Доказательная кардиология

Эффективность профилактического выполнения катетерной аблации при бессимптомном течении синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта

Источник: Pappone C., Santinelli V., Manguso F., et al. A Randomized Study of Prophylactic Catheter Ablation in Asymptomatic Patients with the Wolff-Parkinson-White Syndrome. New Engl J Med 2003;349:1803-1811. При синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта без клинических проявлений, но с высоким риском нарушения ритма сердца, профилактическая аблация дополнительных путей проведения импульсов существенно снижает частоту развития аритмий в течение последующих 5 лет.

Предпосылки к проведению исследования

При бессимптомном течении синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (СВПВ), который выявляется лишь по данным электрокардиографии (ЭКГ), существует вероятность возникновения опасных для жизни нарушений ритма сердца. Оценить степень риска развития аритмий можно с помощью инвазивного электрофизиологического исследования (ЭФИ). В настоящее время ЭФИ и катетерная аблация (КА) недостаточно широко используются при СВПВ без клинических проявлений [1], хотя проведение ЭФИ позволяет выявить больных с высоким риском развития наджелудочковой реципрокной тахикардии, мерцательной аритмии или фибрилляции желудочков [2], а профилактическая КА дополнительных путей проведения, выполняемая во время первичного ЭФИ, в этих случаях может оказаться эффективной.

Цель исследования

Сравнить влияние профилактической радиочастотной КА дополнительных путей проведения импульсов, выполняемой во время первичного ЭФИ, и отсутствия такого вмешательства на отдаленные клинические исходы у больных с бессимптомным течением СВПВ и высоким риском развития аритмий.

Структура исследования

Проспективное рандомизированное исследование с применением слепого метода при оценке клинических исходов; продолжительность наблюдения 5 лет.

Больные

За период с 1997 по 2002 г. в 2 медицинских центрах из 258 обследованных больных с бессимптомным течением СВПВ и признаками преждевременного возбуждения желудочков на ЭКГ у 224 было выполнено ЭФИ, по результатам которого риск развития аритмий был расценен как высокий у 76 больных в возрасте ≤35 лет. Критерии исключения: участие в других исследованиях, возраст <13 лет, беременность, наличие сопутствующих заболеваний. Сразу после рандомизации от участия в исследовании отказались

3 больных (1 в группе КА, 3 в контрольной группе), поэтому в окончательный анализ были включены данные о 72 больных. Между группами не выявлено статистически значимых различий в основных исходных характеристиках (см. таблицу ).

Вмешательство

В ходе блоковой рандомизации 37 больных были распределены в группу радиочастотной КА, а 35 больных - в контрольную группу, где это вмешательство не выполнялось. В основной группе на протяжении

4 нед после выполнения КА больные получали аспирин (по 100 мг/сут).

Критерии оценки/Клинические исходы

Основной - возникновение аритмий (наджелудочковая тахикардия, мерцательная аритмия или фибрилляция желудочков) с клиническими проявлениями в течение последующих 5 лет. Частота возникновения аритмий оценивалась также у 148 больных с низким риском этого неблагоприятного исхода. Обследование проводилось через 1, 3 и 6 мес, а затем ежегодно. К клиническим проявлениям аритмий были отнесены сердцебиения, слабость, одышка (в покое и/или при нагрузках), головокружения, боли в грудной клетке, нечеткость зрения или обморочные состояния.

Основные результаты

Эффективность

Медиана продолжительности наблюдения в группе КА составила 27 мес (от 9 до 60 мес), а в контрольной группе - 21 мес (от 8 до 60 мес); за время наблюдения не умер ни один больной.

Проведение радиочастотной КА по сравнению с отсутствием данного вмешательства статистически значимо снижало частоту последующего возникновения аритмий (2, или 5,4%, и 21, или 60%, больных соотв.; p<0,001). При повторном ЭФИ у 2 больных из группы КА была выявлена наджелудочковая тахикардия, обусловленная обратным входом волны возбуждения через предсердно-желудочковый узел; в обоих случаях проведена успешная КА дополнительных медленных путей проведения импульсов. В контрольной группе у 15 больных возникла наджелудочковая тахикардии (в 1 случае она проявлялась тяжелым предобморочным состоянием), у 5 больных - мерцательная аритмия (в 1 случае с обморочным и в 3 с предобморочным состоянием), а у 1 больного - фибрилляция желудочков (этот 22-летний мужчина потерял сознание во время оздоровительного бега, после чего у него была зарегистрирована остановка кровообращения; восстановить работу сердца удалось с помощью электрической кардиоверсии). Возникновение симптомов наджелудочковой тахикардии отмечено также у 6 больных с низким риском развития аритмий.

При анализе кривых Каплана-Мейера установлено, что за 5 лет наблюдения частота развития аритмий в группе КА и в контрольной группе составила 7 и 77% соотв.; p<0,001 при использовании лог-рангового критерия), т.е. профилактическое выполнение КА снижало риск развития аритмий на 92% (ОР=0,08 при 95% ДИ от 0,02 до 0,33; p<0,001).

Безопасность

Развитие тяжелых осложнений отмечено у 4 (1,8%) из 224 больных, которым выполнялось ЭФИ. У 3 (1,3%) больных эти осложнения были связаны с проведением самого ЭФИ (в 2 случаях развился пневмоторакс, в 1 случае возникла большая гематома бедра). У 1 (2,7%) из 37 больных в группе КА развитие стойкой блокады правой ножки пучка Гиса было обусловлено выполнением этой процедуры.

Вывод

При СВПВ без клинических проявлений, но с высоким риском нарушения ритма сердца, профилактическая КА дополнительных путей проведения импульсов существенно снижает частоту развития аритмий в течение последующих 5 лет.

Литература

1. LeLorier P., Klein G.J., Krahn A., et al. Should patients with asymptomatic Wolff-Parkinson-White pattern undergo a catheter ablation? Curr Cardiol Rep 2001;3:301-304.

2. Pappone C., Santinelli V., Rosanio S., et al. Usefulness of invasive electrophysiologic testing to stratify the risk of arrhythmic events in asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White pattern: results from a large prospective long-term follow-up study. J Am Coll Cardiol 2003;41:239-244.

3. Lerman B.B., Basson C.T. High-Risk Patients with Ventricular Preexcitation - A Pendulum in Motion. N Engl J Med 2003; 349:1787-1789.

4. Scheinman M.M. NASPE survey on catheter ablation. Pacing Clin Electrophysiol 1995;18:1474-1478.

5. Todd D.M., Klein G.J., Krahn A.D., et al. Asymptomatic Wolff-Parkinson-White syndrome: is it time to revisit guidelines? J Am Coll Cardiol 2003;41:245-248.

6. Calkins H., Yong P., Miller J.M., et al. Catheter ablation of accessory pathways, atrioventricular nodal reentrant tachycardia, and the atrioventricular junction: final results of a prospective, multicenter clinical trial. Circulation 1999;99:262-270.

7. Arad M., Benson D.W., Perez-Atayde A.R., et al. Constitutively active AMP kinase mutations cause glycogen storage disease mimicking hypertrophic cardiomyopathy. J Clin Invest 2002;109:357-362.

8. Vaughan C.J., Hom Y., Okin D.A., et al. Molecular genetic analysis of PRKAG2 in sporadic Wolff-Parkinson-White syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:263-268.