Издательство «Медиа Сфера»

Российский вестник акушера-гинеколога / Rossiysky vestnik akushera-ginekologa

журнал представлен в App Storeкупить журнал в интернет-магазине

информация о журнале
general info
авторам
info for authors

договор оферты
contracts, offers

конфиденциальность
confidentiality

правила рецензирования
ethical and reviewing rules

как подписаться
subscription rules
доступ к полным текстам статей
access to the full text of articles


Современные подходы к назначению гормональной терапии при аменорее у девушек-подростков

И. Б. Вовк  Г. Н. Абабкова 



Учитывая неблагоприятные демографические процессы [5], современное состояние репродуктивного здоровья украинских девушек-подростков требует принятия решительных мер по сохранению репродуктивного здоровья будущих женщин-матерей.Аменорея является одной из актуальных проблем современной детской и подростковой гинекологии и составляет в структуре нарушений менструальной функции у девушек-подростков от 3,3 до 11% [1, 4]. Актуальность этой проблемы определяется тем, что аменорея в дальнейшем приводит к нарушениям репродуктивной функции женского организма и бесплодию. Восстановление репродуктивной функции у больных с аменореей является чрезвычайно сложной задачей, поэтому коррекция нарушения менструальной функции, начиная с подросткового возраста, является важным аспектом предупреждения бесплодия в будущем [5].Различают первичную и вторичную аменорею (по возникновению), физиологическую и патологическую (по характеру). При первичной аменорее менструации полностью отсутствуют у девушек в возрасте 15 лет и старше, при вторичной — менструации, которые были раньше, прекращаются на длительное время (12 мес и больше) [2, 3].Этиология патологической аменореи чрезвычайно разнообразна. Патологическая аменорея может быть следствием как функ-ционального, так и органического поражения некоторых органов и систем. В основе патогенеза патологической аменореи ле-жит нарушение функции системы гипоталамус—гипофиз—яичники—матка. В зависимости от уровня поражения выделяют гипоталамическую, гипофизарную, яичниковую и маточную формы аменореи. По уровню секреции гонадотропных гормонов различают гипер- и гипогонадотропную аменорею [2, 5].Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что в основе патогенеза гипогонадотропной аменореи лежат глубокие нейроэндокринные нарушения: снижение содержания гонадотропных (ФСГ, ЛГ) и половых (эстрадиол, прогестерон) гормонов. При установленных нарушениях гормонального баланса необходимо назначение адекватной терапии.Лечение больных с аменореей длительное. Важно его начать в период полового созревания, так как именно в этом возрасте можно достичь максимального эффекта. Терапия аменореи (особенно в пубертатном периоде), вызывает значительные трудности, так как не всегда до конца известны этиология и патогенез заболевания. Для лечения аменореи были предложены разнообразные методы, которые преимущественно можно разделить на негормональные и гормональные [2, 5]. Стимулирующая негормональная терапия эффективна у 69% больных, что обусловливает необходимость назначения циклической гормональной терапии, направленной на отдельные звенья патогенеза заболевания, с учетом всего комплекса патологических изменений в организме девушки-подростка [5]. Циклическая гормональная терапия способствует формированию двух фаз менструального цикла: в первую фазу необходимо постепенно насыщать организм эстрогенами, во вторую фазу — назначать гестагены для получения менструальноподобной реакции.В настоящее время доказано, что различные виды эстрогенов (эстрадиол валерат, конъюгированные эстрогены и 17β-эстрадиол), а также разные пути их введения по-разному влияют на систему гомеостаза, метаболические процессы и липидный обмен. При пероральном введении препаратов за счет всасывания в кишечнике создается значительно большая (чем при трансдермальном применении) концентрация эст-рогенов в крови, которые поступают в печень через магистральные сосуды. Эстрогены для перорального применения в желудочно-кишечном тракте частично превращаются в эстрон, в печени происходит его пер-вичный метаболизм, в связи с чем необходимо применять более высокие дозы препаратов для достижения терапевтической концентрации.Трансдермальное введение эстрогенов исключает эффект первичного прохождения через печень, эстрадиол задерживается в подкожной клетчатке и попадает в системный кровоток постепенно, что сводит к минимуму все побочные дейст-вия. Учитывая это, при разработке циклической патогенетически обоснованной и безопасной терапии при аменоре-е у девушек-подростков мы трансдермально вводили 17β-эстрадиол (эстрожель, “Лаборатория Безен Интернасьональ”, Франция).Для создания преобразований в эндометрии, характерных для второй фазы менструального цикла, возможно использование различных препаратов гестагенного действия. Особый интерес вызывает природный микронизированный прогестерон утрожестан (“Лаборатория Безен Интернасьональ”, Франция). Этот препарат применяется как вагинально, так и перорально, полностью идентичен эндогенному прогестерону, не создает задержки жидкости в организме, не приводит к увеличению массы тела, что является его важным пре-имуществом при назначении девушкам-подросткам. Микронизированный прогестерон связывается только с прогестероновыми рецепторами, вследствие чего не оказывает множественные побочные действия и хорошо переносится.Целью нашей работы были усовершенствование диагностики и оптимизация выбора метода лечения аменореи у девушек-подростков на основе изучения функции гипофизарно-яичниковой системы и морфофункционального состояния внутренних гени-талий.Нами были обследованы 52 девушки-подростка в возрасте 15—17 лет с первичной и вторичной аменореей. Больные были распределены на две группы: в1-ю вошли 16 пациенток с первичной аменореей центрального генеза, во 2-ю — 16 девочек с вторичной аменорей. Были изучены анамнез, характер менструальной функции, развитие вторичных половых признаков и половых органов (по данным ультразвукового исследования, состояния зон окостенения).Контрольную группу составили 20 здоровых девушек-подростков в возрасте 15—17 лет с нормальным менструальным циклом с момента наступления менархе. Группы были сопоставимы по возрасту девушек, индексу массы тела, фактическому рациону питания.У всех пациенток до леченияи и после него изучали функциональное состояние гипофиза и яичников (по уровням в крови ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, прогестерона). Содержание гормонов определяли иммуноферментным методом с помощью американских тест-систем фирмы “UBI MAGIWEL united biothech Inc”. Всем обследуемым проводили рентгенографию черепа, турецкого седла и кистей рук; офтальмологическое обследование с обязательным определением полей зрения и состояния глазного дна; генетическое обследование (определение полового хроматина и кариотипирование); кольпоцитологическое исследование выделений из влагалища; определение морфофункционального состояния внутренних гениталий (по данным ультразвукового исследования органов малого таза аппаратом Ultramark).Лечение больных с аменореей после потери массы тела начиналось с урегулирования питания, повышения калорийности пищи. У больных с психогенной аменореей терапия была направлена на выведение пациентки из неблагоприятной психоэмоциональной ситуации, назначения седативных препаратов, сеансов психотерапии. Проводились общеоздоровительные мероприятия, санация хронических очагов инфекции, лечение неврологической патологии. Больным обеих групп на первом этапе проводилось комплексное лечение, включающее стимулирующую ви-таминотерапию (фолиевая кислота, витамин Е, аскорбиновая кислота) и физиотерапевтические методы лечения в течение 3—6 мес. Неэффективность циклической витаминотерапии определила необходимость назначения гормонального лечения. Учитывая, что у обследуемых больных с первичной и вторичной аменореей отмечалась задержка полового развития с выраженной гипоплазией матки (по данным УЗИ), лечение начинали с постепенного насыщения организма эстрогенами. Для этого в течение 3 мес трансдермально вводили 17β-эстрадиол в дозе 1,5 мг/сут (2,5 г эстрожеля). При увеличении толщины М-эха матки до 7—8 мм назначали утрожестан по 100 мг 2 раза в день вагинально в течение 10 дней.У больных с первичной аменореей отмечались клинические проявления функциональной задержки полового созревания. Детальное выяснение анамнеза позволило выявить родовую травму (11%), асфиксию в родах (68%), эпилепсию (2%). Некоторые из пациенток занимались спортом (16%). Состояние физического развития характеризовалось астеническим строением тела и высокорослостью с тенденцией к формированию евнухоидных пропорций тела. Молочные железы были развиты слабо, лобковое и аксиллярное оволосение выражено скудно. Костный возраст у всех больных этой группы отставал от хронологического на 2—3 года. У всех больных выявлен нормальный женский кариотип (46, XX), а содержание Х-хроматина снижено и составляло 13—17%. При кольпоцитологическом исследовании влагалищного мазка отмечалось снижение кариопикнотического индекса, II—III и III типы реакции, свидетельствующие о недостаточности эстрогенной реакции. При УЗИ было установлено, что размеры яичников и матки значительно меньше возрастной нормы. Эхоскопическая структура яичников преимущественно солидная, фолликулы единичные диаметром 1—3 мм. М-эхо очень тонкое: 1—3 мм.У каждой 4-й пациентки вторичная аменорея была связана с потерей массы тела. Боль-шинство подростков, как показало детальное выяснение анамнеза, ограничивало количество пищи с косметической целью, стремясь похудеть. Некоторые из них, вместе с ограничением диеты, интенсивно занимались физическими упражнениями. Аменорея возникла при снижении массы тела до 45 кг, т.е. до массы, которую имеют девочки в момент наступления менархе. У 12% пациенток вторичная аменорея наблюдалась вследствие нервного стресса, умственных перегрузок. Психогенная аменорея наблюдалась также у ослабленных девушек с хронической соматической патологией.При обследовании таких больных отмечалось уменьшение размеров молочных желез, матки и яичников, причем отстава-ние размеров матки было значительно больше, чем яичников (табл. 1 ).Для контроля за эффективностью ежедневного трансдермального применения 17β-эстрадиола определяли размеры тела матки, яичников и эндометрия. Анализ ультразвукового исследования указанных параметров, проводимый ежемесячно, показал, что только после 3 мес непрерывного применения препарата возможно было диагностировать достоверное увеличение размеров внутренних гениталий.Так, средние размеры матки и яичников у больных с первичной и вторичной аменореей значительно увеличились. Особенно эффективно препарат воздействовал на эндометрий: толщина М-эха увеличивалась практически в 2—2,5 раза у больных девочек по сравнению со здоровыми. Этот факт дал нам возможность назначать гестагены (утрожестан) и вызывать у пациенток менструальноподобную реакцию, которую отмечали 90% обследуемых.Изучение состояния гипофизарно-яичниковой системы у больных с первичной и вторичной аменореей позволило установить, что уровень эстрогенов и гонадотропинов был снижен у всех пациенток (табл. 2 ).Так, среднее содержание эстрадиола у пациенток с первичной аменореей составляло 35,5±0,28 пг/мл, с вторичной — 137,72±2,7 пг/мл, что достоверно отличалось от соответствующего показателя у здоровых девочек: 380,12±2,3 пг/мл (p<0,05). Уровень прогестерона был снижен у пациенток обеих групп и составлял в 1-й группе 0,36±0,02 нг/мл, во 2-й — 0,42±0,05 нг/мл, что достоверно отличалось от показателя в контрольной группе: 2,2±0,02 нг/мл (p<0,05). При значительном снижении уровня половых гормонов в крови было отмечено также снижение уровня гонадотропных гормонов. Так, содержание фоллитропина у больных с первичной аменореей составляло 2,48±0,4 мМЕ/мл, с вторичной — 2,55±0,31 мМЕ/мл, в контрольной: 3,8±0,5 мМЕ/мл (p<0,05). Аналогичная закономерность выявлена в отношении содержания в крови лютропина, средние показатели которого составляли у девочек с первичной аменореей 2,12±0,25 мМЕ/мл, с вторичной — 3,55±0,34 мМЕ/мл, у здоровых — 5,5±0,3 мМЕ/мл. У всех обследуемых содержание пролактина в крови не превышало норму.После проведения циклической гормональной терапии отмечено, что уровень гонадотропных гормонов в крови у пациенток обеих групп выровнялся и приблизился к нормативным данным. После постепенного насыщения организма малыми дозами 17β-эстрадиола уровень эстрадиола у больных обеих групп повысился: в 1-й группе до 236,31±2,1 пг/мл, во 2-й —до 327,17±2,5 пг/мл. Повышение содержания эстрадиола в крови было более выражено у больных с вторичной аменореей по сравнению с таковым у пациенток с первичной аменореей.Однако средняя концентрация эстрадиола у больных с первичной аменореей была недостаточной по сравнению с таковой у девочек контрольной группы (236,31±2,1 и 380,12±2,3 пг/мл, p<0,05), что свидетельствует о необходимости дальнейшего наблюдения и продолжения лечебных мероприятий.После назначения утрожестана содержание в крови прогестерона также стало выше (соответственно 1,23±0,08 и 2,2±0,02 нг/мл), вследствие чего и наблюдалась менструальноподобная реакция у всех пациенток.Выводы1. У девушек-подростков с первичной и вторичной аменореей отмечены нарушения функционального состояния гипофизарно-яичниковой системы, что проявилось дисфункцией секреции гонадотропных и половых гормонов.2. При неэффективности стимулирующей негормональной терапии у девушек-подростков с аменореей показано применение гормонального лечения. Критерием назначения циклической гормональной терапии являются изменения ультразвуковых параметров тела матки и эндометрия (М-эхо).3. С целью насыщения организма эстрогенами у девушек-подростков с аменореей рекомендуется применять трансдермальное введение 17β-эстрадиола в дозе 1,5 мг/сут (2,5 г эстрожеля), длительностью до 3 мес.4. Для преобразований эндометрия во вторую фазу менструального цикла препаратом выбора является природный микронизированный прогестерон утрожестан. Менструальноподобная реакция после его применения отмечена у 90% пациенток при достаточной насыщенности эстрогенами.5. Комбинация трансдермального введения эстрожеля и утрожестана положительно влияет на показатели морфофункционального состояния внутренних гениталий и более эффективно воздействует на эндометрий.Литература1. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. М: МИА 2000.2. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринологической гинекологии. М: МИА 1998.3. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. Руководство для врачей. Ст-Петербург 1998.4. Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология детей и подростков. Руководство для врачей. М: МИА 1998.5. Руководство по планированию семьи. Под ред. Р.В. Богатырева, Б.М. Венцковского, И.Б. Вовк и др. Киев: Блиц-принт 1998.6. Вовк I.Б., Поворознюк В.В., Абабкова Г.Н. Буковинський медичний вiсник 2000; 2.


Вернуться к содержанию номера

Отклики на статью

Издательство «Медиа Сфера», © 2005
Адрес: г.Москва, Дмитровское шоссе, дом 46, корп. 2
Почтовый адрес: 127238, Москва, а/я 54, Издательство «Медиа Сфера»


Телефоны: (495) 482-4329, 482-4118, 482-0604
Факс: (495) 482-4312
Электронная почта: info@mediasphera.ru
Вебмастер: postmaster@mediasphera.ru
Техподдержка App Store: istoresupport@mediasphera.ru