20 женщин и 12 мужчин) в возрасте от 17 до 64 лет с давностью заболевания от 1 мес до 30 лет. PASI варьировал от 10,2 до 18. В этой группе количество процедур составило 23,5±2,3, средняя продолжительность лечения - 7,6±0,5 нед, кумулятивная доза УФB-лучей - 29,3±5,2 Дж/см2. Максимальная разовая доза 3 Дж/см2.Редукция PASI была равна 10-11,1 (рис. 5 ). Клиническое излечение и значительное улучшение было достигнуто у 80%, улучшение - у 7,5% пациентов. У оставшихся 4 (12,5%) пациентов выраженного эффекта не наблюдалось, и они были переведены на другие методики. Среди побочных эффектов у 2 пациенток отмечалась легкая эритема, не требовавшая отмены процедур.Во 2-й группе были 18 пациентов (12 женщин и 6 мужчин) в возрасте от 16 лет до 41 года с давностью заболевания от 1 года до 23 лет. PASI варьировал от 12,2 до 20,1. В этой группе количество процедур составило 32,2±5,5, средняя продолжительность лечения - 8±1,1 нед, кумулятивная доза УФB-лучей - 40,0±3,4 Дж/см2. Максимальная разовая доза при окончании лечения составила 4,2 Дж/см2.Редукция PASI составила 10-14 (см. рис. 5). Клиническое излечение и значительное улучшение достигнуто у 83,3%, улучшение - у 11,1% пациентов, выраженного эффекта не наблюдалось у 5,6% и они были переведены на другие методики лечения.У 4 (22,2%) пациентов из 18 отмечались случаи легкой эритемы, не требовавшей отмены процедур.Следует отметить, что у больных псориазом, у которых не отмечалось выраженного эффекта при лечении, в клинической картине болезни имели место множественные очаги поражения с экссудативными явлениями.При сравнении результатов лечения в обеих группах больных выявлено, что средняя продолжительность лечения была практически одинаковой (р=0,02).При этом количество процедур и кумулятивная доза УФB-излучения были выше во 2-й группе (р=0,025). Частота возникновения побочных эффектов в виде эритемы была также выше во 2-й группе (р=0,01).Эффективность методик была высокой в обеих группах (87,5 и 94,4% соответственно). В процессе лечения у всех больных формировался легкий загар. Следует отметить, что образование пигментации при терапии УФB-лучами 311 нм занимает промежуточное положение между таковой при ПУВА и СФТ. Пигментация была более интенсивная, чем при СФТ, но менее интенсивная, чем при ПУВА.Фотохимиотерапия остается наиболее эффективной методикой фототерапии. Наши данные свидетельствуют, что клиническое излечение при ПУВА наблюдается в 96% случаев, тогда как при УФB-терапии 311 нм - в 80-83%. Однако по переносимости и безопасности узковолновая УФB-терапия 311 нм превосходит ПУВА.Таким образом, наш опыт позволяет рекомендовать проведение узковолнового УФB-излучения 311 нм с частотой посещений 3 раза в неделю как наиболее безопасный и эффективный современный вариант лечения хронического бляшечного псориаза.Литература1. Parrish J.A., Fitzpatrick T.B., Tanenbaum L., Pathak M.A. Photochemotherapy of Psoriasis with Oral Methoxypsoralen and Long-wave Ultraviolet Light. New Engl J Med 1974;291:1207-1211.2. Wolff K., Fitzpatrick T.B., Parrish J.A. et al. Photochemotherapy for Psoriasis with Orally Administered Methoxalen. Arch Dermatol 1976;112:943.3. Марзеева Г.И., Кирсанова И.М. Селективная фототерапия больных псориазом. Вестн дерматол 1980;3:16-18.4. Бабаянц Р.С., Владимиров В.В., Куликова Е.П., Паничкина Г.С. Лечение псориаза методом фотохимиотерапии (ПУВА). Вестн дерматол 1980;10:4-7.5. Владимиров В.В., Паничкина Г.С., Молчанова Т.В., Захарова О.Ю. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных псориазом методом селективной фототерапии. Вестн дерматол 1985;2:34-36.6. Parrish J.A., Jaenicke K.F. Action spectrum for phototherapy of psoriasis. J Invest Dermatol 1981;76:359.7. Fischer T., Alsins J., Beme B. Ultraviolet action spectrum and evaluation of ultraviolet lamps for psoriasis healing. Int J Dermatol 1984;23:633.8. Ettler K., Vaicova M., Nozickova M. Our experience with UVB 311 nm phototherapy in psoriasis and parapsoriasis. Congress of the European Academy of Dermatology and Venereology, 11-th: Proceeding 2002.9. Gupta G., Long J., Tillman D.M. The efficacy of narrowband ultraviolet В phototherapy in psoriasis using objective and subjective outcome measures. Br J Dermatol 1999;140:5:887-890.10. Storbeck K., Holzle E., Schurer N. et al. Narrow-band UVB (311 nm) versus conventional broadband UVB with and without dithranol in phototherapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol 1993;28:2:pt 1:227-231.11. Walters I.B., Burack L.H., Coven T.R. et al. Suberythemogenic narrow-band UVB is markedly more effective than conventional UVB in treatment of psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol 1999;40:6:Pt 1:893-900.12. Viac J., Goujou C., Misery L. et al. Effect of UVB 311 nm irradiation on normal human skin. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1997;13:3:103-108.13. el-Ghorr A.A., Norval M. Biological effects of narrow-band (311 nm TL-01) UVB irradiation: a review. J Photochem Photobiol B 1997;38:2-3:99-106.14. de Rie M.A., Out T.A., Bos J.D. Low-dose narrowband UVB phototherapy combined with topical therapy is effective in psoriasis and does not inhibit systemic T-cell activation. Dermatology 1998;196:4:412-417.15. Dawe R.S., Cameron H., Yule S. et al. UVB-phototherapy clears psoriasis through local effects. Arch Dermatol 2002;138:8:1071-1076.16. Ozawa M., Ferenczi K., Kikuchi T. et al. 312-nanometer ultraviolet В light (narrowband UVB) induces apoptosis of T cells within psoriatic lesions. J Exp Med 1999;15:189:4:711-718.17. Cameron H., Dawe R.S., Yule S. et al. A randomized, observer-blinded trial of twice vs. three times weekly narrowband ultraviolet В phototherapy for chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 2002;147:5:973-978.18. Leenutaphong V., Nimkulrat P., Sudtim S. Comparison of phototherapy two times and four times a week with low doses of narrow-band ultraviolet В in Asian patients with psoriasis. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2000;16:5:202-206.19. Dawe R.S., Wainwright N.J., Cameron H., Ferguson J. Narrow-band (TL-01) ultraviolet В phototherapy for chronic plaque psoriasis: three times or five times weekly treatment? Br J Dermatol 1998;138:5:833-839.20. Halasz C.L. Narrowband UVB phototherapy for psoriasis: results with fixed increments by skin type (as opposed to percentage increments). Photodermatol Photoimmunol Photomed 1999;15:2: 81-84.21. Wainwright N.J., Dawe R.S., Ferguson J. Narrowband ultraviolet В (TL-01) phototherapy for psoriasis: which incremental regimen? Br J Dermatol 1998;139:3:410-414.Поступила 16.03.04