Доказательная кардиология

Уменьшение частоты развития гемодинамических нарушений при неограниченном режиме посещения больных в отделении интенсивной терапии: результаты предварительного рандомизированного исследования

Несмотря на более выраженную инфицированность микробами, более свободный режим посещения больных острым инфарктом миокарда, находящихся в отделении интенсивной терапии, не приводит к увеличению частоты развития инфекционных осложнений, но позволяет снизить частоту развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, возможно, за счет уменьшения уровня тревоги и более благоприятного гормонального фона.Источник: Fumagalli S., Boncinelli L., Nostro A.L., et al. Reduced cardiocirculatory complications with unrestrictive visiting policy in an intensive care unit results from a pilot, randomized trial. Circulation 2006;113:946-952

Предпосылки к проведению исследования Госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ) сама по себе может вызывать эмоциональное напряжение [1], которое усугубляется наличием болевых ощущений и нарушениями физиологических функций, обусловленных развитием острого заболевания, а также чувством страха перед предстоящими диагностическими или лечебными вмешательствами, нарушениями сна, недостаточной подвижностью, а также ограниченным посещением близких людей [2]. Результаты отдельных аналитических исследований [3] свидетельствуют о том, что все эти факторы, действуя одновременно, приводят, наряду с другими известными соматическими факторами риска [4, 5], к развитию чувства изоляции, нарушению способности к общению с медицинским персоналом и в конечном итоге к возникновению «синдрома ОИТ» и расстройствам сознания [6, 7], которые считаются сильными прогностическими факторами неблагоприятного прогноза [8]. M.L. Hall-Lord и соавт. [9] разработали концепцию о роли легко выявляемых эмоциональных компонентов остро развивающейся реакции в ответ на госпитализацию в ОИТ. Однако исследования по оценке эффективности эмоциональной поддержки больных для предотвращения последствий отрицательных эмоций, вызванных пребыванием в ОИТ, не проводились. В то же время по данным длительных наблюдений, сильная эмоциональная поддержка приводит к улучшению выживаемости пожилых больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ) [10]. Однако такие наблюдения проводились вне ОИТ и поэтому не позволяют оценить эффективность эмоциональной поддержки больных во время пребывания в ОИТ. Данные, представленные в обзорах [11], в отличие от данных отчетов о результатах опросов [12] и клинических исследованиях с применением вмешательства [13, 14], свидетельствовали о том, что большая часть больных предпочитают свободный режим посещений, который может улучшить их самочувствие за счет снижения эмоционального напряжения. Однако большая часть персонала ОИТ придерживаются ограничительной тактики посещения больных, считая, что увеличение времени посещения может нарушить лечебный процесс, а также усилить эмоциональное напряжение больных и риск развития инфекционных, в том числе септических, осложнений [15]. Однако, поскольку рандомизированные клинические испытания, в которых бы сравнивали неограничительный (НРП) и ограничительный режимы посещения (ОРП) больных, не проводились, не было и основанного на доказательствах мнения о преимуществах и недостатках каждого из этих подходов. Цель исследования Проверить гипотезу о том, что использование НРП больных в ОИТ по сравнению с ОРП приведет к повышенному загрязнению помещений и увеличению риска развития инфекционных, в том числе септических, осложнений. Кроме того, предполагалось сравнить частоту развития тяжелых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а также изменения эмоционального состояния и концентрации некоторых гормонов в крови больных при использовании двух режимов посещения.Структура исследования Рандомизированное одноцентровое клиническое исследование; продолжительность исследования 2 года. Больные В течение 24 мес в исследование были включены 226 больных, последовательно поступавших в ОИТ кардиологического профиля на 6 коек. Критерии исключения: выраженные нарушения сознания, включая делирий, или нарушения познавательных функций (оценка по шкале Mini Mental State Examination <21); тяжелые психозы, при которых требуется лекарственная терапия; предполагаемая продолжительность пребывания в ОИТ <24 ч; перевод из других отделений; повторная госпитализация после включение в данное исследование. Подробнее исходные характеристики больных представлены в таблице.Вмешательство С помощью компьютерной программы для каждого режима посещений были рандомизированно определены шесть 2-месячных периодов при общей продолжительности исследования 2 года. Персонал ОИТ не был осведомлен о последовательности периодов с определенным режимом посещений до начала каждого следующего периода. В течение последней недели каждого 2-месячного периода госпитализация в ОИТ прекращалась для того, чтобы обеспечить выписку всех больных и в течение 4 сут в отсутствие пациентов провести уборку и дезинфекцию отделения. При ОРП разрешалось посещение больного одним человеком в течение 30 мин 2 раза в день (с 14.00 до 14.30 и с 19.00 до 19.30). Посетитель должен был в течение 3-5 мин мыть руки антибактериальными мылом, а также в специально отведенном месте перед входом в ОИТ переодеваться в специальную одноразовую одежду и надевать бахилы. При НРП число и продолжительность посещений определялись желанием пациента, а ограничение накладывалось лишь на то, чтобы в каждый момент было не более одного посетителя. Обработка рук и переодевания при НРП проводилась таким же образом, как и при ОРП. Ни больные, ни их посетители, не знали, какая гипотеза проверялась в ходе проведения исследования. Сбор данных Посетителей просили записывать продолжительность посещений в специальной форме, хранящейся у постели больного. Инфицированность воздуха и поверхностей бактериями и грибами оценивали в 1, 15 и 60-е сутки каждого 2-месячного периода. Инфицированность воздуха определяли отдельно в центральном коридоре и индивидуальной палате больного с помощью прибора для взятия проб с поверхностей (PBI International), оснащенного чашками Петри площадью 36 см2, каждая из которых содержала культуральную среду, специфичную для разных штаммов. При каждом заборе пробы в течение 120 с аспирировали 180 л воздуха в отдалении от поверхностей и человеческих тел на высоте 1,5 м от пола. Инфицированность воздуха выражали в виде числа колониеобразующих единиц в объеме аспирированного воздуха (в м3) и рассчитывали как число колоний на одну чашку Петри, умноженное на 1000 и деленное на объем аспирированного воздуха. Инфицированность кроватей, мониторов и столов в индивидуальных палатах выражали в виде числа колониеобразующих единиц на поверхность (в см2), с которой проводили забор пробы. Оценку этого показателя проводили в те же самые интервалы времени с помощью контактных пластин, оснащенных градусной сеткой, позволявшей количественно определять площадь поверхности , с которой проводили забор проб. Ежедневно в полдень регистрировали температуру и влажность воздуха в палатах. Критерии оценки/Клинические исходы Оценку частоты развития инфекционных, в том числе септических, осложнений проводили ежедневно с использованием Национальной системы наблюдений за больничными инфекциями. С этой целью регистрировали вид и число инвазивных вмешательств, бессимптомное инфицирование бактериями и грибами с помощью посева крови и мочи, а также инфицирование наконечников сосудистых и мочевых катетеров при их замене. Тяжесть острых и хронических изменений состояния больных оценивали с помощью шкалы APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) [16]. Выраженность симптомов тревоги и депрессии при поступлении и перед выпиской из ОИТ оценивали с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale) [17], состоящей из 2 отдельных шкал, по каждой из которых суммарная минимальная оценка составляет 0 (отсутствие симптомов), а максимальная - 21 балл (максимально выраженные симптомы). При этом оценки 7 и 14 баллов соответствовали возможным или тяжелым нарушениям соответствено. В течение всего периода пребывания больного в ОИТ тяжелые нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, атриовентрикулярные блокады высокой степени, асистолия), разрыв сердца и острую сердечную недостаточность (отек легких и/или кардиогенный шок) регистрировали как осложнения ССЗ. У больных, госпитализированных с диагнозом ОИМ, также ежедневно оценивали функциональный класс по классификации Киллипа. Кроме того, при поступлении и перед выпиской проводили исследование биологических маркеров стресса: брали кровь для определения концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) и кортизола в 8 ч утра, а также оценивали суточную экскрецию ванилинминдальной кислоты с мочой. Персонал, принимавший участие в исследовании в течение всего периода его выполнения, не знал результатов микробиологических исследований и уровня гормонов в крови. Во всех случаях смерти ее причина устанавливалась с помощью патологоанатомического исследования. Методы статистического анализа Все виды анализа были двусторонними и их проводили исходя из допущения, что все больные получали назначенное лечение. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Исходные качественные показатели сравнивали с помощью критерия c2, а их изменения со временем - с помощью критерия МакНемара. Частоту развития дихотомических исходов между группами ОРП и НРП сравнивали с помощью моделей логистической регрессии с учетом таких факторов, как возраст, пол и вид режима посещения во время пребывания в ОИТ. Непрерывные данные, имеющие нормальное распределение, представляли как среднее ± стандартная ошибка среднего и сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента или парного t-критерия. Для сравнения данных, имеющих ненормальное распределение, применяли критерий Манна-Уитни. Происходящие со временем изменения непрерывных данных между группами ОРП и НРП сравнивали с помощью общих линейных моделей для повторных измерений с учетом демографических характеристик и включения в исследование в период определенного режима посещений. Выявление факторов, независимо связанных с инфицированием бактериями и грибами, проводили с помощью многофакторных моделей линейной регрессии. Персонал, участвующий в испытании, не был осведомлен о результатах статистического анализа, выполняемого в ходе исследования. Все виды статистического анализа проводили с помощью пакета программ SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) версия 11.0 для операционной системы Windows. Основные результаты Из 226 больных, включенных в исследование, в группу ОРП и НРП были рандомизированно распределены 115 и 111 больных соотв. Среди больных, госпитализированных в периоды ОРП и НРП, было примерно равное число включенных в исследование и исключенных из него (в период ОРП 115 и 79 больных соотв.; в период НРП 111 и 76 больных соотв.; p=0,99 для сравнения между периодами). Исходные характеристики больных статистически значимо не различались между группами (см. таблицу). Следует отметить, что в подгруппе больных ОИМ с подъемом сегмента ST у одинакового числа больных на фоне ОРП и НРП выполняли реваскуляризацию миокарда (48,8 и 51,3% соотв.; p=0,75), в основном первичное чрескожное вмешательство на коронарных артериях. Средняя продолжительность пребывания больных в ОИТ при ОРП и НРП статистически значимо не различалась и достигала 5,8±0,4 и 5,6±0,3 сут соотв. (p=0,68). При ОРП и НРП частота визитов составила в среднем 2,0±0,0 и 3,2±0,2 в сутки соотв., а их общая продолжительность 1,0±0,0 и 2,6±0,2 ч в сутки соотв. (p<0,001 для обоих сравнений). В течение обоих периодов более 90% всех посещений осуществляли родственники больных. До конца исследования наблюдались все больные, и никто из них не переходил в другую группу.В целом периоды ОРП и НРП не различались по средней температуре воздуха (24,7±0,1 и 24,7±0,1°C соотв.; p=0,79) и влажности (59,1±1,5 и 61,4±1,0% соотв.; p=0,20) в палатах. По данным систематического микробиологического обследования, воздух в коридоре ОИТ оказался статистически значимо менее инфицирован бактериями при ОРП по сравнению с НРП (p=0,005), но инфицированность палат оказалось сходной при обоих режимах посещений. Инфицированность бактериями поверхностей в индивидуальных палатах оказалась статистически значимо более выраженной при НРП по сравнению с ОРП (p=0,010), а инфицированность грибами - выше при ОРП по сравнению с НРП (p=0,002). По данным многофакторного регрессионного анализа, имелась статистически значимая прямая связь между инфицированностью поверхностей бактериями и инфицированностью бактериями воздуха (p=0,038), температурой воздуха в палате (p=0,001) и НРП (p=0,001). В то же время другие ковариаты, используемые в этой модели (влажность и инфицированность грибами поверхностей) не были статистически значимыми прогностическими факторами инфицированности поверхностей бактериями и поэтому ретроспективно были исключены из окончательной регрессионной модели. В то же время инфицированность поверхностей грибами была статистически значимо связана с инфицированностью грибами воздуха (p=0,001), влажностью в палатах (p=0,001) и НРП (p=0,01), но не была связана с температурой воздуха в палате и инфицированностью бактериями.Несмотря на меньшую инфицированность бактериями в период ОРП, кумулятивная частота развития пневмоний, инфекций мочевыводящих путей, генерализованного сепсиса и в целом всех инфекционных осложнений оказалась сходной в обеих группах. Причем результаты анализа частоты развития данных осложнений не изменились после учета таких факторов, как возраст, пол и включение в исследование в период определенного режима посещений.В целом частота развития всех осложнений ССЗ была статистически значимо выше при ОРП по сравнению с НРП (у 28,8 и 12,6% больных соотв.; ОШ=2,0 при 95% ДИ от 1,1 до 3,5; p=0,03). При анализе частоты развития отдельных осложнений ССЗ при использовании ОРП по сравнению НРП отмечено статистически значимое увеличение риска развития отека легких и/или кардиогенного шока (у 8,7 и 1,8% больных соотв.; ОШ=6,1 при 95% ДИ от 1,3 до 29,8; p=0,03). Кроме того, при использовании ОРП по сравнению с НРП выявлялась тенденция к увеличению риска развития аритмий (у 14,8 и 9,0% больных соотв.; ОШ=1,9 при 95% ДИ от 0,8 до 4,4; p=0,14) и разрыва сердца (у 5,2 и 1,8% соотв.; ОШ=2,8 при 95% от 0,6 до 14,5; p=0,22).При выполнении отдельного анализа данных о 156 больных с ОИМ (в группе ОРП 80 больных, в группе НРП 76 больных) сравнивали распределение больных по функциональному классу по классификации Киллипа при поступлении в ОИТ и выписке из него. При ОРП не отмечено статистически значимой разницы в функциональном классе по классификации Киллипа при поступлении и выписке из ОИТ (p=1,00): у 6,7% больных с 1-м классом при поступлении при выписке отмечено усиление его до 2-4-го класса; у 26,7% больных, поступивших со 2-4-м классом отмечено снижение его до 1-го класса при выписке. В то же время в группе НРП только у 3,4% больных с 1-м классом при поступлении при выписке отмечено его увеличение до 2-4-го класса; у 58,8% больных, со 2-4-м классом при поступлении отмечено снижение до 1-го класса при выписке (p=0,039). Кроме того, в группе ОРП по сравнению с группой НРП наблюдали тенденцию к увеличению летальности (умерли 6, или 5,2%, и 2, или 1,8% больных соотв.; (p=0,28). Исходно в группах были примерно одинаковые оценки по шкале тревоги. В группе НРП при выписке отмечено статистически значимое снижение оценок по шкалам тревоги (p=0,006), в то время как в группе ОРП выявлена лишь небольшая тенденция к снижению этого показателя (p=0,13). В целом в обеих группах выявлялись сходные изменения оценок по шкале тревоги. В обеих группах не отмечено статистически значимого изменения оценок по шкале депрессии (при поступлении и выписке эти показатели в группе ОРП в среднем были на уровне 3,9±0,3 и 3,9±0,3 балла соотв. (p=0,79); а в группе НРП - 2,9±0,3 и 3,1±0,3 балла соотв. (p=0,39). В обеих группах уровень ТТГ в крови при выписке был статистически значимо выше, чем при поступлении. Различие в уровне ТТГ при поступлении и выписке было более выраженным в группе ОРП по сравнению с группой НРП (p<0,001 и p=0,046 соотв.). Уровень кортизола в крови в обеих группах при выписке был статистически значимо ниже, чем при поступлении (в группе ОРП 452±15 и 542±28 нмоль/л соотв.; в группе НРП 603±48 и 443±15 нмоль/л соотв.; p<0,001 для сравнения уровней кортизола в каждой группе). Уровень суточной экскреции с мочой ванилинминдальной кислоты также снижался примерно одинаково в обеих группах (в группе ОРП с 5,8±0,3 до 4,6±0,2 мг/24 ч; p<0,001; в группе НРП с 5,4±0,3 до 4,2±0, 2 мг/24 ч; p<0,001 для сравнения данных в каждой группе). Вывод Несмотря на более выраженную инфицированность микробами и грибами, более свободный режим посещения больных с ОИМ, находящихся в ОИТ, не приводит к увеличению частоты развития инфекционных осложнений, но позволяет снизить частоту развития осложнений ССЗ, возможно, за счет уменьшения уровня тревоги и более благоприятного гормонального фона.КомментарийОпубликование результатов этого исследования имеет большое значение для практической кардиологии, поскольку они свидетельствуют о том, что более свободный режим посещения больных в ОИТ, хотя и приводит к увеличению инфицированности бактериями помещения, не сопровождается повышением частоты развития инфекционных, в том числе септических, осложнений и может снижать риск развития осложнений ССЗ. Такое влияние на частоту развития осложнений ССЗ при использовании НРП по сравнению с ОРП могло быть обусловлено несколькими факторами, в том числе снижением уровня тревоги больных и несколько более благоприятным гормональным фоном. Несмотря на предварительный характер и небольшое число пациентов, участвовавших в этом исследовании, значение его определяется тем, что впервые в рандомизированном клиническом испытании сравнивали эффективность и безопасность разных режимов посещения больных, находящихся в ОИТ. Следует отметить, что данные ранее выполненных обсервационных исследований указывали на то, что во время пребывания в ОИТ сами больные отдают предпочтение НРП по сравнению с ОРП [12]. В то же время идея либерализации режима посещений в ОИТ в целом остается непопулярной среди медицинского персонала [15]. По-видимому, будет вполне уместно обсудить еще один аспект проблемы более широкого доступа родственников к больным, госпитализированных по поводу тяжелого заболевания. В феврале 2006 г. в журнале New England Journal of Medicine были опубликованы результаты крупного обсервационного исследования [18], включавшего данные о 518 240 семейных парах, в котором изучалось влияние госпитализации одного из супругов на риск смерти другого. Оказалось, что госпитализация жены по поводу утяжеления сердечной недостаточности приводила к статистически значимому увеличение риска смерти мужа на 12% (отношение риска 1,12 при 95% ДИ от 1,07 до 1,16; p<0,01), а госпитализация мужа по такому же поводу увеличивала риск смерти жены на 15% (отношение риска 1,15 при 95% ДИ от 1,09 до 1,20; p<0,01). Нельзя исключить, что уменьшение ограничений в возможности посещений мужа или жены, госпитализированных по поводу тяжелого заболевания, хотя бы немного снизит риск развития неблагоприятного исхода и у того супруга, который не был госпитализирован.Тот факт, что при использовании НРП по сравнению с ОРП почти в 2 раза возрастала общая продолжительность посещений, свидетельствует о том, что потребность навещать своих родственников намного выше, чем те возможности, которые определяются существующими нормами.Следует также отметить, что инфицированность микроорганизмами во время НРП по сравнению с ОРП была статистически значимо выше только в коридоре ОИТ, т.е. в той части отделения, в которой наиболее часто присутствуют как посетители, так и персонал, но в индивидуальных палатах инфицированность оказалась сходной при осуществлении обоих режимов посещений. Инфицированность бактериями поверхностей в палатах оказалась выше во время НРП; при этом инфицированность грибами оказалась ниже, вероятно, за счет естественной конкуренции с бактериями. В целом инфицированность помещений ОИТ бактериями на фоне НРП оказалась выше, чем при ОРП, но это не приводило к статистически значимому увеличению разных видов инфекционных, в том числе септических, осложнений. Таким образом, по мнению авторов, инфицированность помещений ОИТ вообще может быть не главным фактором риска развития инфекционных, в том числе септических, осложнений, возникновение которых можно весьма эффективно предотвратить за счет тщательной обработки рук перед началом контакта с новым пациентом [19]. Одним из предполагаемых механизмов снижения частоты развития осложнений ССЗ при использовании НРП может быть более тщательное наблюдение за больными со стороны родственников, что обеспечивает более своевременную и активную реакцию персонала на изменения в состоянии пациента. В то же время нельзя не согласиться и с мнением о том, что эффективность деятельности опытного персонала ОИТ вряд ли зависит от указаний родственников, присутствие которых, скорее, может мешать оказанию необходимой медицинской помощи [15]. Результаты исследований, включавших больных в острой фазе ИМ, свидетельствовали о том, что в такой ситуации тревога становится наиболее частой эмоциональной реакцией, которая была независимым фактором риска развития тяжелых осложнений ССЗ [20, 21]. Повышение сосудистого тонуса и напряжение стенки левого желудочка, эктопическая активность и адгезия тромбоцитов к эндотелию считают возможными последствиями повышения активности вегетативной нервной системы [22], которыми можно объяснить наличие связи между тревогой или остро возникшим эмоциональным напряжением и увеличением риска развития осложнений. Мнение о необходимости изоляции тяжелого больного основано на предположении, что контакт с родственниками может повысить уровень стресса. Однако имеются данные, свидетельствующие о том, что общение с родственниками и друзьями приводит к снижению частоты сердечных сокращений у больных, госпитализированных в ОИТ по поводу острого коронарного синдрома [23]. Эти результаты вполне согласуются с полученными данными о снижении уровня тревоги в группе НРП. Более 75% включенных в исследование больных были госпитализированы с диагнозом острого коронарного синдрома. При этом статистически значимое снижение уровня тревоги было отмечено только в период НРП, но не ОРП. Авторы предполагают, что более сильная поддержка и увеличение числа посещений могли обусловливать снижение уровня тревоги, и за счет этого уменьшение уровня стресса, что, в свою очередь, приводило к снижению активации гормонов. Однако к интерпретации изменения уровня ТТГ следует подходить осторожно. Имеются данные о том, что при длительном стрессе происходит снижение секреции ТТГ и ряда других гормонов, выделяемых передней долей гипофиза; при длительном пребывании в ОИТ может развиваться синдром белкового истощения [24]. В то же время быстрое и стойкое повышение уровня ТТГ описано у здоровых добровольцев в ответ на острый стресс [25]. Очевидно, что полученные результаты о более выраженном снижении уровня ТТГ при НРП можно хотя бы отчасти объяснить менее продолжительным периодом стресса во время пребывания в ОИТ по сравнению с ОРП, что также могло быть связано со снижением уровня тревоги. Следует отметить, что статистическая мощность исследования была недостаточной для оценки влияния разных режимов посещения на смертность больных. Для того чтобы оценить влияние вмешательства на смертность, в каждую группу следовало включить не менее 306 пациентов. Хотя многие аспекты применения разных режимов посещения не изучались в этом исследовании, в целом все его участники, включая больных, их родственников, а также персонал ОИТ, были удовлетворены использованием НРП. Конечно, с точки зрения принципов доказательной медицины, данные, полученные в одноцентровом исследовании, не могут повлиять на существующую практику ведения больных в ОИТ, но они могут послужить поводом для пересмотра сложившейся годами практики ОРП и изменения самой этой практики после получения дополнительных данных о преимуществах НРП по сравнению с ОРП.Литература1. Cornock M.A. Stress and the intensive care patient: perceptions of patients and nurses. J Adv Nurs 1998;27:518-527.2. Simini B. Patients' perceptions of intensive care. Lancet 1999;354:571-572.3. Russell S. An exploratory study of patients' perceptions, memories and experiences of an intensive care unit. J Adv Nurs 1999;29:783-791.4. Inouye S.K., Viscoli C.M., Horwitz R.I., et al. A predictive model for delirium in hospitalized elderly medical patients based on admission characteristics. Ann Intern Med 1993;119:474-481.5. Granberg Axell A.I., Malmros C.W., Bergbom I.L., Lundberg D.B. Intensive care unit syndrome/delirium is associated with anemia, drug therapy and duration of ventilation treatment. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:726-731.6. Granberg A., Engberg I.B., Lundberg D. Intensive care syndrome: a lit¬erature review. Intensive Crit Care Nurs. 1996;12:173-182.7. Bennun I. Intensive care unit syndrome: a consideration of psychological interventions. Br J Med Psychol. 2001;74:369-377.8. Ely E.W., Shintani A., Truman B., et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. 2004;291:1753-1762.9. Hall-Lord M.L., Larsson G., Bostrom I. Elderly patients' experiences of pain and distress in intensive care: a grounded theory study. Intensive Crit Care Nurs 1994;10:133-141.10. Berkman L.F., Leo-Summers L., Horwitz R.I. Emotional support and survival after myocardial infarction: a prospective, population-based study of the elderly. Ann Intern Med. 992;117:1003-1009.11. Roland P., Russell J., Richards K.C., Sullivan S.C. Visitation in critical care: processes and outcomes of a performance improvement initiative. J Nurs Care Qual 2001;15:18-26.12. Gonzalez C.E., Carroll D.L., Elliott J.S.,et al. Visiting preferences of patients in the intensive care unit and in a complex care medical unit. Am J Crit Care 2004;13:194-198.13. Ramsey P., Cathelyn J., Gugliotta B., Glenn L.L. Visitor and nurse satisfaction with a visitation policy change in critical care units. Dimens Crit Care Nurs 1999;18:42-48.14. Ramsey P., Cathelyn J., Gugliotta B., Glenn L.L. Restricted versus open ICUs. Nurs Manage 2000;31:42-44.15. Berwick D.M., Kotagal M. Restricted visiting hours in ICUs: time to change. JAMA 2004;292:736-737.16. Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P., Zimmerman J.E. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985;13:818-829.17. Zigmond A.S., Snaith R.P. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983;67:361-370.18. Christakis N.A., Allison P.D. Mortality after the hospitalization of a spouse. N Engl J Med 2006;354:719-730. 19. Girou E., Oppein F. Infection control in the ICU. Intensive Care Med. 2000;26:131-132.20. Crowe J.M., Runions J., Ebbesen L.S., et al. Anxiety and depression after acute myocardial infarction. Heart Lung 1996;25: 98-107.21. Moser D.K., Dracup K. Is anxiety early after myocardial infarction associated with subsequent ischemic and arrhythmic events? Psychosom Med 1996;58:395-401.22. Eskandari F., Sternberg E.M. Neural-immune interactions in health and disease. Ann N Y Acad Sci 2002;966:20-27.23. Schulte D.A., Burrell L.O., Gueldner S.H., et al. Pilot study of the relationship between heart rate and ectopy and unrestricted vs restricted visiting hours in the coronary care unit. Am J Crit Care 1993;2:134-136.24. Van den Berghe G. Novel insights into the neuroendocrinology of critical illness. Eur J Endocrinol 2000;143:1-13.25. Richter S.D., Schurmeyer T.H., Schedlowski M., et al. Time kinetics of the endocrine response to acute psychological stress. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:1956-1960.