БОЛЦ — болезнь отложения легких цепей

ГН — гломерулонефрит

ЛПКД — лимфоплазмоклеточные дискразии

ЛЦ — легкие цепи

МКГП — моноклональные гаммапатии

ММ — множественная миелома

ТЦ — тяжелые цепи

ХЛЛ — хронический лимфолейкоз

Ig — иммуноглобулин

MGUS — моноклональная гаммапатия неясного генеза

MW — макроглобулинемия Вальденстрема

Моноклональные гаммапатии (МКГП) характеризуются появлением в крови моноклональных иммуноглобулинов (Ig) или их фрагментов (парапротеинов), синтезируемых пулом аномальных В-лимфоцитов или чаще плазматических клеток костного мозга. Эти клетки происходят от одной родоначальной клетки и, таким образом, составляют единый клон (семью) клеток. Важнейшим признаком клональности этих клеток является продукция ими Ig одного класса, чаще G или A, с одним типом легких цепей (ЛЦ) — либо λ, либо κ, может отмечаться и гиперпродукция только ЛЦ — λ или κ.

Такие секретирующие клоны В-лимфоцитов или плазматических клеток называют «секретирующие лимфоплазмоклеточные дискразии (ЛПКД)», при этом МКГП (парапротеинемии) являются отличительным клиническим признаком этих дискразий.

Среди секретирующих вариантов ЛПКД к злокачественным неоплазиям относят множественную миелому (ММ), макроглобулинемию Вальденстрема (MW). Относительно более доброкачественными вариантами считают тлеющую миелому, хронический лимфолейкоз (ХЛЛ). Начальные стадии ЛПКД обозначают термином «моноклональная гаммапатия неясного генеза» (MGUS). MGUS привлекает в последние годы пристальное внимание клиницистов не только как предопухолевое клональное заболевание, практически всегда предшествующее развитию ММ и другим В-лимфоцитарным опухолям, но, что не менее важно, и как состояние, ассоциирующееся с заболеваниями терапевтического профиля, в частности болезнями почек. Поскольку повреждения тубулоинтерстициальной ткани и клубочков почек могут быть патогенетически связаны с моноклональным белком, который в большинстве случаев по объему отвечает критериям MGUS и, более того, представлен свободными ЛЦ Ig (FLC), то больных с MGUS в клинике внутренних болезней выявляют обычно нефрологи. Впервые R. Kyle и соавт. в 1978 г. ввели термин MGUS после того, как на основании большого клинического материала (1384 пациента) отметили, что пациенты с наличием в сыворотке крови небольшого количества моноклонального белка (М-протеина) в отсутствие симптомов имеют более высокий риск развития ММ, MW, AL-иммуноглобулинового амилоидоза [1]. В настоящее время установлено, что MGUS возникает примерно у 4,2% взрослых людей старше 50 лет, т. е. ее распространенность среди населения значительно выше, чем overt-плазма-В-лимфоцитарных неоплазм вместе взятых [2]. В течение многих лет MGUS может клинически не проявляться и не подвергаться злокачественной трансформации. Переход в миелому у пациентов с MGUS составляет примерно 1% новых случаев в год [3]. В настоящее время на новом методическом уровне показана возможность более детального прогнозирования дальнейшей злокачественной прогрессии этой начальной стадии ЛПКД.

Так, S. Rajkumar и соавт. [4] показали, что если уровень секреции моноклональных Ig не превышает 15 г/л и при этом секретируются IgG и не секретируются в избытке моноклональные свободные ЛЦ, то злокачественная трансформация в течение ближайших 20 лет произойдет лишь у 5% больных. Если наблюдается отклонение одного из представленных показателей (например, моноклональная секреция превышает 15 г/л или секретируются IgМ либо моноклональные свободные ЛЦ), то риск трансформации увеличивается в 5 раз, если двух показателей — то в 10 раз, отклонение же всех 3 показателей приведет через 20 лет к злокачественной трансформации в миелому у 58% носителей MGUS.

Из-за отсутствия высокочувствительных методов диагностики МКГП проблема MGUS длительно оставалась в тени проблемы ММ. В дальнейшем стали накапливаться данные о потенциальной патогенности моноклональных Ig и их фрагментов, составляющих основу MGUS, что обусловливает повреждение органов-мишеней с развитием прогрессирующей органной дисфункции. К заболеваниям, не принадлежащим к гематологическим опухолям, в ассоциации с олигосекреторной МКГП описаны иммуноглобулиновый AL/AH-амилоидоз, болезнь отложения моноклональных Ig и их фрагментов, чаще легких цепей (LCDD), криоглобулинемия I и II типов и другие заболевания почек — гломерулопатии и тубулопатии. Различают следующие варианты поражения почек при МКГП.

Гломерулопатии:

1. Болезни отложения: AL-амилоидоз; болезнь отложения ЛЦ (БОЛЦ); болезнь отложения ТЦ и ЛЦ; болезнь отложения ТЦ.

2. Иммуновоспалительные гломерулопатии: микротубулярный (иммунотактоидный) гломерулонефрит (ГН) с депозитами моноклональных Ig: ГН с неорганизованными моноклональными иммунными комплексами (различные морфологические варианты); зависимый от компонента С3-комплемента ГН (мезангиокапиллярный с плотными депозитами); ГН при MW; криоглобулинемический ГН.

Тубулопатии: синдром Фанкони, ассоциированный с внутрицитоплазматическими кристаллами ЛЦ; cast-нефропатия.

Перечень ассоциированных с MGUS почечных (и не только почечных, нередко системных) заболеваний все более расширяется, в связи с чем скрининговые обследования больных для выявления МКГП начинают рассматривать как обязательный в практике нефролога.

Несмотря на то что причины тканевой токсичности и тропности моноклональных белков к отдельным тканям и органам, например к почкам, недостаточно расшифрованы, накопленные к настоящему времени, главным образом в эксперименте, данные позволяют приблизиться к пониманию некоторых механизмов, лежащих в их основе. Показано, что моноклональные Ig различных классов в растворенном состоянии могут быть крайне нестабильными, при этом ЛЦ, реже — тяжелые цепи (ТЦ) способны образовывать агрегаты, в том числе в виде фибрилл, отложение которых в тканях и составляет сущность системного первичного иммуноглобулинового амилоидоза. Стало ясно, что AL/AH-амилоидоз может быть самостоятельным вариантом олигосекреторной плазмоклеточной дискразии с вовлечением многих органов или ассоциированным с любым другим типом секретирующих ЛПКД (ММ, MW и др.). Поскольку развитие AL/AH-амилоидоза исключительно связано с физико-химической нестабильностью самого амилоидогенного моноклонального Ig, то этот тип амилоидоза (AL/AH) правильнее считать ассоциированным состоянием, а не осложнением миеломы или другой ЛПКД.

По-видимому, имеют значение изотипы Л.Ц. При AL-амилоидозе только определенные изотипы амилоидогенны (AL-амилоидоз возникает у 12—15% больных ММ); большей амилоидогенностью обладает λ-изотип подгруппы VI, чем κ-ЛЦ. По нашим данным, λ-изотип выявляется у 70% из 150 больных AL-амилоидозом. Амилоидогенности способствуют мутации ЛЦ: структурные перестройки в мутантных молекулах ведут к дестабилизации вторичной структуры и в дальнейшем агрегации в фибриллы. Растворимые предшественники фибрилл обладают прямой клеточной токсичностью, реализуемой через механизмы окислительного стресса и апоптоза с участием р38-митогенактивированной протеинкиназы.

LCDD наиболее часто ассоциируется с моноклональными κ-ЛЦ (тип I и IV). Это конго-отрицательные депозиты, которые в почках локализованы преимущественно вдоль почечных базальных мембран (канальцевых и колбочковых), имеют вид аморфных (в отличие от фибрилл амилоида), электронно-плотных включений. Особенностью тканевого повреждения является накопление склеротической ткани (лобулярный склероз) в клубочках почек и других органах.

Обычно подозрение на наличие МКГП возникает при обнаружении признаков диспротеинемии по СОЭ или протеинурии переполнения (выраженная протеинурия при нормальных уровнях в сыворотке крови альбумина, обнаружение белка Бенс-Джонса). Применение в этом случае электрофоретических методов позволяет обнаружить аномальные фракции белков в крови и нередко моче. Проведение реакции иммунопреципитации с антителами к различным Ig дает возможность подтвердить моноклональный характер этих белковых фракций. Однако с помощью традиционных методов электрофореза выявляют лишь большое количество моноклонального Ig (не менее 500 мг/л). К более эффективным методам относится иммунофиксация, чувствительность которой составляет приблизительно 150 мг/л. Но возможности этого метода также существенно ограничены при диагностике олигосекреторных вариантов МКГП, таких как MGUS, включая первичные формы AL/AH-амилоидоза, который в 42% характеризуется МКГП только из свободных ЛЦ [5]. В целом методом иммунофиксации можно обнаружить лишь половину случаев MGUS (A.R. Bradwell, 2006).

Основные проблемы в диагностике MGUS связаны с трудностями выделения моноклональных белков среди поликлональных. Кроме того, независимо от типа основного моноклонального Ig аномальный клон лимфоплазматических клеток, как правило, синтезирует определенные количества свободных ЛЦ, которые принадлежат одному из типов — k или l, т. е. также характеризуются моноклональностью. Чтобы обнаружить свободные ЛЦ, нужно уметь отличать их от ЛЦ, связанных с ТЦ в составе интактных Ig. В настоящее время появился метод нефелометрического определения свободных ЛЦ, основанный на антителах к скрытым эпитопам Л.Ц. Метод лицензирован под названием Freelite. Важным достоинством метода является возможность проводить количественную оценку продукции ЛЦ. В результате сформулированы критерии абсолютной нормы продукции свободных ЛЦ, впервые появился чувствительный, технически несложный (нефелометрия) метод для мониторинга течения МКГП, в том числе олигосекреторных, сформулированы критерии молекулярной ремиссии ЛПКД.

Применение этого метода впервые позволило показать, что частота MGUS составляет 95% случаев всех МКГП [4]. В США метод включен в список скрининговых методов определения моноклональной секреции при первичном обращении больных наряду с традиционными общеклиническими методами исследования крови и мочи. Применение метода Freelite в рамках профилактических скрининговых программ показало, что МКГП и соответственно ЛПКД относятся к проблеме популяционного уровня, близкой по своей значимости к проблеме язвенной болезни, бронхиальной астмы и других широко распространенных заболеваний.

Изучение различных вариантов поражения почек, ассоциированных с МКГП, позволило рассматривать олигосекреторные МКГП как большую нефрологическую проблему.

Среди описанных в ассоциации с олигосекреторной МКГП форм поражения почек кроме AL/AH-амилоидоза и болезни отложения Ig наиболее известна тубулярная (цилиндровая) нефропатия, часто осложняющая течение множественной миеломы (у 50% больных), характеризующаяся образованием в просвете канальцев электронно-плотных цилиндров. Высокая продукция ЛЦ и соответственно их высокая концентрация в почечных канальцах в условиях резких колебаний содержания воды в процессе реабсорбции и изменений рН мочи являются факторами образования агрегатов ЛЦ в почечных канальцах. Большое значение в генезе цилиндровой нефропатии имеют также взаимодействие с белком Тамма—Хорсфалла, гиперкальциемия (вследствие остеолизиса, характерного для миеломы), инфекция мочевых путей, предшествующий интерстициальный фиброз. Агрегаты Л.Ц. и белка Тамма—Хорсфалла блокируют ток мочи, что приводит к острой почечной недостаточности. Эту форму нефропатии чаще всего именуют миеломной почкой.

Возможны и другие формы ассоциированной с MGUS тубулопатии. Хорошо известно, что ЛЦ способны подвергаться реабсорбции и кристаллизации в цитоплазме канальцевого эпителия с развитием различных дисфункций канальцев — парциальных или по типу синдрома Фанкони. Кристаллизация Л.Ц. является фактором трансформации канальцевого эпителия в клетки макрофагального ряда с развитием гистиоцитоза (рис. 1). Однако следует отметить, что такая кристаллизация происходит во многих тканях и связана с тем, что лизосомальный аппарат резидуальных макрофагов оказывается неспособным полностью лизировать ЛЦ. У пациентов в этом случае нередко развивается генерализованный гистиоцитоз. Способность канальцевого эпителия почек трансдифференцироваться в клетки макрофагального ряда хорошо известна, это свойство является важным механизмом фиброза в почках у больных с протеинурией. Способность к трансдифференциации, по-видимому, связана с единством происхождения канальцевого эпителия и макрофагов из одного и того же эмбрионального листка — мезодермы.

Высокая частота поражения канальцев с развитием острой почечной недостаточности у больных миеломой позволила многим исследователям использовать термин канальцевая «нефротоксичность ЛЦ». Однако в настоящее время накоплено достаточно данных о более широком спектре патологических эффектов ЛЦ, часто без канальцевой нефротоксичности и без развития ургентных состояний. Поэтому более правильно применять термин «патогенность ЛЦ».

Как и при амилоидной, при неамилоидной депозиции ЛЦ (БОЛЦ) в почках поражаются клубочки, в связи с чем нередко (у 40% больных) наблюдают развитие протеинурии нефротического уровня, как это бывает при амилоидозе [6]. Однако можно предположить, что амилоидный тип депозиции ЛЦ позволяет «замыкать» агрессивную биохимическую активность ЛЦ внутри амилоида, в результате чего при амилоидозе почечная недостаточность развивается позже, чем при БОЛЦ. В отличие от амилоидоза при БОЛЦ образуются гранулярные депозиты с генерализованным поражением базальных мембран — внутриклубочковых и перитубулярных. Уремия у пациентов с БОЛЦ развивается в среднем в течение 3 лет, а через 5 лет уремию диагностируют почти у 2/3 больных [6]. Как и амилоидоз, БОЛЦ является системным заболеванием с поражением сердца (у 21% больных), печени (у 19%), селезенки (у 8%), периферической нервной системы (у 8%). Следовательно, болезнь представляет собой общетерапевтическую проблему и, по-видимому, распространена более широко, чем принято считать, ввиду высокой частоты выявления MGUS в популяции, а также экспериментальных данных, свидетельствующих, что моноклональные ЛЦ реализуют свои патогенные свойства в 85% случаев [7, 8].

Как показано ранее для моноклональных Ig [9], патологические эффекты ЛЦ связаны с исходными свойствами самих ЛЦ. В настоящее время имеются надежные экспериментальные данные о различных эффектах разных типов Л.Ц. Так, по свидетельству J. Teng и соавт. [9], амилоидогенные ЛЦ подвергаются эндоцитозу мезангиальными клетками с последующим слиянием нагруженных ЛЦ эндосомальных вакуолей и лизосом. При этом мезангиоцит приобретает молекулярные маркеры (CD68) макрофагов. Но именно внутримакрофагальное взаимодействие различных белков — предшественников амилоида с лизосомальными ферментами приводит к синтезу ускоряющей амилоидоз субстанции, которая служит главным фактором активации амилоидогенеза в тканях. Установлено, что ЛЦ при БОЛЦ не подвергаются эндоцитозу и остаются фиксированными на мембране мезангиоцита (рис. 2). При этом мезангиоцит экспрессирует молекулярные маркеры (α-гладкомышечный актин и др.), характерные для миофибробласта, и становится продуцентом внеклеточного матрикса (фиброза) в почке, что при БОЛЦ сочетается с синтезом тенасцина, закрепляющего необратимость фиброза почки.

В некоторых случаях эндоцитоз ЛЦ завершается образованием параллельных рядов микротубулярных структур в цитоплазме мезангиоцита, которые в отличие от амилоидной фибриллы, имеющей толщину 10 нм, характеризуются бо́льшим диаметром (30—40 нм) и не обладают свойством двойного лучепреломления. Клинические проявления этого так называемого иммунотактоидного, или микротубулярного, нефрита напоминают проявления обычно тяжелых мезангиальных форм ГН (выраженная протеинурия, эритроцитурия, артериальная гипертония, нередко почечная недостаточность). Уже в дебюте иммунотактоидный ГН отличается неблагоприятным течением с возможностью быстрого формирования «полулуний».

Существует еще одна своеобразная форма гломерулопатии, ассоциированная с MGUS, — фибриллярная нефропатия. Однако при фибриллярной нефропатии молекулярной основой фибрилл, близких по электронно-микроскопической структуре амилоиду, но не обладающих двойным лучепреломлением при окраске конго красным, являются поликлональные IgG, по-видимому, в соединении с коллагеном. Поликлональность Ig, который подвергается отложению, указывает на очень сложный патогенез в данном случае, при этом роль МКГП остается невыясненной.

Обсуждая механизмы поражения почек при МКГП, следует также обратить внимание, что моноклональные Ig могут быть и факторами иммунной агрессии. Ярким примером этого механизма является криоглобулинемический васкулит, при котором криоглобулинемия служит прогностическим фактором развития МКГП. Аутоиммунные патогенные свойства криоглобулинов формируются и проявляются клинически задолго до развития моноклональной В-клеточной опухоли. Тем не менее наличие моноклонального компонента в составе криоглобулина помогает обосновать подходы к лечению этой патологии, в частности анти-CD20-агентами (ритуксимаб).

Кроме того, существуют многочисленные описания различных морфологических форм ГН, ассоциированных с MGUS, — мезангиопролиферативного, мезангиокапиллярного, мембранозного. Связь нефрита с MGUS доказывается в этих случаях отложением в структурах почки (клубочках) моноклональных иммунных комплексов, идентичных Ig в составе МКГП.

Однако на примере мезангиокапиллярного ГН показано, что причинно-следственная ассоциация нефрита с МКГП не всегда сопровождается отложением моноклональных Ig в клубочках. Моноклональные Ig, в первую очередь ЛЦ, могут взаимодействовать с антигенными детерминантами С3-конвертазы, что блокирует механизмы элиминации активированных компонентов комплемента и запускает альтернативный путь активации комплемента с реализацией эффекторных механизмов мембраноатакующего комплекса. В этом случае в биоптате почки обнаруживают только депозиты комплемента, но не выявляют моноклональные Ig. При этом для доказательства связи нефрита с МКГП необходимо использовать нестандартные методы протеомного анализа. В частности, для получения собственно депозитов компонента С3-комплемента необходимо использовать лазерную микродиссекцию (под контролем микроскопа) с последующим анализом полученного материала методом матриксной лазерной десорбции/ионизации (MALDI-TOF), способной идентифицировать разные белки в материалах неизвестного состава. Имеются наблюдения, в которых применение комбинации этих методов позволяло выявлять ассоциацию моноклональных ЛЦ с компонентами депозитов С3-комплемента. Все описанные наблюдения такой ассоциации МКГП и нефрита демонстрировали на светооптическом и электронно-микроскопическом уровне мезангиокапиллярный нефрит с электронно-плотными депозитами.

Таким образом, в настоящее время хорошо обосновано, что МКГП являются важнейшим прогностически значимым фактором развития заболеваний почек, в том числе Г.Н. Выявление связи нефропатии с олигосекреторной гаммапатией имеет принципиальное значение, так как лечение таких больных обусловливает необходимость применения особых схем химиотерапии, направленных на элиминацию патологического клона лимфоцитов или плазмоцитов. Без элиминации этого клона органное поражение будет рецидивировать с развитием органной недостаточности. Принципы такой терапии в настоящее время хорошо отработаны на примере AL-амилоидоза, показали свою эффективность и относительно низкую токсичность.

Следует также напомнить, что проблема МКГП пока недостаточно исследована в кардиологии и других областях клинической медицины.