Издательство «Медиа Сфера»

Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова / Khirurgiia. Zhurnal imeni N.I. Pirogova

купить журнал в интернет-магазине

информация о журнале
general info
авторам
info for authors

договор оферты
contracts, offers

конфиденциальность
confidentiality

правила рецензирования
ethical and reviewing rules

как подписаться
subscription rules
доступ к полным текстам статей
access to the full text of articles


Клинико-лабораторные проявления объемных образований печени и их прогностическое значение

А. Г. Абдуллаев  Л. А. Шишло  С. О. Адрианов  Т. В. Родионова 

Решающее значение в диагностике объемных образований печени имеет рациональный комплексный подход в обследовании больных. Результаты использованных лабораторных тестов в совокупности с клиническими проявлениями позволяют оценить состояние гомеостаза и функционального резерва печени, тем самым определить степень операционного риска и внести необходимые коррективы в лечебную тактику.



Проблема своевременного распознавания и точной диагностики объемных образований печени (ООП) не только в раннем периоде организации патологического процесса, но и в последующих стадиях его развития - одна из наиболее актуальных в хирургической гепатологии. Наиболее частыми причинами диагностических ошибок, особенно при первичном осмотре, являются отсутствие патогномоничных признаков заболевания, недоучет некоторых анамнестических данных, характерных жалоб больных и клинических проявлений заболевания [4, 5, 7, 10].Клинические проявления. Течение незлокачественных объемных образований печени (НООП) различного генеза может быть как бессимптомным, так и сопровождаться развернутой клинической картиной. В подавляющем большинстве наблюдений заболевание на протяжении многих лет протекает бессимптомно, хотя болезнь медленно прогрессирует и завершается появлением осложнений [1, 3, 8, 9].Для достижения оптимальных результатов в диагностике и хирургическом лечении НООП рассматриваются пути поиска наиболее простых, доступных и высокоинформативных методов исследования. Структура диагностического алгоритма больных с подозрением на ООП предусматривает выявление образований печени, определение их размера, проведение дифференциальной диагностики, уточнение взаимоотношения с печеночными сосудисто-секреторными элементами и степени их вовлечения в патологический процесс, а также обнаружение сопутствующих заболеваний и факторов риска. При этом лечебный алгоритм предусматривает возможность уточнения показаний и противопоказаний к отдельным видам оперативного вмешательства [3].Работа основана на анализе результатов обследования 392 больных; у 327 из них имелись с НООП различного генеза (гемангиома печени - 56, солитарные кисты - 74, поликистоз - 62, эхинококкоз - 95 и альвеококкоз печени - 40) и они находились на стационарном лечении в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ РАМН. Для проведения сравнительной диагностики в работе анализируются данные обследования 65 пациентов со злокачественными объемными образованиями печени (ЗООП), в том числе с метастатическими поражениями органа. Из общего числа больных 94% были оперированы, что позволило сопоставить до- и послеоперационный диагноз и оценить специфичность и точность методов исследования.Ранние формы НООП почти или полностью лишены объективных патогномоничных признаков. Объективный осмотр пациентов и общепринятые лабораторные исследования в определенном периоде заболевания часто не позволяют предположить развивающееся образование. Более того, по нашим данным, часто отсутствуют жалобы у больных с гемангиомами (22%) и кистозными поражениями печени (13-17%), причем среди них встречались больные значительных размеров, а у 2/3 пациентов с бессимптомным течением заболевания ООП выявлено при диспансеризации благодаря широкому внедрению в практику УЗИ и КТ. Следовательно, тщательная диспансеризация и активная позиция врача в вопросах диагностики могут обеспечить своевременное распознавание объемного процесса в печени.Собственные наблюдения позволили нам выявить некоторые характерные проявления клинического течения НООП. Подобный интегрированный подход к диагностике с учетом ведущих симптомов значительно облегчает диагностику НООП. Нами установлено, что задолго до появления четких клинических признаков НООП 194 (68%) больных стали предъявлять различные жалобы: умеренные неприятные ощущения, чувство полноты, давления в области правого подреберья или в эпигастральной области, периодические кратковременные болевые приступы и повышение температуры до 38°С, которые исчезали спонтанно. Почти у 1/3 пациентов отмечено нарастание этих симптомов после травмы или физических нагрузок. В 58% наблюдений у пациентов с паразитарными образованиями характерными признаками являлись постепенно нарастающая слабость, утомляемость, аллергические реакции. Умеренная болезненность при пальпации в правом подреберье или в эпигастральной области либо умеренное увеличение печени без болевого синдрома выявлялись в 46% наблюдений. Чаще всего эти признаки были отмечены при расположении образования на передней поверхности печени.Ведущие факторы, предопределяющие степень выраженности жалоб пациентов и проявления заболевания, - большие размеры или многочисленность образований, различные осложнения, особенно при внутрипеченочном и центральном их расположении или тотальном поражении печени. Установлено, что при небольших размерах (до 5 см в диаметре) и краевом расположении единичных образований органа практически не изменяются общее состояние больного, функция печени, а также отсутствуют клинические проявления [3].Для успешного проведения диагностики НООП, соблюдая традиционный путь диагностического поиска, придерживались принципа "от неинвазивного и высокочувствительного к сложному и высокоспецифичному". Анализ полученных данных выявил зависимость жалоб больных и клинических проявлений заболевания от объема поражения печеночной ткани, количества и размера образований и глубины их расположения внутри паренхимы (см. таблицу ).Болевой синдром является наиболее поздним и относительно постоянным спутником ООП. Данный синдром выявлен нами у 67% пациентов с НООП и у 74% больных с ЗООП. При этом между указанными группами больных отмечено достоверное различие по цикличности болевого синдрома - постоянные боли при НООП встречались почти в 2 раза реже, чем при ЗООП, - 45 и 73% соответственно (р<0,01). Периодические боли чаще встречались при НООП, чем при ЗООП, - 54 и 29% соответственно (р<0,01). Исключение составляли больные с альвеококкозом печени, у которых почти все параметры болевого синдрома совпали с таковыми при ЗООП.Достоверно различалась и частота симптома "чувства тяжести" в правом подреберье и эпигастральной области у больных с НООП и ЗООП (34 и 19% соответственно; р<0,05). Необходимо отметить, что у половины больных с поликистозом, альвеококкозом и эхинококкозом болевой синдром сопровождался ощущением тяжести в правом подреберье и эпигастральной области. Следует отметить, что если в группе больных с НООП вышеописанные симптомы отчасти объясняются большим размером образования (12±0,9 см) с вытекающими последствиями (сдавление, нагноение, прорыв и т.д.) и в какой-то степени сопутствующими хроническими заболеваниями органов гепатодуоденальной области, то при ЗООП они связаны скорее с прогрессирующей интоксикацией, обусловленной нарушением гомеостаза, метаболизма и микроциркуляции в печени. Об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что среднее значение размера образования у больных с ЗООП было достоверно (р<0,05) меньше (6,3±1,7 см), чем у пациентов с НООП. Подтверждением служат результаты проведенного нами радиоизотопного исследования функции печени и допплерографии; после адекватного вмешательства на печени по поводу незлокачественного образования за короткое время улучшалось функциональное состояние органа.Нами также установлено, что при НООП на протяжении длительного времени жалобы или отсутствовали, или оставались прежними, в то время как у больных с ЗООП через 1-2 мес после проявления первых признаков заболевания число жалоб увеличивалось. Важным диагностическим критерием в пользу доброкачественной природы образования может служить не только длительный анамнез заболевания, но и удовлетворительное состояние больного, несмотря на большие размеры образования.Наиболее частым признаком НООП было увеличение печени от 27 до 84% в зависимости от характера образования. В частности, при поликистозе это имело место в 82%, при альвеококкозе - в 84% наблюдений. Солитарные кисты и множественные кистозные образования печени паразитарного и непаразитарного характера пальпировались в виде эластической опухоли с гладкой поверхностью, округлой или полусферической формы. Сравнительно мягкое, дающее ощущение резистентности, безболезненное или малоболезненное образование было характерно для гемангиомы печени.Значительные трудности возникали при дифференциальной диагностике альвеококкоза и ЗООП, так как поражение печени при них имело много сходства, но все же для альвеококкоза более характерна мелкая бугристость, "каменистая плотность" печени на фоне длительно сохраняющегося удовлетворительного общего состояния больного. Особенно сложной дифференциальная диагностика становится при далекозашедшем процессе, истинный диагноз нередко ставится только на основании данных биопсии.Наши исследования свидетельствуют, что встречающиеся единичные и незначительные отклонения отдельных показателей в общем и биохимическом анализах крови, а также электролитного баланса и свертывающей системы крови при различных НООП не имеют специфического характера. Вариабельность этих показателей связана с различной степенью развития образования и наличием осложнений и может быть при любом очаговом и диффузном поражении печени. Тем не менее некоторые показатели крови позволяют косвенно судить о функциональном состоянии печени, нарушениях гомеостаза, о наличии и выраженности осложнений. Поэтому мы тщательно анализируем результаты тестов, которые в дифференциально-диагностическом или в прогностическом аспекте могут иметь хотя бы косвенное значение.В наших наблюдениях у 140 (43%) больных с НООП и у 47 (72%) больных с ЗООП значения СОЭ отличались от верхней границы нормы (для мужчин >12, для женщин >18), что наиболее часто наблюдалось у больных с альвеококкозом (89%) и ЗООП. Повышение СОЭ возможно связано со специфическим (при паразитарных образованиях) и неспецифическим воспалительным процессом и с нарушением белковообразовательной функции печени. При гемангиомах в большинстве наблюдений СОЭ повышается за счет разрушения форменных элементов крови во множественных сосудистых лакунах опухоли [3, 5].Повышение уровня билирубина выявлено у 45 (13,8%) больных и было обусловлено сдавлением воротных структур печени (13), прорастанием паразитарного образования в крупные желчные протоки (12), прорывом эхинококка в желчные пути (9), а также у 11 пациентов патологическими изменениями самих желчных протоков (сужения, рубцовая стриктура, холангит, холелитиаз и т.д.). При ЗООП повышение уровня билирубина наблюдали у 15 (23%) пациентов. Отмечено, что почти у всех этих больных одновременно в той или иной степени отмечалось повышение уровня щелочной фосфатазы. Степень активности последней при НООП, как правило, коррелировала с уровнем билирубина.Общеизвестно, что степень активности аминотрансфераз указывает на повреждение клеток печени, а сооотношение АсАТ и АлАТ (коэффициент де Ритиса), в норме составляющее 1,33, может до определенной степени информировать о тяжести поражения печени [6]. В наших наблюдениях повышение данного показателя выявлено у 32 (9,8%) больных с НООП, в основном при осложненных и запущенных их формах: у 2 (3,8%) с гемангиомой печени, у 3 (4,1%) с солитарной непаразитарной кистой, у 7 (11,3%) с поликистозом, у 9 (9,5%) с эхинококкозом и у 11 (27,5%) с альвеококкозом печени. При ЗООП это имело место в 19 (29,3%) наблюдениях. Относительно малое число больных с повышенным коэффициентом де Ритиса мы связываем со своевременным распознаванием образования печени, так как при относительно малых размерах и неосложненном течении НООП, а также на ранних стадиях ЗООП изменения активности трансаминаз незначительны или (чаще) отсутствуют. Исключение составляли случаи центрального расположения НООП со сдавлением крупных сосудисто-секреторных структур печени.Вышеуказанные лабораторные тесты в совокупности с клинической картиной и с результатами различных инструментальных методов исследований при НООП позволяют оценить состояние гомеостаза, тем самым определить операционный риск и внести необходимую коррекцию в лечебную тактику. Из 32 больных с повышенным коэффициентом де Ритиса оперированы 26 (81,3%), а 6 больным из-за распространения процесса и высокого хирургического риска было отказано в оперативном вмешательстве (у 2 имел место альвеококкоз, у 1 - гемангиома, у 1 - поликистоз и 2 - рак печени).Из 26 оперированных больных с повышенным коэффициентом де Ритиса у 9 (34,6%) в послеоперационном периоде возникли осложнения, связанные с поражением печени: у 6 больных были гепатит и печеночная недостаточность, нарушения свертывающей системы крови, у 3 - холемическое кровотечение. Наибольшее число осложнений зарегистрировано у больных с альвеококкозом печени - у 5 человек, из них 2 умерли. Общая летальность в этой группе больных составила 9,5%. С учетом вышеизложенного значимость данного фактора в отношении прогноза вмешательства не вызывает сомнений.В процессе развития НООП различного генеза в органе локально нарушается микроциркуляция со всеми вытекающими последствиями на уровне клеточных структур. При этом выраженность снижения функции печени обусловлена степенью сдавления паренхимы и вовлечением в процесс крупных сосудисто-секреторных структур печени [2, 8]. Существенное значение имеют размер, локализация и глубина расположения образования [3].Выбор рациональной лечебной тактики и объем хирургического вмешательства у больных с НООП в значительной степени зависит от правильной оценки функционального резерва и компенсаторной возможности непораженной паренхимы печени [2]. В связи с этим нами проведено исследование функции гепатоцитов радионуклидным методом с применением 99mTc-бромезиды у 57 больных с НООП. При этом определяли время максимального накопления препарата (Tмакс), период полувыведения из печени (Т1/2) и время поступления препарата в кишечник (Ткиш).Нами установлено, что при расположении образования диаметром более 5 см полностью внутрипаренхиматозно одновременно в правой и левой долях или в междолевой зоне (центральное расположение) достоверно (р<0,05) увеличивается параметр Tмакс, при расположении его в правой доле печени достоверно увеличивается только Ткиш.Проведенные исследования показали, что существует корреляционная зависимость между значениями Тмак, Т1/2, размером образования (диаметром более или менее 5 см) и числом пораженных сегментов (р<0,05). Так, частота снижения функции печени в группах с диаметром образования менее и более 5 см достоверно различалась по параметрам Tмакс - 33,3 и 78,3%) и Т1/2 - 50 и 95,7% наблюдений соответственно. Сохранение у незначительной части пациентов функции печени в пределах нормы при диаметре образования более 5 см скорее всего связано с различной их локализацией в толще паренхимы печени или с компенсаторным увеличением размеров органа.При выполнении данного исследования нами также определена корреляционная взаимосвязь между размером образования, его локализацией, распространенностью в органе и степенью снижения функционального резерва печени. Установлено, что снижение функционального резерва печени в группах больных с НООП диаметром менее и более 5 см достоверно различаются (в 28,6 и 73,5% наблюдений соответственно; р<0,05). Следовательно, выраженность нарушений функции печени при НООП различного генеза в значительной мере обусловлена степенью сдавливания паренхимы и вовлечением в процесс крупных сосудисто-секреторных структур органа.Сопоставление результатов исследования до и после различных оперативных вмешательств декомпрессионного характера выявило достоверное (р<0,05) улучшение функциональной способности гепатоцитов, зависящей от вышеуказанных факторов. Увеличение соотношения функционального резерва печени и объективного клинического эффекта дает возможность количественно оценить качественные клинические признаки, положительную динамику состояния больных и, следовательно, результативность адекватной хирургической коррекции.Проведенное исследование позволяет выявить компенсаторные возможности непораженной паренхимы и прогнозировать возможность осложнений, в определенной степени оценить степень хирургического риска у больных с НООП, что ориентирует на выбор рациональной лечебной тактики.Таким образом, с помощью вышеуказанных лабораторных тестов с учетом клинических проявлений и результатов различных инструментальных методов исследований при НООП можно адекватно оценить состояние гомеостаза и функционального резерва печени. Определение операционного риска позволяет внести необходимые коррективы в лечебную тактику, уточнить показания и противопоказания к отдельным видам оперативного вмешательства.Литература1. Абдуллаев А.Г., Мовчун А.А., Агаев Р.М. Выбор рациональной хирургической тактики при эхинококкозе печени с поражением желчных протоков. Хирургия 2005; 2: 38-42.2. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., Насиров Ф.Н. Определение функционального резерва печени путем ультразвукового допплеровского исследования кровотока по воротной вене. Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы III конференции хирургов-гепатологов. Ст-Петербург 1995; 24-25.3. Малиновский Н.Н., Мовчун А.А., Абдуллаев А.Г. и др. Алгоритм дифференциально-диагностического поиска при объемных образованиях печени. Хирургия 1998; 6: 64-67.4. Панфилов С.А., Панфилова Е.В. Диагностика заболеваний печени, билиарного тракта, поджелудочной железы, селезенки и надпочечников с курсом патологической анатомии. М: Бином 2003; 216.5. Подымова С.Д. Болезни печени. М: Медицина 1984; 480.6. Хазанов А.И. Функциональная диагностика болезней печени. М: Медицина 1988; 304.7. Хегглин Ю. Хирургические обследования (перевод с нем.). М: Медицина 1991; 390.8. Agaev R., Movchun A., Abdullaev A. Risk factors of the development of complications after echinococcectomy - VI International Euroasian and Azerbaijanian Congress of Gastroenterologists and surgeons . Abstracts. Baku 2003; 40-41.9. Ammori B.J. Surgical strategy for cyclic diseases of the liver in a western hepatobiliary center. Wrld J Surg 2002; 26: 4: 462-469.10. Tocchi A., Mazzoni G. Symptomatic nonparasitic hepatic cysts: options for and results of surgical management. Archives of Surgery 2002; 137: 2: 154-158.Поступила 16.11.05


Вернуться к содержанию номера

Отклики на статью

Издательство «Медиа Сфера», © 2005
Адрес: г.Москва, Дмитровское шоссе, дом 46, корп. 2
Почтовый адрес: 127238, Москва, а/я 54, Издательство «Медиа Сфера»


Телефоны: (495) 482-4329, 482-4118, 482-0604
Факс: (495) 482-4312
Электронная почта: info@mediasphera.ru
Вебмастер: postmaster@mediasphera.ru
Техподдержка App Store: istoresupport@mediasphera.ru