В современных исследованиях проблема когнитивных нарушений при психических расстройствах становится все более актуальной. Когнитивные нарушения определяются как недостаточность высших психических функций, возникающая вследствие структурных и функциональных изменений головного мозга. Согласно многочисленным данным [1—5], когнитивные нарушения встречаются при многих психических расстройствах, в их числе и аддиктивные расстройства. В ряде исследований показано, что при алкогольной зависимости наблюдаются различные нарушения когнитивных функций, обеспечивающих саморегуляцию поведения (distractor interference), сдерживание реакции (response inhibition), принятие решений, связанных с немедленным вознаграждением (reward-based decision-making), механизмы памяти (working memory) и др., что в сочетании с высокой импульсивностью поведения в отношении алкогольных стимулов и сложностями в регуляции аффекта соответствует современных представлениям о механизмах аддиктивного поведения [6—8].
Актуальность исследования когнитивных механизмов принятия решений, связанных с вознаграждением, при алкогольной зависимости определяется тем, что алкоголизм является одним из наиболее распространенных расстройств, связанных со значительным ухудшением социального функционирования, снижением качества жизни и адаптационных возможностей пациентов [2, 5]. При этом существует гипотеза об этиологической значимости нарушений когнитивных механизмов принятия решений в патогенезе алкогольной зависимости [9]. Тем не менее в литературе встречается крайне мало исследований, посвященных данной проблеме, особенно в России.
В психологии принятие решений рассматривается как когнитивный процесс, приводящий к выбору убеждения или образа действий из нескольких возможных альтернативных вариантов [10]. Соответственно, этот выбор может быть как рациональным, так и иррациональным. Существует много методик для оценки способности принимать решения: опросники (например, Мельбурнский опросник принятия решений), тесты на интеллект, методы оценки исполнительных функций, различные логические задачи и др. В данном исследовании были использованы 4 наиболее информативных и распространенных теста для оценки механизмов принятия решений, включая оценку степени выраженности нарушений ингибиторного контроля, риска в принятии решений, количественную оценку различных аспектов принятия решений (качество, время, принятие риска в принятии решений). В литературе имеются единичные исследования с применением указанных тестов при алкогольной зависимости [11—13], результаты которых неоднозначны. Кроме того, не удалось обнаружить исследований с применением всех указанных тестов, которые наиболее полно отражали бы количественные характеристики принятия решений, связанных с вознаграждением.
Цель исследования — оценить связи нарушений когнитивных механизмов принятия решений, основанных на вознаграждении, с клиническими показателями алкогольной зависимости.
Материал и методы
Исследование проведено с соблюдением всех принципов Хельсинкской декларации и одобрено локальным Этическим комитетом при НИИ психического здоровья Томского НИМЦ (протокол №291). Все обследуемые пациенты, а также здоровые лица из группы контроля дали письменное информированное согласие на участие в исследовании и обработку персональных данных.
Отбор пациентов для участия в исследовании, а также клинико-психопатологическое исследование проводились на базе отделения аддиктивных состояний клиники НИИ психического здоровья Томского НИМЦ. Оценка когнитивных функций (психологическое исследование) пациентов, а также лиц из группы контроля проводилась в лаборатории молекулярной генетики и биохимии НИИ психического здоровья Томского НИМЦ. Всего в рамках данного исследования были обследованы 54 пациента (40 (74,1%) мужчин и 14 (25,9%) женщин) в возрасте от 30 до 55 лет, поступивших на лечение с диагнозом «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя» (F10.2, F10.3 по МКБ-10). Постановка диагноза происходила в соответствии с критериями МКБ-10 квалифицированными психиатрами. Пациенты с алкогольной зависимостью обследовались на 2—4-й день после стандартной детоксикации. Клинические данные были взяты из историй болезни пациентов, а также собирались путем клинического интервьюирования, в котором дополнительно уточнялся возраст первой пробы алкоголя, возраст начала систематического злоупотребления алкоголем, среднее количество потребления алкоголя за последний месяц, количество госпитализаций, возраст первого обращения к наркологу, длительность последней ремиссии.
Критерии включения: согласие пациента на исследование, установленный диагноз «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя» (F10.2 или F10.3 по МКБ-10), возраст 30—55 лет.
Критерии исключения: отказ от участия в исследовании, деменция, умственная отсталость, другие тяжелые органические заболевания головного мозга с выраженными когнитивными нарушениями (энцефалиты, менингиты, последствия черепно-мозговой травмы и др.), острые или хронические декомпенсированные соматические заболевания, требующие интенсивного терапевтического вмешательства.
В контрольную группу вошли 30 психически и соматически здоровых лиц в возрасте от 30 до 55 лет. Группы пациентов и здоровых испытуемых были сопоставимы по социальным и демографическим показателям (p>0,05).
Основные социально-демографические и клинико-динамические характеристики участников исследования представлены в табл. 1.
Таблица 1. Социально-демографические и клинико-динамические характеристики участников исследования
| Параметр | Контроль (n=30) | Пациенты (n=54) |
| Участники, абс. (%) | ||
| мужчины | 21 (70) | 40 (74,1) |
| женщины | 9 (30) | 14 (25,9) |
| Возраст, годы | 44 [41; 50] | 46 [40; 51] |
| Возраст первой пробы алкоголя, годы | 16 [15; 17] | 17 [15; 20] |
| Возраст начала систематического злоупотребления алкоголем, годы | — | 32 [25; 40] |
| Среднее количество потребления алкоголя за последний месяц, дринк в день | 0 [0; 0,05] | 9,7 [4,1; 11,1] |
| Возраст первого обращения по поводу лечения алкогольной зависимости, годы | — | 39 [31; 49] |
| Количество госпитализаций, включая текущую | — | 2 [1; 3] |
| Длительность последней ремиссии, мес | — | 10 [2; 24] |
Для количественной оценки когнитивных функций использовались следующие психометрические методики.
Задача Go/No-Go [14] — простейшая модель принятия решений, которая оценивает прежде всего сдерживающий (ингибиторный) контроль. В данном задании испытуемым необходимо было нажимать на кнопку при появлении на экране овала зеленого цвета (Go) и не нажимать — при появлении красного овала (No-Go). Стимулы (овалы) предъявлялись в случайном порядке. Время предъявления стимула составляло 500 мс, интервал между стимулами — 800 мс. В качестве выходных данных использовались количество ошибок (ложное нажатие на сигнал No-Go) и пропуск сигнала Go.
Воздушный шар (The Balloon Analog Risk Task — BART) [12] — компьютеризированное задание, которое моделирует склонность к риску в поведении путем создания целостной концептуальной системы потенциальных вероятностей вознаграждения по сравнению с возможностью потери выигрыша. Иначе, оно направлено на оценку предполагаемых рисков в ходе принятия решений. В данной версии задания участнику исследования предлагалось надуть 10 воздушных шаров нажатием на кнопку. При этом шар мог лопнуть в любой момент. Таким образом, участники сами решали, до какой степени они будут надувать каждый шар. В качестве оценки использовалось количество лопнувших шаров, которое соответствует склонности к риску.
Кембриджская игровая задача (Cambridge Gambling Task — CGT) [15] — компьютерный тест, который позволяет оценить различные аспекты принятия решений на основе вознаграждения, такие как скорость принятия решения, качество решения и корректировка рисков. В данной версии теста участникам предстояло угадать, спрятан ли жетон за красными или синими ящиками, представленными в различных соотношениях (от 5—5 до 9—1), а затем сделать ставку (из набора из пяти заранее определенных сумм) на уверенность в принятом решении. Всего у участников было 10 попыток. В ходе выполнения теста анализировалось общее количество набранных очков (общий счет); качество принятия решений (QDM) — мера, отражающая способность испытуемых оценивать вероятность возникновения логичных событий; принятие риска (OBR) — мера устойчивости к риску, т.е. чем выше значение, тем больше субъекты склонны к риску; время решения (DT) — среднее время принятия решения, которое также косвенно отражает гибкость познавательных процессов.
Игровая задача Айова (Iowa Gambling Task — IGT) [16] — психологическая задача, направленная на моделирование процесса принятия решения в реальной жизни. В используемой версии методики IGT участнику на экране монитора предлагается 4 колоды карт, нужно последовательно делать выбор из любой колоды. В двух колодах находятся карточки высокого риска — они дают высокие баллы (по 100 баллов), но и редкие крупные штрафы (от 250 до 500 баллов), результатом чего является долговременный проигрыш. Две другие колоды дают небольшие баллы (по 50 баллов), но и небольшие штрафы (по 50 баллов), в результате чего достигается долговременный выигрыш. При анализе результатов выполнения данной задачи оценивались общий счет, а также количество выбранных колод с «высоким» и «низким» риском.
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью программы Statistica 12 («StatSoft»). Основные статистические данные представлены в виде медиан — Me и интерквартильного размаха — [Q1; Q3]. Проверка согласия с законом нормального распределения проводилась с помощью критерия Шапиро—Уилка. Полученные данные не подчинялись закону нормального распределения. Для сравнения двух независимых выборок (контроль—пациенты) использовался непараметрический критерий Манна—Уитни. Для выявления взаимосвязей — критерий ранговой корреляции Спирмена (rs). Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
При сравнении данных когнитивных тестов было обнаружено, что у пациентов с алкогольной зависимостью по сравнению с контрольной группой здоровых испытуемых статистически значимо снижены показатели исполнительных функций: в задаче Go/NoGo у них больше ошибок как на сигнал Go (p=0,012), так и на сигнал No-Go (p=0,009); значимые отличия группы больных алкогольной зависимостью от контрольной группы выявлены и CGT: у пациентов обнаружены более низкие значения QDM (p=0,002), более высокие значения OBR (p=0,015), а также им требовалось больше времени на принятие решений (DT) (p=0,012) (табл. 2).
Таблица 2. Результаты выполнения когнитивных тестов контрольной группой и группой больных алкогольной зависимостью
| Тест | Контроль (n=30) | Пациенты (n=54) |
| Go/No-Go | ||
| ошибки на сигнал Go | 1 [1; 2] | 4 [2; 8]* |
| ошибки на сигнал No-Go | 0 [0; 1] | 2 [1; 4]* |
| BART, количество лопнувших шаров | 3 [1; 4] | 2 [1; 4] |
| CGT | ||
| общее количество очков | 115 [97; 175] | 112 [50; 177] |
| QDM, % | 90 [80; 100] | 65 [50; 80]* |
| OBR, баллы | 36 [20; 46] | 47 [39; 58]* |
| DT, с | 3,1 [2,5; 3,9] | 4,2 [3,2; 5,5]* |
| IGT | ||
| общее количество очков | 2650 [2200; 4425] | 2550 [2325; 2900] |
| колоды с высоким риском | 52 [22; 63] | 53 [52; 62] |
| колоды с низким риском | 47 [37; 77] | 47 [38; 48] |
Примечание. * — уровень статистической значимости (p<0,05).
Кроме того, в группе больных алкогольной зависимостью была выявлена связь между выполнением теста Go/No-Go и CGT. Количество ошибок на сигнал No-Go статистически значимо коррелировало со значением QDM (rs=–0,494, p=0,014). Это означает, что те больные, которые хуже справлялись с задачей Go/No-Go (много ошибок), имели более низкий процент качества принятия решений в Кембриджской игровой задаче. В контрольной группе здоровых испытуемых таких связей выявлено не было.
Далее была проанализирована связь результатов выполнения когнитивных тестов с клиническими показателями больных алкогольной зависимостью. Корреляционный анализ показателей в когнитивных тестах и клинических данных показал, что возраст начала систематического злоупотребления алкоголем прямо коррелирует с качеством принятия решений в CGT (rs=0,407, p=0,048). Следовательно, чем раньше пациент начинал злоупотреблять алкоголем, тем ниже у него качество принятия решений.
Обсуждение
Полученные результаты показывают, что при алкогольной зависимости снижается способность принимать решения, связанные с вознаграждением, на основе логики и рассуждений, а также исполнительного функционирования. Показано, что у всех больных алкогольной зависимостью статистически значимо снижены по сравнению со здоровой группой контроля показатели в тесте Go/No-Go — большее количество ошибок на стимулы Go и No-Go. Для выполнения этого теста необходимо удерживать в памяти требуемые реакции на стимулы, подавлять (оттормаживать) нерелевантные решения. Таким образом, можно говорить о дефиците способности подавлять немедленные моторные реакции (ингибиторный контроль) в процессе принятия решений у больных алкогольной зависимостью. Этот результат согласуется с данными, полученными в ряде других исследований [17—20].
В группе больных алкогольной зависимостью по сравнению со здоровыми лицами также снижено выполнение CGT, что проявляется в разнице показателей QDM, OBR и DT. Полученные различия позволяют говорить о нарушении логики поведения, склонности к более рискованным действиям и снижении скорости принятия решений при алкогольной зависимости.
Степень выраженности нарушения качества (логики) принятия решений у пациентов с алкогольной зависимостью также связана с дефицитом ингибиторного контроля и возрастом начала систематического злоупотребления алкоголем. Таким образом, более раннее начало злоупотребления алкоголем приводит к более выраженному нарушению качества принятия решений, с которым сопряжено нарушение ингибиторного контроля. Можно сделать вывод, что полученный «компенсаторный эффект» является специфичным для больных алкогольной зависимостью, поскольку не наблюдается у здоровых лиц.
В целом, используя тесты Go/No-Go, BART и игровые задачи CGT и IGT для выявления когнитивных механизмов принятия решений, связанных с вознаграждением, при алкогольной зависимости, были обнаружены значимые различия только в задачах Go/No-Go и CGT. Отсюда можно предположить, что данные тесты являются наиболее чувствительными для выявления отклонений в принятии решений при алкогольной зависимости.
Заключение
Таким образом, проведенное исследование показало, что при алкогольной зависимости отмечается выраженное нарушение когнитивных механизмов принятия решений, связанных с вознаграждением, что проявляется в виде дефицита ингибиторного контроля, нарушения логики поведения, склонности к более рискованным действиям и снижения скорости принятия решений. Полученные данные подчеркивают важность исследования когнитивных нарушений у больных алкогольной зависимостью, поскольку степень выраженности этих нарушений связана с клиническим течением заболевания. В связи с этим необходимо ориентироваться в работе с больными алкогольной зависимостью не только на развитие у них способности отказываться от употребления алкоголя, но и на повышение общих навыков самоконтроля.
Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда №22-75-00023, https://rscf.ru/project/22-75-00023/
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.