Принято различать объективный и субъективный шум в ушах. Под первым понимается шум, который можно зарегистрировать (например, выслушать фонендоскопом, записать с помощью импедансометра или прибора для регистрации отоакустической эмиссии).

Субъективный ушной шум (чаще именно он называется tinnitus) определяется как слуховое ощущение при отсутствии источника звука (определение не совсем точное, но очень понятное). Естественно, нельзя обойти вниманием и безусловного авторитета в этой области P. Jastreboff [1], определившего ушной шум как «слуховые ощущения, являющиеся исключительно результатом активности нервной системы и не связанные с механическими и колебательными процессами в улитке». Субъективный ушной шум может быть как симптомом огромного количества заболеваний, так и самостоятельным диагнозом [МКБ-10: класс: Болезни уха и сосцевидного отростка, блок: Другие болезни уха; код: H93.1; название: Шум в ушах (субъективный)]. Дифференциальная диагностика исключительно интересна, но выходит за рамки этой статьи. В любом случае перед ЛОР-врачом встает вопрос: является ли шум симптомом или самостоятельной болезнью. В первом случае необходимо лечение основного заболевания. При его неэффективности или для лечения самостоятельной болезни возможны медикаментозное лечение, хирургия уха, немедикаментозные методы или реабилитация.

Многие современные методы лечения ушного шума направлены на облегчение состояния пациента и улучшение качества его жизни, а не на избавление от шума в короткие сроки. Отчасти это обусловлено неопределенностью патофизиологии этого состояния. Нейрофизиолог

P. Jastreboff [2] в ставших классическими работах предположил, что ушной шум является результатом восприятия патологической активности, которая не может быть связана напрямую ни с какими внешними стимулами или их комбинацией. Это сбой в процессе обработки слуховой информации, начинающийся в наружных волосковых клетках и заканчивающийся высшими отделами. В этой модели сбой может генерироваться на разных уровнях слуховой системы и провоцировать ошибочную реорганизацию мозга. Более того, P. Jastreboff указывает, что все отделы нервной системы в большей или меньшей степени вовлечены в этот процесс, и в том числе отвечающая за эмоции лимбическая и вегетативная системы. Процесс образования новых связей пластичен и он может меняться. Эти взгляды составляют основу нейрофизиологической модели ушного шума, которая в настоящее время является доминирующей.

J. Eggermont [3] и H. Zenner [4] считают, что высокая частота этого симптома у пациентов с сенсоневральной тугоухостью предполагает возникновение шума в результате поражения структур улитки. Гиперактивность или гибель волосковых клеток приводят к стимуляции, которая ошибочно воспринимается как фантомное слуховое восприятие. Уменьшенный входящий сигнал в определенном частотном диапазоне может приводить к подавлению торможения в центральных структурах слухового анализатора и усилению спонтанной активности (это хорошо объясняет возникновение транзиторного ушного шума у здоровых людей в тишине) и, в конечном итоге, гиперактивности слуховой системы. Эти изменения могут возникать достаточно быстро и приводить к патологическим взаимодействиям слуховых и неслуховых проводящих путей. В этой связи можно отметить схожесть патогенеза ушного шума и фантомных болей.

Однако в настоящее время механизмы патофизиологии остаются туманными, хотя определенный оптимизм вселяют последние исследования в области нейрофизиологии и функциональной МРТ [5].

Медикаментозное лечение. Спектр препаратов, используемых для лечения ушного шума, чрезвычайно широк, но эффективность ни одного из них убедительно не доказана. Представляют интерес клинические исследования следующих групп препаратов:

Бензодиазепины. Alprozalam: анксиолитический и антидепрессивный препарат. Положительный эффект выявлен, однако сомнителен дизайн исследования [6]. Diazepam: препарат седативного, анксиолитического и снотворного действия. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании положительный эффект не выявлен [7], что кажется странным, так как механизм действия аналогичен alprozalam. Возможным объяснением может быть разница в дозировке препаратов. Clonazepam: используется как миорелаксант, анксиолитик и антиконвульсант. Положительные результаты получены в неубедительном исследовании [8].

Трициклические антидепрессанты.Trimipramine: вероятно, неэффективен [9]. Nortriptyline востребован для лечения синдрома хронической усталости, мигрени и хронической боли. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование у пациентов с выраженным шумом и депрессией выявило снижение уровня депрессии, улучшение качества жизни и уменьшение громкости шума. Вероятно, препарат эффективен у таких пациентов и малоэффективен у лиц, не страдающих депрессией [10].

В клинической практике назначение этих препаратов затруднено возможностью развития лекарственной зависимости и синдрома отмены, а для ЛОР-врача также и необходимостью использования специальных рецептурных бланков.

Acamprosate. Препарат используется для лечения алкоголизма в США и Европе. Механизм действия не вполне ясен (возможно торможение NDMA-рецепторов и активация GABA-рецепторов). Получены данные о его эффективности на основании двойного слепого плацебо-контролируемого исследования у пациентов с шумовой тугоухостью при приеме препарата в течение 3 мес [11].

Антагонисты NMDA-рецепторов. Memantine используется для лечения болезни Альцгеймера. Эффективность для лечения ушного шума не выше плацебо [12]. Caroverine: спазмолитический препарат, исследования по эффективности малодостоверны [13]. AM-101: получены обнадеживающие результаты в лабораторных условиях на животных. Кроме того, исследование выявило эффективность при интратимпанальном введении препарата у пациентов с шумом после акустической травмы или острого среднего отита и неэффективность при идиопатической внезапной сенсоневральной тугоухости [14]. Gacyclidine: положительные лабораторные результаты на животных с вызванным салицилатами ушным шумом [15]. Также обнадеживающе выглядят результаты лечения при орошении препаратом круглого окна у пациентов с ушным шумом и односторонней глухотой [16].

Lidocaine. Опубликованные данные по его эффективности крайне противоречивы [17-19].

Противосудорожные препараты. Gabapentin: механизм действия неясен. Несколько исследований эффекта не выявили [20, 21]. Carbamazepine: результаты, в частности лабораторные, по уменьшению шума, вызванного салицилатами, противоречивы [22]. Есть данные об эффективности препарата у отдельных пациентов с шумом, описываемым «как пишущая машинка», «треск попкорна» или «пощелкивания в ухе» [18, 23], что, вероятно, может иметь место при сосудисто-нервном конфликте.

Блокатор Ca+ каналов nimodipine ранее находил применение как гипотензивное средство. Эффективность не выявлена, поэтому обширные плацебо-контролируемые исследования не проводились [24].

Ginkgo biloba. Препарат растительного происхождения, улучшает обменные процессы и реологические свойства крови. Обладает легким стимулирующим и антидепрессивным действием. Положительный эффект при работе в условиях непродолжительного шума при использовании фракции EGb 761 [25, 26]. Данные неоднозначны в обширных плацебо-контролируемых двойных слепых исследованиях [27].

К причинам низкой эффективности можно отнести неясность природы ушного шума, широкий спектр заболеваний, которые он может сопровождать, гетерогенность лиц, страдающих ушным шумом, и огромную стоимость разработки новых препаратов [28].

D. Hall и соавт. [29] проанализировали данные опросов американских и европейских врачей и пришли к выводу, что при отсутствии убедительных данных об эффективности медикаментозного лечения выбор того или иного лекарственного средства в большей степени зависит от традиций страны, чем от клинической формы шума.

В Германии, например, локальным предпочтением в лечении ушного шума являлось использование реологических препаратов. Однако после 2009 г. компенсация по страховке была прекращена в силу их сомнительной эффективности. Общей тенденцией является применение акустических устройств и реабилитационных мероприятий. Авторы отмечают низкую удовлетворенность результатами лечения. Тем не менее спектр используемых препаратов чрезвычайно широк [30]: наиболее часто выписываемыми являются препараты ginkgo biloba, препарат фармакологической группы «антиоксиданты и антигипоксанты» (trimetazidine), транквилизаторы и антидепрессанты (clonazepam, amitriptyline), betahistine (для пациентов с синдромом Меньера), реологические и вазоактивные препараты (pentoxifylline, dihydroergocristine), а также piracetam, cinnarizine. Логику назначения некоторых медикаментов (в частности, ацетилсалициловой кислоты) сложно объяснить.

Перечень лекарств, применяемых в России, несколько отличается. По нашим наблюдениям и опросам врачей, в лечении преобладают вазоактивные вещества, препараты гинкго билобы, бетагистин для лечения ушного шума любой природы и не применяемые за рубежом с этой целью витамины группы В. Сосудистому фактору отечественными врачами отводится главенствующая роль (отсюда и назначение соответствующих препаратов), хотя зарубежными коллегами в настоящее время ему придается весьма скромное значение.

Хирургическое лечение. Есть данные об уменьшении ушного шума у пациентов после кохлеарной имплантации, в частности описаны такие случаи и в противоположном ухе [31]. Таким образом, по мере накопления опыта возможно расширение показаний к кохлеарной имплантации [32].

В отличие от медикаментозного, за крайне редким исключением, невозможно провести плацебо-контролируемые исследования для немедикаментозного лечения и реабилитации пациентов, страдающих ушным шумом.

Убедительных данных об эффективности немедикаментозных методов нет. Пожалуй, возможными исключениями могут быть, во-первых, электростимуляция (low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) [33]: обзор достаточно многочисленных статей позволяет предположить наличие некоторого положительного эффекта. Во-вторых, для лечения ушного шума травматической природы, вероятно, эффективна гипербарическая оксигенация. Хотя любопытно отметить, что на момент проведения исследования D. Hall и соавт. [29], специалисты центров баротерапии в Германии активно рекламировали этот покрывавшийся страховкой метод для лечения шума. В то же время американский комитет специалистов ГБО (Hyperbaric Oxygen Therapy Committee) не указывал ушной шум в качестве показания для применения этого метода лечения, и процедура страховкой не покрывалась. Эффект от других немедикаментозных методов лечения (акупунктура, лазеротерапия [34], гирудотерапия и многие другие) возможен, но не превышает плацебо.

Реабилитация. Логическим продолжением нейрофизиологической модели для клиники является метод переобучения (Tinnitus Retraining Therapy, TRT) [35]. Эта реабилитация проводится подготовленным аудиологом и включает 2 составляющие:

1. Консультации, которые предполагают полноценное аудиологическое обследование для исключения курабельных заболеваний, а также подробное объяснение пациенту причин развития у него ушного шума и путей разрыва патологической обратной связи. Отчасти ставится задача снятия негативного эмоционального фона.

2. «Терапия звуком» - sound therapy. Пациенту рекомендуется прослушивание фоновых звуков (их выбор зависит от тембра ушного шума), избегание тишины, ношение слухового аппарата или тиннитус-маскера (генератор звука, подающий сигнал, близкий к собственному шуму) и др. Многие зарубежные коллеги неоднозначно оценивают результаты применения тиннитус-маскеров в практике [36].

Достоверно известно, что слуховые аппараты без полноценной консультации обладают меньшей эффективностью [37], и наоборот, результат TRT лучше у слухопротезированных пациентов, чем у людей, не прибегающих к электроакустической коррекции [38]. Вероятными причинами уменьшения ушного шума при ношении слуховых аппаратов являются следующие обстоятельства: 1) усиление тихих звуков приводит к размыванию контраста между собственным шумом и окружающими звуками; 2) пациент реже остается в тишине; 3) пациент приходит к пониманию, что снижение слуха, а не ушной шум, является его основной проблемой общения.

К недостаткам TRT относят трудоемкость метода, очень большую роль человеческого фактора и длительный срок наступления эффекта. При всех недостатках метод переобучения достоверно эффективен [39] и является на сегодняшний день наиболее распространенным за рубежом способом ведения пациентов, страдающих ушным шумом.

Программы реабилитации значительно различаются, вплоть до использования компьютерных программ виртуальной реальности.

На сегодняшний день критерием эффективности лечения или реабилитации может служить лишь оценка самим пациентом изменения качества жизни. Для количественной оценки необходимо применение верифицированных опросников.

Необходимо подчеркнуть, что в настоящее время существует невероятно широкий спектр способов лечения ушного шума и реабилитации таких больных. Однако отсутствие объективных критериев является одной из причин, затрудняющих определение их эффективности. Некоторые методы не прошли проверку временем, достоверность иных сомнительна, в связи с чем они остались за пределами представленного обзора.