Methods of surgical treatment of keratectasia and analysis of postsurgical quality of vision

Sheludchenko V.M.; Voronin G.V.; Osipyan G.A.; Djalili R.A.

doi:https://doi.org/10.17116/oftalma2020136052308

Кератэктазии бывают первичными и вторичными. Первичные возникают как прогрессирование кератоконуса и краевой пеллюцидной дегенерации, вторичные — как отдаленное осложнение рефракционных операций на роговице. Кератэктазии являются признаком потери прочности роговицы, деформируют ее, снижают количественные и качественные показатели зрения. В конечном итоге кератэктазии могут приводить к необратимым изменениям, требующим ургентной помощи. Хирургическое лечение кератэктазий является актуальной задачей в офтальмологии.

Хирургические методы. Сквозная кератопластика (СКП)

Впервые в мире СКП выполнил E. Zirm в 1905 г., при кератоконусе эту операцию выполнил R. Costroviejo (1936). В нашей стране пионером в кератопластике стал проф. В.П. Филатов (1938). Пациенты с запущенной стадией КК не могут достичь достаточной коррекции зрения с помощью контактных линз, очков или даже с помощью имплантации интрастромальных роговичных сегментов (ИРС), и для таких пациентов кератопластика (сквозная или послойная) используется в зависимости от стадии болезни и степени рубцевания роговицы. На сегодняшний день СКП остается основным способом лечения далекозашедшего кератоконуса (IV стадия), являясь наиболее успешной и результативной операцией по сравнению с кератопластикой по поводу других заболеваний роговицы. Визуальная реабилитация часто замедлена после СКП, имеет место остаточный астигматизм после операции и анизометропия. S. Pramanik и соавторы отметили, что у 73% пациентов с тяжелым КК, которые перенесли СКП, КОЗ равнялась 20/40 через 14 лет после операции, а частота рецидивов КК через 25 лет составила около 12% [1]. Длительные наблюдения показали частоту отторжения трансплантата в 5,8—41% в первые два года [2]. В последующем 24-месячном исследовании L. Asena и D. Altinors 83% пациентов нуждались в очках, а 17% — в контактных линзах [3]. Послеоперационный период восстановления относительно велик, иногда требуются годы для достижения наилучшей коррекции остроты зрения. Часто имеется значительная послеоперационная аметропия из-за высокого регулярного или нерегулярного астигматизма трансплантата и повышенная необходимость жестких газопроницаемых контактных линз [4]. Риски возникновения послеоперационных осложнений при СКП, таких как отторжение трансплантата, вторичная глаукома, осложненная катаракта и постоянная потеря эндотелиальных клеток, еще очень велики [5, 6].

Глубокая передняя послойная кератопластика (ГПКП)

Методы передней послойной кератопластики (ПКП) были усовершенствованы за последние 40 лет. В конце 1970-х гг. E. Malbran и A. Gasset выполняли ГПКП для удаления и замены ткани роговицы, предшествующей самым глубоким стромальным пластинкам, с впечатляющими результатами, в том числе у 80% пациентов с КК достигалась острота зрения 20/40 или выше [7—9]. Несмотря на эти результаты, разработка новых методов, таких как фемтосекундная кератопластика, улучшила визуальные результаты трансплантации роговиц [10]. Исследования показали, что в случаях с глубоким рубцеванием центральной части предпочтительнее проведение СКП, чем ГПКП [11].

В целом, несмотря на отличные результаты с СКП, ГПКП может быть выполнена у пациентов с КК без риска отторжения эндотелия для снижения дозы стероидов и риска вторичной глаукомы [12, 13]. Термин «глубокая послойная кератопластика» впервые был применен E. Archila, который показал, что введение воздуха в строму может облегчить удаление ткани реципиента [14]. При КК метод используют для достижения глубины стромы, близкой к ДМ. Он позволяет хирургу использовать более крупные (9 мм) трансплантаты, которые обеспечивают лучшую связь между роговицей донора и реципиента, не подвергая эндотелий риску [15, 16]. J. Parker и соавторы сообщили о частоте отторжения стромы, равной 3—14,3% после ГПКП, а вероятность отторжения трансплантата в течение первых трех дней после операции равна 3—31% [11]. Исследования показали, что вероятность развития глаукомы на 40% ниже при ГПКП по сравнению с СКП [17]. Также повышение остроты зрения лучше при ГПКП по сравнению с СКП.

Корнеальный кросслинкинг (КРК)

Внедрение кросслинкинга роговицы (КРК) в конце 1990-х гг. существенно изменило ведение пациентов с кератоконусом [18]. Недавние исследования сообщают о значительном сокращении ежегодного количества выполненных кератопластик после введения КРК [19—21]. Большинство исследований сообщают об успехе в стабилизации прогрессирования КК более чем на 90% после применения КРК [18]. Для достижения эффекта укрепления ткани роговицы и остановки прогрессирования КК используют рибофлавин (витамин B₂) в сочетании с ультрафиолетовым облучением (УФ-А). Рибофлавин играет роль фотосенсибилизатора в процессе фотополимеризации и в сочетании с УФ-А-облучением увеличивает образование внутрифибриллярных и межфибриллярных коллагеновых ковалентных связей на основе карбонила через молекулярный процесс, который до сих пор не полностью выяснен [22].

Стандартный Дрезденский протокол включает удаление центрального эпителия (8—10 мм) и инстилляцию раствора рибофлавина (0,1% рибофлавин-5-фосфат и 20% декстран Т-500) на поверхность роговицы за 30 мин до облучения и с интервалом в 5 мин в течение 30-минутного воздействия 370-нм УФ-А с излучением 3 мВт/см² [23]. В дальнейшем было предложено несколько других протоколов, которые либо не затрагивают эпителий роговицы, либо уменьшают время воздействия.

В ряде исследований обнаружены положительные результаты процедуры КРК при КК с точки зрения остроты зрения и топографических показателей [24—27]. Проспективное клиническое исследование P. Hersh и соавторов показало повышение остроты зрения и максимальной кератометрии (Kmax) у пациентов с прогрессирующим КК [24]. P. Vinciguerra и соавторы сообщили об улучшении аберраций роговицы и общего волнового фронта, а также некорригированной и корригированной остроты зрения после 12-месячного наблюдения после КРК [25]. C. Wittig-Silva и соавторы в проспективном рандомизированном исследовании сообщили о статистически значимом уплощении самой крутой смоделированной кератометрии и повышении остроты зрения [26]. Дооперационные факторы, которые прогнозируют эффективность КРК, не были четко установлены, хотя казалось, что крутые роговицы с предоперационными кератометрическими показателями, превышающими 58 дптр, и эксцентричным расположением конуса имеют более высокую частоту осложнений [27]. С точки зрения безопасности, правильное применение Дрезденского протокола у пациентов с толщиной роговицы не менее 400 мкм считается безопасной процедурой. Большинство осложнений КРК возникают из-за удаления эпителия; к ним относятся инфекции, стерильные инфильтраты, длительная эпителизация, отек и помутнение роговицы [27].

Интрастромальные роговичные сегменты

Интрастромальные роговичные сегменты (ИРС) используются для регуляции формы роговицы и уменьшения астигматизма и аберраций более высокого порядка, улучшения остроты зрения до приемлемых значений, а также для задержки или в конечном итоге предотвращения кератопластики. ИРС изготовлены из полиметилметакрилата и имплантируются глубоко в строму для уменьшения кривизны роговицы. При кератоконусе ИРС уменьшают искажение роговицы, сглаживая крутой участок, и изменяют его форму. T. Burris и соавт. (1994) сообщили о благоприятных результатах в лечении КК [28]. Восстановление зрения может занять 3—12 мес после операции, и последующее 10-летнее исследование L. Torquetti и соавторов показало, что острота зрения улучшается, и пациент достигает стабильных зрительных результатов [29].

В целом пациенты с КК II и III стадий заболевания, у которых нет рубцевания роговицы и которые не переносят контактные линзы, — лучшие кандидаты для имплантации ИРС. Противопоказанием для имплантации ИРС являются: минимальная толщина роговицы 400 мкм, K_max >70 дптр, наличие рубца в центральной зоне роговицы, стойкое помутнение или гидропс, наличие инфекционного процесса [30]. Хирургический успех и улучшение зрения зависят от ряда факторов, таких как правильное расположение кольца, точная глубина имплантации и диаметр оптической зоны. Неправильное расположение кольца может привести к чрезмерной или недостаточной коррекции [30].

Для лечения КК доступны четыре типа ИРС: Intacs (Addition Technology Inc.); Intacs SK (Addition Technology Inc.); кольца Ferrara (офтальмологические средства Ferrara); Keraring (Mediphacos). Кольца Intacs и Ferrara являются наиболее популярными типами с гексагональным поперечным сечением и различными размерами в диапазоне от 0,210 до 0,450 мм. Их имплантируют в зоне 7—8 мм в роговице и могут исправлять от 8.00 до 10.00 дптр [31]. Intacs-SK имплантируют в зоне 6—7 мм. Поперечное сечение кольца Ferrara имеет треугольную форму, а его внутренний и внешний диаметры составляют 4,4 и 5,6 мм соответственно [32]. Сегменты Keraring являются модификацией колец Ferrara. Количество, высота, а также длина дуги имплантируемых сегментов рассчитываются в зависимости от стадии КК, величины сфероэквивалента клинической рефракции и данных кератотопографии пациента. Канал для введения Intacs может быть создан механически или с помощью фемтосекундного лазера на глубине 70—75% минимальной пахиметрии в месте введения [33, 34]. По данным некоторых исследований, хорошие результаты для зрения достигаются при использовании механического метода [33, 35]. Однако есть ряд осложнений, связанных с механическим способом выполнения данного метода, например, дефект эпителия в месте кератотомии, передняя или задняя перфорация во время создания канала, расширение разреза в направлении оптической зоны или лимба, поверхностное размещение или асимметричное расположение сегментов или инфекционный кератит. Сохраняющийся разрез, децентрация, истончение стромы и отек стромы роговицы вокруг разреза и канала из-за чрезмерной хирургической манипуляции также являются возможными осложнениями, риск которых уменьшается при использовании фемтосекундного лазера [36].

В исследовании, проведенном D. Pinero и соавторами, более высокий порядок аберраций, сферические аберрации и кома были оценены и сравнены между этими двумя методами, и была обнаружена значительная разница между механическим и фемтосекундным методами [37]. Имплантация ИРС улучшает рефракционные и топографические параметры, однако на прогрессирование КК не влияет. При корнеальных сегментах деформации роговицы значительно влияют на волновой фронт и могут ухудшать качество зрения, снижать контрастную остроту зрения, увеличивать количество паразитарных оптических эффектов.

Имплантация роговичного диска

Данная методика была предложена Н.В. Душиным и соавт. (2000) для лечения КК I—II стадии [38]. Лечение КК на более поздних стадиях с помощью данного метода невозможно. Противопоказанием становятся помутнения и рубцы на вершине КК. Лечебный эффект межслойной кератопластики состоит в утолщении роговицы, уплощении вершины КК и биологическом воздействии, что приводит к уменьшению степени астигматизма, повышению остроты зрения и стабилизации процесса дальнейшего развития КК. Из осложнений описаны часто встречающиеся кератопатии, лизис трансплантата, высокая степень астигматизма и частота перфораций роговицы во время операции, фиброз в зоне интерфейса и, как следствие, снижение остроты зрения [38].

Корнеальный кросслинкинг Plus

Термин «КРК plus», введенный в 2011 г. G. Kymionis, относится к нескольким комбинированным рефракционным процедурам, предложенным для улучшения результата КРК [39]. Кросслинкинг с фоторефракционной кератэктомией (ФРК) с топографическим линкингом был первым комбинированным методом лечения КРК, выполненным с помощью эксимерного лазера. С тех пор было предложено несколько вариантов метода, связанных с применением двух процедур (одновременно или последовательно), максимально рекомендуемой глубиной абляции и применением митомицина С [40, 41].

Что касается последовательности процедур, A. Kanellopoulos в сравнительном исследовании показал, что одновременное применение топографического ФРК в тот же день, после которого проводят КРК, более эффективно, чем последовательный КРК с отсроченным (6 мес и более) ФРК, в восстановлении зрения [40]. Комбинация методов лечения, предложенная его командой, включала последовательное эксимерлазерное удаление эпителия (50 мкм, частичную топографическую стромальную абляцию эксимерным лазером и топографическое облучение УФ-А (10 мВт/см²), ускоренный (10 мин) КРК (Афинский протокол) [41].

Ремоделирование (коррекция) передней роговицы и регресс неровностей передней роговицы, устраняемый с помощью трансэпителиальной фототерапевтической кератэктомии (Т-ФТК) до применения КРК, оказались ценной альтернативой механическому удалению эпителия роговицы. В Критском протоколе впервые был описан данный метод, а последующие исследования показали улучшение зрительных и рефракционных показателей после его применения [42]. Потенциальным объяснением улучшенных результатов является то, что выполнение Т-ФТК в глазах с КК позволяет эксимерлазерной абляции удалять эпителий роговицы вместе со стромальной тканью роговицы на вершине конуса, регулируя таким образом переднюю поверхность роговицы и повышая эффективность КРК [42].

Имплантация роговичного сегмента

Данный метод лечения КК был предложен в 2013 г. Суть этого метода заключается в восстановлении толщины роговицы в зоне эктазии путем интраламеллярной пересадки соответствующего ей по размерам послойного трансплантата, который блокирует истонченный участок роговицы, играя роль бандажа. Предварительно на кератотопограмме в соответствии с локализацией и площадью эктазии определяют и отмечают предполагаемые расположение и размер трансплантата. С помощью фемтосекундного лазера из донорской роговицы изготавливают послойную кольцевидную ленту, из которой впоследствии высекают соответствующий по размерам сегмент, представляющий собой собственно трансплантат. В соответствии с шириной ленты с помощью того же лазера в роговице реципиента на заданной максимальной глубине формируют кольцевидный интраламеллярный карман. Трансплантат вводят в интраламеллярное ложе и размещают в намеченном секторе. Преимуществами данного метода являются остановка прогрессирования КК при сроке наблюдения более 5 лет, повышение корригированной и некорригированной остроты зрения (КОЗ и НКОЗ соответственно) [43].

Трансплантация боуменовой мембраны

Трансплантация боуменовой мембраны (трансплантация БМ) — это новый хирургический метод, предложенный K. Dijk и соавторами в 2014 г. [44]. Этот метод направлен на приживление изолированного боуменового слоя в средней строме, чтобы улучшить стабильность роговицы и предотвратить прогрессирование заболевания и эктазию. В результате создается карман в средней части стромы, куда имплантируется изолированная БМ. Трансплантат готовят вручную путем расслаивания слоя от передней стромы роговицы донора диаметром около 9—11 мм. Этот метод подходит для очень тонких роговиц, чтобы предотвратить перфорацию роговицы. Рекомендуется в случаях непереносимости контактных линз или рубца на роговице, после операции пациенты могут носить линзы достаточно длительное время. После предварительного исследования пациенты наблюдались в течение 3 лет, и результаты показали, что средняя кератометрия снизилась с 77,2±6,2 до 69,2±3,7 дптр, а средняя пахиметрия увеличилась с 332±59 (до операции) до 360±50 мкм (после операции). Средняя КОЗ также была улучшена на 1—2 строчки [44]. Аберрации высшего порядка, особенно сферическая аберрация, заметно снизились как на передней, так и на задней поверхностях роговицы [45]. При данном методе снижается риск отторжения трансплантата и чрезмерного использования стероидов. У большинства пациентов прогрессирование заболевания стабилизируется, а функциональное зрение улучшается. Потенциальные осложнения включают перфорацию ДМ, которая наблюдается примерно у 6% пациентов, и в таких случаях пациенту можно выполнить СКП или ГПКП [44].

Ускоренный КРК

Ускоренный КРК, использующий более высокую интенсивность УФ-А для сокращения времени, необходимого для доставки эквивалентной полной дозы энергии, является новой альтернативой [46]. Метод основан на законе фотохимического взаимодействия Бунзена—Роско. То есть тот же фотохимический эффект может быть достигнут путем подачи аналогичной полной энергии в течение более короткого периода времени.

Несколько недавних исследований in vivo с использованием различных протоколов показали, что процедура безопасна и эффективна для остановки прогрессирования эктазии. Y. Yildirim и соавторы сравнили 74 глаза, подвергнутые лечению с предполагаемым УФ-излучением 5,4 Дж/см², и 72 глаза, леченные излучением 7,2 Дж/см2, и обнаружили схожие рефракционные и топографические результаты в обеих группах [47]. M. Alnawaiseh и соавторы использовали 18 мВт/см² для 5-минутного метода на 28 глазах со средним временем наблюдения 21,7 мес, сообщая об эффективной остановке прогрессирования кератоконуса [48]. M. Tomita и соавторы исследовали два разных времени применения рибофлавина (15 и 30 мин) [49]. В этом исследовании оба метода имели сходные результаты по сравнению с обычным КРК. Что касается безопасности и времени восстановления после процедуры, E. Ozgurhan и соавторы и H. Hashemian и соавторы обнаружили меньшее разрушение суббазального нерва с использованием ускоренных методов [50, 51]. Несмотря на противоречия относительно эффективности ускоренного КРК, метод становится популярным на протяжении последних нескольких лет. Протокол, который обеспечит оптимальные результаты, все еще находится на стадии изучения.

Интрастромальная кератопластика с полным кольцом (FILI) в сочетании с КРК

Суть использования такого метода лечения КК заключается в имплантации трансплантата, имеющего кольцевидную форму в строму роговицы на средней периферии, которую затем укладывают вокруг оптической зоны. При этом такое расположение трансплантата приводит к относительному уплощению в центре, наряду с изменением формы роговицы. Кроме этого, авторы провели ускоренный КРК для укрепления и стабилизации роговицы. Имплантация трансплантата лентикулярной формы производилась на глубине 100 мкм. Основные преимущества этого метода заключаются в изменении формы кератоконической роговицы, которая приближается к наиболее правильной. Наблюдения показали увеличение центральной и средней периферической пахиметрии, которая оставалась стабильной в течение периода наблюдения. Однако интересно, что пахиметрия центральной зоны имела тенденцию к небольшому уменьшению со временем (непосредственно через 6 мес после операции), возможно, это связано с тем, что «потенциальное пространство», созданное в центре после добавления ткани, разрушается или заполняется внеклеточным материалом. Для уточнения этой теории необходимо более длительное наблюдение. В исследовании наблюдалось увеличение толщины эпителия в центральной зоне (что соответствует вершине конуса), тогда как в средней периферической зоне этого не отмечено, что свидетельствует о более правильной структуре толщины эпителия после добавления ткани роговицы. Первоначальный опыт с небольшим количеством глаз предполагает, что FILI с КРК может быть альтернативным вариантом лечения КК легкой и средней степени тяжести. Однако, чтобы определить его эффективность в предотвращении прогрессирования КК при использовании в сочетании с ускоренным КРК, необходимо длительное динамическое наблюдение [52].

Фемтосекундная кератопластика с имплантацией стромальной лентикулы

Целью этой хирургической техники, которая называется кератопластика с добавлением стромальной лентикулы (SLAK), является утолщение стромы и уплощение центральной части роговицы путем имплантации стромальных лентикул пациентам с развитым кератоконусом. При этом лентикула может даже быть использована как побочный продукт при SMILE. L. Mastropasqua и соавторы в серию сравнительных исследований включили 10 глаз 10 пациентов с III или IV стадией центрального кератоконуса. Процедура, с помощью которой фемтосекундный лазер отрезает стромальный лоскут, была модифицирована таким образом, чтобы вместо этого создать интрастромальный карман вокруг отмеченного центра роговицы. Затем исследователи имплантировали лентикулы, изготовленные из донорской роговицы. Через 6 мес после операции исследователи обнаружили статистически значимое улучшение НКОЗ, КОЗ и ослабление сферического эквивалента, причем 9 из 10 глаз показали увеличение КОЗ в пределах от 1 до 3 строчек по таблице Снеллена. Все глаза продемонстрировали улучшение топографической картины, включая уменьшение искривления передней части роговицы (среднее значение передней кератометрии до операции 58,69±3,59°, после операции 53,59±3,50°), увеличение толщины центральной части роговицы (до операции 406±42 мкм, после операции 453±39 мкм) и улучшение значений сферичности роговицы. Данное исследование включало небольшую выборку, а также центральный и стабильный кератоконус. Большинство случаев кератоконуса являются эксцентричными. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, является ли SLAK с профилем лентикулы, использованным в этом исследовании, безопасным и эффективным у пациентов с эксцентричным кератоконусом [53].

Методы оценки качества зрения при кератоэктазиях

Глэр-эффект. Глэр-эффект проявляется повышенной чувствительностью к свету и ощущением ослепления, особенно от фар встречных машин. В возникновении глэр-эффекта большое значение имеет уплощение оптической и параоптической зон роговицы, мультифокальность преломления, отражение световых лучей, качество зоны абляции и роговичной поверхности [54]. Несколько исследований, оценивших глэр-эффект у пациентов с КК и после СКП, показали более низкий глэр-эффект при кератоконусе, чем после СКП при нем [55—58]. K. Pesudovs и соавторы исследовали низкоконтрастную остроту зрения (НКЗ) и КЧ, с и без глэр-эффекта у пациентов с кератоконусом, после СКП и в нормальной группе [59]. НКЗ аналогична определению остроты зрения, за исключением того, что предъявляемые оптотипы уменьшены по контрасту. В данном случае использовали оптотипы с контрастностью 25% (Weber), поскольку это наиболее подходящий уровень контрастности для обнаружения потери зрения при начальных катарактах в условиях яркого света, а также для пациентов с КК [60]. Уменьшение глэр-эффекта при НКЗ было одинаковым во всех исследуемых группах, но в случае исследования контрастной чувствительности при глэр-эффекте по таблицам Пелли‒Робсона (ПРКЧ) данные нормальной группы были значительно хуже, чем в группе КК. В то же время группа с кератоконусом показала лучшие результаты по сравнению с нормальной группой с точки зрения изменения КЧ в условиях глэр, исходные ПРКЧ при глэр-эффекте были все еще хуже в группе с КК по сравнению с нормой. Использование естественных размеров зрачка, которые будут сужаться при наличии источника яркого освещения, уменьшает вероятность обнаружения снижения характеристик зрения при глэр-эффекте и, вероятно, объясняет в этом исследовании значительное увеличение ПРКЧ при наличии глэр-эффекта для группы КК. Вероятнее всего, исследование глэр-эффекта с менее ярким источником освещения может быть более полезным при КК. В единственном исследовании пациентов с КК до и после СКП, в котором исследовался глэр-эффект (с использованием тестера Acuity Brightness Tester (ABT) с ОЗ и ПРКЧ), было найдено исчезновение глэр-эффекта при КК, но не при СКП [57]. Два небольших перекрестных исследования также показали тенденцию к дефициту КЧ при глэр-эффекте у пациентов с КК по сравнению с аналогичным показателем в группе нормы [55, 56]. И наоборот, два небольших исследования обнаружили уменьшение глэр-эффекта при СКП, превышающие наблюдаемые при КК [55, 61]. Эти небольшие исследования могли включать случаи КК с апикальным рубцеванием роговицы, которое вызывает рассеивание света вперед и измеримую потерю глэр-эффекта [58, 62]. Также группа СКП могла включать случаи с отеком трансплантата, возможно, в раннем послеоперационном периоде, что также может приводить к уменьшению глэр-эффекта.

Аберрации высшего порядка RMS

Количественной характеристикой погрешностей оптической системы является RMS (Root mean square) — среднеквадратичное значение ошибок отклонения реального волнового фронта от идеального. Эта ошибка включает все аберрации глаза и позволяет оценить, насколько они тяжелы. Аберрации 2-го порядка описывают привычные для офтальмологов оптические аберрации — дефокусировку (аметропии), астигматизм. К аберрациям высшего порядка (АВП) относят аберрации, описываемые полиномами 3-го, 4-го порядка и выше. Аберрации 3-го порядка включают кому (изображение точки напоминает запятую или комету «с хвостом») и трефойл (3-лепестковый дефокус). Кома — это сферическая аберрация косых пучков света, падающих под углом к оптической оси глаза. В ее основе лежит асимметрия оптических элементов глаза, в результате которой центр роговицы не совпадает с центром хрусталика и фовеолы. Трефойл возникает при иррегулярности оптической поверхности [63].

При исследовании АВП у пациентов после ГПКП N. Suzuki и соавторы оценили пред- и послеоперационные АВП роговицы, а также корреляцию между АВП роговицы и остротой зрения после операции [64]. Анализ волнового фронта для количественной оценки аберраций низшего порядка по Цернике (АНП) и АВП [65] позволили объяснить снижение остроты зрения и контрастной чувствительности как в нормальных глазах [66], так и в глазах после хирургического вмешательства [67, 68]. Аберрации высшего порядка можно измерить с помощью нескольких методов, включая аберрометр Хартмана—Шака, систему визуализации на основе Шеймпфлюга и ОСТ переднего отрезка глаза [69]. Авторы пришли к выводу, что послеоперационная острота зрения коррелировала с АВП роговицы. Зрительную функцию могут ухудшить остаточные аметропии и АВП.

Пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ)

Для комплексной оценки функционального состояния зрительного анализатора и результатов лечения помимо стандартной визометрии по таблицам Сивцева проводят исследование пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) — визоконтрастометрию. Контрастная чувствительность (КЧ) глаза — функция, определяющая минимальный контраст, необходимый для оценки изображений различной величины [70, 71]. В норме контрастная чувствительность зависит от многих факторов, к ним относятся: рефракция, дифракция и аберрации глаза, яркость, ориентация и размер тестовых стимулов, а также положение стимулов в поле зрения, а их эксцентриситет — от точки фиксации взора. В настоящее время широко распространены операции, влияющие на преломляющий аппарат глаза. К таковым относятся кератопластические операции, кератотомии, кератокоагуляция, эксимер-лазерная хирургия и интраокулярная коррекция [71]. Высокотехнологичные вмешательства позволяют исправить серьезные нарушения оптики глаза и получить стабильные рефракционные результаты с высокими показателями ОЗ [71—74]. Пациенты, в целом довольные проведенным вмешательством, тем не менее предъявляют некоторые жалобы, обусловленные изменением качества и комфорта зрительного восприятия. Многих больных беспокоит повышенная «ослепляемость», светорассеяние при взгляде на источники света, уменьшение «контрастности» изображения в помещениях при искусственном освещении, нестабильность зрения [75, 76]. Н.А. Поздеева и соавторы провели сравнительный анализ КЧ в фотопических и мезопических условиях на фоне засвета и без него после выполнения рефракционно-лазерных операций (LASIK и Intra-LASIK) у пациентов с миопией и гиперметропией различной степени. И они пришли к выводу, что в раннем послеоперационном периоде в фотопических условиях отмечалось снижение КЧ на средних и высоких частотах после LASIK и не изменилось после Intra-LASIK по сравнению с предоперационными значениями. А в мезопических условиях ПКЧ на средних и высоких частотах значительно снизилась после LASIK и не изменилась после Intra-LASIK по сравнению с предоперационными показателями.

Заключение

В настоящее время мировая офтальмологическая практика обладает целым рядом современных методов, позволяющих получать эффективные хирургические и функциональные результаты при лечении известных нам кератэктазий. К сожалению, даже при таких высокотехнологичных операциях сохраняются некоторые недостатки. Одним из них является изменение качества зрения. Этим исследованиям посвящены немногочисленные работы, что предполагает дальнейшее изучение проблемы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература / References:

Pramanik S, Musch DC, Sutphin JE, Farjo AA. Extended long-term outcomes of penetrating keratoplasty for keratoconus. Ophthalmology. 2006; 113(9):1633-1638. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2006.02.058
Choi JA, Lee MA, Kim MS. Long-term outcomes of penetrating keratoplasty in keratoconus: analysis of the factors associated with final visual acuities. International Journal of Ophthalmology. 2014;7(3):517-521. https://doi.org/10.3980/j.issn.2222-3959.2014.03.24
Asena LD, Altinors D, Yilmaz G. Visual rehabilitation after penetrating keratoplasty. Experimental and clinical transplantation: official journal of the Middle East Society for Organ Transplantation. 2018;102:822. https://doi.org/10.1097/01.tp.0000543867.35396.74
Слонимский Ю.Б., Слонимский А.Ю. Hydrops corneae. Дифференциальная диагностика и лечение. Вестник ОГУ. 2014:12(173):276-281.
Javadi MA, Motlagh BF, Jafarinasab MR, et al. Outcomes of penetrating keratoplasty in keratoconus. Cornea. 2005;24(8):941-946. https://doi.org/10.1097/01.ico.0000159730.45177.cd
Akdemir MO, Kandemir B, Sayman IB, Selvi C, Kamil Dogan O. Comparison of contrast sensitivity and visual acuity between deep anterior lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty in patients with keratoconus. International Journal of Ophthalmology. 2012;5(6):737-741. https://doi.org/10.3980/j.issn.2222-3959.2012.06.16
Krachmer JH, Mannis MJ and Holland EJ. (2011). Cornea: Fundamentals, Diagnosis and Management. 3rd ed., Elsevier Inc., New York, 1121-1122.
Malbran ES, Malbran EJr, Malbran J. Anterior lamellar keratoplasty and «peeling off» technique. In: John T. ed. Surgical Techniques in Anterior and Posterior Lamellar Corneal Surgery, New Delhi, India: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2006;47-93. https://doi.org/10.5005/jp/books/10883_5
Gasset AR. Lamellar keratoplasty in the treatment of keratoconus: conectomy. Ophthalmic surgery. 1979;10(2):26-33.
Mian SI, Shtein RM. Femtosecond laser-assisted corneal surgery. Current Opinion in Ophthalmology. 2007;18(4):295-299. https://doi.org/10.1097/icu.0b013e3281a4776c
Parker JS, van Dijk K, Melles GR. Treatment options for advanced keratoconus: a review. Survey of Ophthalmology. 2015;60(5):459-480. https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2015.02.004
Reinhart WJ, Musch DC, Jacobs DS, Lee WB, Kaufman SC, Shtein RM. Deep anterior lamellar keratoplasty as an alternative to penetrating keratoplasty a report by the american academy of ophthalmology. Ophthalmology. 2011;118(1):209-218. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2010.11.002
Малюгин Б., Измайлова С., Айба Э., Дроздов И., Паштаев А. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов передней глубокой послойной и сквозной кератопластики по поводу кератоконуса. Офтальмохирургия. 2013;4: 44-49.
Archila EA. Deep lamellar keratoplasty dissection of host tissue with intrastromal air injection. Cornea. 1984;3(3):217-218.
Feizi S, Javadi MA, Fekri Y. Use of deep anterior lamellar keratoplasty (DALK) for keratoconus: indications, techniques and outcomes. Expert Review of Ophthalmology. 2016;11(5):347-359. https://doi.org/10.1080/17469899.2016.1222904
Мамиконян В.Р., Осипян Г.А., Аветисов К.С. Новая модификация операции полной стромопластики роговицы. Вестник офтальмологии. 2010;126(4):35-37.
Musa FU, Patil S, Rafiq O, Galloway P, Ball J, Morrell A. Long-term risk of intraocular pressure elevation and glaucoma escalation after deep anterior lamellar keratoplasty. Clinical and Experimental Ophthalmology. 2012;40(8):780-785. https://doi.org/10.1111/j.1442-9071.2012.02796.x
Wollensak G. Corneal collagen crosslinking: new horizons. Expert Review of ophthalmology. 2010;5:201-215. https://doi.org/10.1586/eop.10.7
Sandvik GF, Thorsrud A, Raen M, Ostern AE, Sathre M, Drolsum L. Does corneal collagen cross-linking reduce the need for keratoplasties in patients with keratoconus? Cornea. 2015;34(9):991-995. https://doi.org/10.1097/ico.0000000000000460
Godefrooij DA, Gans R, Imhof SM, Wisse RP. Nationwide reduction in the number of corneal transplantations for keratoconus following the implementation of cross-linking. Acta Ophthalmologica. 2016;94(7):675-678. https://doi.org/10.1111/aos.13095
Бубнова И.А., Кузнецов А.В., Зелянина Е.В. Исследование эффективности процедуры «перекрестной сшивки» коллагена роговицы у пациентов с прогрессирующим кератоконусом в отдаленные сроки наблюдения. Вестник офтальмологии. 2015;(5):38-42. https://doi.org/10.17116/oftalma2015131538-42
Zhang Y, Conrad AH, Conrad GW. Effects of ultra- violet-A and riboflavin on the interaction of collagen and proteoglycans during corneal cross-linking. Journal of Biological Chemistry. 2011;286(15):13011-13022. https://doi.org/10.1074/jbc.M110.169813
Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. American Journal of Ophthalmology. 2003;135(5):620-627. https://doi.org/10.1016/S0002-9394(02)02220-1
Hersh PS, Stulting RD, Muller D, Durrie DS, Rajpal RK. United States multicenter clinical trial of corneal collagen crosslinking for keratoconus treatment. Ophthalmology. 2017;124:1259-1270. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2017.03.052
Vinciguerra P, Albe’ E, Trazza S, et al. Refractive, topographic, tomographic, and aberrometric analysis of keratoconic eyes undergoing corneal cross-linking. Ophthalmology. 2009;116:369-378. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2008.09.048
Wittig-Silva C, Whiting M, Lamoureux E, Lindsay RG, Sullivan LJ, Snibson GR. A randomized controlled trial of corneal collagen cross-linking in progressive keratoconus: preliminary results. Journal of Refractive Surgery. 2008;24(7):720-725. https://doi.org/10.3928/1081597x-20080901-15
Koller T, Mrochen M, Seiler T. Complication and failure rates after corneal crosslinking. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2009;35(8):1358-1362. https://doi.org/10.1016/j.jcrs.2009.03.035
Burris TE, Ayer CT, Evensen DA, Davenport JM. Effects of intrastromal corneal ring size and thickness on corneal flattening in human eyes. Refractive and Corneal Surgery. 1994;7(1):46-50.
Torquetti L, Ferrara G, Almeida F, et al. Intrastromal corneal ring segments implantation in patients with keratoconus: 10-year follow-up. Journal of Refractive Surgery. 2014;30(1):22-26. https://doi.org/10.3928/1081597X-20131217-02
Alio JL, Vega-Estrada A, Esperanza S, Barraquer RI, Teus MA, Murta J. Intrastromal corneal ring segments: how successful is the surgical treatment of keratoconus? Middle East African Journal of Ophthalmology. 2014;21(1):3-9. https://doi.org/10.4103/0974-9233.124076
Chou B, Wachler BSB. Intacs for a keratocone: a promising new option? Review of Optometry. 2000;137(4):97-98.
Ertan A, Colin J. Intracorneal rings for keratoconus and keratectasia. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2007;33(7):1303-1314. https://doi.org/10.1016/j.jcrs.2007.02.048
Hashemian MN, Zare MA, Mohammadpour M, Rahimi F, Fallah MR, Panah FK. Outcomes of single segment implantation of conventional intacs versus intacs SK for keratoconus. Journal of ophthalmic and vision research. 2014;9(3):305-309.
Калинников Ю.Ю., Иошин И.Е., Григорян А.Р., Беззаботнов А.И. Фемтолазерная кератопластика с использованием кольцевидного роговичного имплантата 359° в лечении кератоконуса. Практическая медицина. 2017;9(1):41-45.
Carrasquillo KG, Rand J, Talamo JH. Intacs for keratoconus and post-LASIK ectasia: mechanical versus femtosecond laser-assisted channel creation. Cornea. 2007;26(8):956-962. https://doi.org/10.1097/ico.0b013e31811dfa66
Shabayek MH, Alio JL. Intrastromal corneal ring segment implantation by femtosecond laser for keratoconus correction. Ophthalmology. 2007;114(9): 1643-1652. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2006.11.033
Pinero DP, Alio JL, El Kady B, et al. Refractive and aberrometric outcomes of intracorneal ring segments for keratoconus: mechanical versus femtosecond-assisted procedures. Ophthalmology. 2009;116(9):1675-1687. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2009.05.016
Душин Н.В., Беляев В.С., Гончар П.А., Фролов М.А., Барашков В.И., Кравчинина В.В. Клинические возможности межслойной кератопластики. Клиническая офтальмология. 2000;3:72.
Kymionis GD. Corneal collagen cross-linking PLUS. The Open Ophthalmology Journal. 2011;5:10. https://doi.org/10.2174/1874364101105010010
Kanellopoulos AJ. Comparison of sequential vs same-day simultaneous collagen cross-linking and topography-guided PRK for treatment of keratoconus. Journal of Refractive Surgery. 2009;25:812-818. https://doi.org/10.3928/1081597x-20090813-10
Kanellopoulos AJ, Binder PS. Management of corneal ectasia after LASIK with combined, same-day, topography-guided partial transepithelial PRK and collagen cross-linking: the Athens protocol. Journal of Refractive Surgery. 2011;27(5):323-331. https://doi.org/10.3928/1081597x-20101105-01
Kymionis GD, Grentzelos MA, Kankariya VP, Pallikaris IG. Combined transepithelial phototherapeutic keratectomy and corneal collagen crosslinking for ectatic disorders: Cretan protocol. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2013;39:1939. https://doi.org/10.1016/j.jcrs.2013.10.003
Мамиконян В.Р., Аветисов С.Э., Осипян Г.А., Егорова Г.Б., Догузова В.А., Митичкина Т.С. Интраламеллярная бандажная кератопластика для лечения прогрессирующего кератоконуса. Вестник офтальмологии. 2015;1:18-23. https://doi.org/10.17116/oftalma2015131118-23
Van Dijk K, Parker J, Tong CM, et al. Midstromal isolated Bowman layer graft for reduction of advanced keratoconus: a technique to postpone penetrating or deep anterior lamellar keratoplasty. Journal of the American Medical Association ophthalmology. 2014;132(4):495-501. https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2013.5841
Luceri S, Parker J, Dapena I, et al. Corneal densitometry and higher order aberrations after bowman layer transplantation: 1-year results. Cornea. 2016; 35(7):959-966. https://doi.org/10.1097/ico.0000000000000860
Hashemi H, Miraftab M, Seyedian MA, et al. Long-term results of an accelerated corneal cross-linking protocol (18 mW/cm²) for the treatment of progressive keratoconus. American Journal of Ophthalmology. 2015;160(6): 1164-1170. https://doi.org/10.1016/j.ajo.2015.08.027
Yıldırım Y, Olcucu O, Gunaydin ZK, et al. Comparison of accelerated corneal collagen cross-linking types for treating keratoconus. Current Eye Researce. 2017;30:1-5. https://doi.org/10.1080/02713683.2017.1284241
Alnawaiseh M, Rosentreter A, Böhm MR, Eveslage M, Eter N, Zumhagen L. Accelerated (18 mW/cm2) corneal collagen cross-linking for progressive keratoconus. Cornea. 2015;34(11):1427-1431. https://doi.org/10.1097/ico.0000000000000578
Tomita M, Mita M, Huseynova T. Accelerated versus conventional corneal collagen crosslinking. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2014;40(6): 1013-1020. https://doi.org/10.1016/j.jcrs.2013.12.012
Ozgurhan EB, Celik U, Bozkurt E, Demirok A. Evaluation of subbasal nerve morphology and corneal sensation after accelerated corneal collagen cross-linking treatment on keratoconus. Current Eye Researce. 2015;40(5):484-489. https://doi.org/10.3109/02713683.2014.932387
Hashemian H, Jabbarvand M, Khodaparast M, Ameli K. Evaluation of corneal changes after conventional versus accelerated corneal cross-linking: a randomized controlled trial. Journal of Refractive Surgery. 2014;30(12):837-842. https://doi.org/10.3928/1081597x-20141117-02
Ganesh S, Brar S. Femtosecond intrastromal lenticular implantation combined with accelerated collagen cross-linking for the treatment of keratoconus — initial clinical result in 6 eyes. Cornea. 2015;34(10):1331-1339. https://doi.org/10.1097/ico.0000000000000539
Mastropasqua L, Nubile M, Salgari N, Mastropasqua R. Femtosecond laser-assisted stromal lenticule addition keratoplasty for the treatment of advanced keratoconus: a preliminary study. Journal of Refractive Surgery. 2018; 34(1):36-44. https://doi.org/10.3928/1081597x-20171004-04
Lackner B, Pieh S, Schmidinge G, et al. Glare and halo phenomena after laser in situ keratomileusis. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2003; 29(3):444-450. https://doi.org/10.1016/s0886-3350(02)01816-3
Carney LG, Lembach RG. Management of keratoconus: comparative visual assessments. CLAO Journal. 1991;17:52-58.
Carney LG, Kelly CG. Visual losses after myopic epikeratoplasty. Archives of Ophthalmology. 1991;109:499-502.
Brahma A, Ennis F, Harper R, et al. Visual function after penetrating keratoplasty for keratoconus: a prospective longitudinal evaluation. British journal of ophthalmology. 2000;84:60-66. https://doi.org/10.1136/bjo.84.1.60
Miller D, Sanghvi S. Contrast sensitivity and glare testing in corneal disease. In: Nadler MP, Miller D, Nadler DJ, eds. Glare and contrast sensitivity for clinicians. New York: Springer Verlag; 1990.
Pesudovs K, Schoneveld P, Seto R J, Coster D J. Contrast and glare testing in keratoconus and after penetrating keratoplasty. British journal of ophthalmology. 2004;88:653-657. https://doi.org/10.1136/bjo.2003.027029
Regan D, Giaschi DE, Fresco BB. Measurement of glare sensitivity in cataract patients using low-contrast letter charts. Ophthalmic and physiological optics. 1993;13:115-123. https://doi.org/10.1111/j.1475-1313.1993.tb00439.x
Carney LG, Jacobs RJ. Problems remaining after keratoplasty for keratoconus. Clinical and Experimental Optometry. 1989;72:22-25.
Zadnik K, Barr JT, Edrington TB, et al. Corneal scarring and vision in keratoconus: a baseline report from the Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) Study. Cornea. 2000;19:804-812. https://doi.org/10.1097/00003226-200011000-00009
Carkeet A, Velaedan S, Tan YK, Lee DY, Tan DT. Higher order ocular aberrations after cycloplegic and non-cycloplegic pupil dilation. Journal of Refractive Surgery. 2003;19(3):316-320.
Suzuki N, Yamaguchi T, Tomida D, Tsubota K, Shimazaki J. Impact of Corneal Higher-Order Aberrations on Visual Acuity After Deep Anterior Lamellar Keratoplasty in Treating Keratoconus. Eye & Contact Lens. 2018;00:1-8. https://doi.org/10.1097/icl.0000000000000561
Watson SL, Ramsay A, Dart JK, Bunce C, Craig E. Comparison of deep lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty in patients with keratoconus. Ophthalmology. 2004;111:1676-1682. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2004.02.010
Oshika T, Okamoto C, Samejima T, et al. Contrast sensitivity function andocular higher-order wavefront aberrations in normal human eyes. Ophthalmology. 2006;113:1807-1812. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2006.03.061
Yamaguchi T, Negishi K, Yamaguchi K, et al. Effect of anterior and posterior corneal surface irregularity on vision after descemet-stripping endothelial keratoplasty. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2009;35:688-694. https://doi.org/10.1016/j.jcrs.2008.11.062
Yamaguchi T, Satake Y, Dogru M, et al. Visual function and higher-orderaberrations in eyes after corneal transplantation: How to improve postoperative quality of vision. Cornea. 2015;34(11):128-135. https://doi.org/10.1097/ico.0000000000000589
Kashizuka E, Yamaguchi T, Yaguchi Y, et al. Corneal higher-order aberrations in herpes simplex keratitis. Cornea. 2016;35:1562-1568. https://doi.org/10.1097/ico.0000000000000910
Шамшинова А.М., Шапиро В.М., Белозеров А.Е. Контрастная чувствительность в диагностике заболеваний зрительного анализатора: методическое пособие для врачей. 1996;18.
Эскина Э.Н., Шамшинова А.М., Белозеров А.Е. Контрастная чувствительность при различных аномалиях рефракции до и после фоторефракционной кератэктомии. Клиническая офтальмология. 2001;2(2):75-78.
Дога А.В., Семенов А.Д. и др. Метод ФРК в коррекции сложного миопического астигматизма на эксимерной установке «Профиль-500». 7-й съезд офтальмологов России: Тезисы докладов. 2000;244.
Куренков В.В., Шелудченко В.М., Полунин Г.С. и др. Клинические результаты применения лазерного специализированного кератомилеза для коррекции миопии. Вестник офтальмологии. 1999;3:18-21.
Brancato R, Tavola A, Carones F, et al. Excimer laser photorefractive keratectomy for myopia: results in 1165 eyes. Italian Study Group. Refractive and Corneal Surgery. 1993;9(2):95-104.
Langrova H, Hejcmanova D, Peregrin J. Changes in visual functions in myopia 6 months after photorefractive keratectomy. Cesk Slov Oftalmol. 1998; 54(5):328-334.
Seller T, Holschbach A, Derse M, et al. Complications of myopic photorefractive keratectomy with the excimer laser. Ophthalmology. 1994;101(1):153-160. https://doi.org/10.1016/s0161-6420(94)31371-6