ГКС-ОП — глюкокортикоидный остеопороз

ДИ — доверительный интервал

МПКТ — минеральная плотность костной ткани

ОДМ — остеоденситометрия

ОП — остеопороз

ПО-ГКС — пероральные глюкокортикостероиды

РА — ревматоидный артрит

РЗ — ревматические заболевания

СКВ — системная красная волчанка

ШБК — шейка бедренной кости

Длительное (3 мес и более) использование пероральных глюкокортикостероидов (ПО-ГКС) считается одним из важнейших факторов риска развития остеопороза (ОП) и переломов. В связи с широким применением ПО-ГКС для лечения различных воспалительных заболеваний глюкокортикоидный остеопороз (ГКС-ОП) является основной формой вторичного О.П. Согласно национальным и европейским клиническим рекомендациям оценка риска развития ОП и переломов должна проводиться пациентам, не только принимающим, но и начинающим длительную терапию ПО-ГКС. Всем больным необходимо рекомендовать проведение профилактических мероприятий, а при необходимости — приступить к лечению ОП и мониторировать его эффективность [1].

Несмотря на четкие предписания клинических рекомендаций, помощь этим больным оказывается в недостаточной мере. Анализ данных зарубежных публикаций демонстрирует, что в среднем 60% больных принимают кальций и витамин D, не более 25% получают терапию бисфосфонатами, чуть более 50% пациентов направляют на остеоденситометрию (ОДМ) [2—7]. Большинство проведенных исследований основано на информации, полученной из медицинской или фармацевтической базы данных, при опросе врачей, медицинских сестер, фармацевтов. Следует отметить, что результаты таких исследований не дают полной информации о знаниях пациентов и соблюдении ими основных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению ГКС-ОП. В связи с этим актуальным стало проведение исследования для оценки помощи больным ГКС-ОП или риском его развития в Российской Федерации по данным вопросника, адресованного пациенту.

Целью настоящего исследования явился анализ оказания консультативной медицинской помощи пациентам с ГКС-ОП или риском его развития по данным анкетирования пациентов.

В задачи исследования входили оценка знания больного о возможности развития ОП при приеме ПО-ГКС; изучение частоты направления больных на ОДМ, назначения врачом кальция и витамина D, препаратов для лечения ОП; исследование частоты соблюдения пациентом врачебных рекомендаций; изучение знаний и поведения пациентов в различных подгруппах в зависимости от социально-демографических (пол, возраст, образование) показателей, параметров глюкокортикостероидной терапии (дозы, длительности), наличия или отсутствия переломов; семейного анамнеза по переломам шейки бедренной кости (ШБК); определение соответствия принятых мер клиническим рекомендациям РАОП 2009 г. [1].

Ранее в Российской Федерации исследования на большой выборке пациентов различных регионов не проводились.

Данный анализ выполнен в рамках исследования по изучению состояния медицинской помощи больным с глюкокортикоидным остеопорозом и риском его развития (ГЛЮКОСТ), организованного и проведенного Российской ассоциацией по остеопорозу (РАОП).

Одномоментное исследование с использованием специально разработанного вопросника для пациента проходило в различных многопрофильных и специализированных медицинских учреждениях более 640 населенных пунктах Российской Федерации. Информация собиралась в течение 14 мес — с марта 2012 г. по апрель 2013 г. Для того чтобы изучить состояние проблемы в реальной клинической практике, участие в исследовании центров профилактики и лечения ОП исключено, поскольку предполагалось, что их сотрудники лучше, чем другие специалисты, подготовлены по вопросам диагностики и лечения ОП.

Критерии включения: возраст 18 лет и старше, обращение к специалисту по поводу следующих хронических воспалительных заболеваний:

— хронические воспалительные ревматические заболевания — РЗ (ревматоидный артрит — РА, системная красная волчанка — СКВ, анкилозирующий спондилоартрит, дерматополимиозит, системная склеродермия, болезнь Шегрена, системные васкулиты);

— хронические воспалительные бронхолегочные заболевания (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиолит, интерстициальные легочные заболевания);

— саркоидоз;

— хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит);

— аутоиммунный гепатит;

— хронический гломерулонефрит.

Получено 1129 анкет пациентов, длительно (3 мес и более) принимающих ПО-ГКС (и продолжающих принимать эти препараты на момент проведения исследования). Участвовали 235 мужчин и 894 женщины в возрасте от 19 до 88 лет (53,3±13,9 года).

Данные вопросника. Специально для целей исследования разработан анонимный вопросник, который пациенты заполняли самостоятельно. Допускалось только уточнить у врача диагноз и суточную дозу ПО-ГКС. Пункты вопросника включали дату рождения, пол, диагноз, продолжительность основного заболевания, длительность приема и суточную дозу ПО-ГКС, табакокурение, употребление алкоголя, семейный анамнез переломов ШБК, низкоэнергетические переломы костей в анамнезе, их число и локализацию. У женщин спрашивали о менструальном цикле и возрасте прекращения менструации. Оценивали наличие симптомов возможных компрессионных переломов позвонков (снижение роста на 4 см и более по сравнению с ростом в возрасте 25 лет, боли в спине) и проведение в связи с этим рентгенологического исследования позвоночника. Следующие пункты анкеты определяли знания и поведение пациента. Пациента просили ответить на следующие вопросы: может ли прием ПО-ГКС вызывать развитие ОП, проводилась ли ему ОДМ, назначали ли добавки кальция и витамина D, препараты для лечения ОП (был представлен подробный список препаратов, зарегистрированных в Российской Федерации), принимает ли пациент добавки кальция и витамина D (постоянный или курсовой прием), препараты для лечения ОП.

Необходимость назначения лечения ОП оценивали на основании клинических рекомендаций РАОП по ГКС-ОП 2009 г [1].

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL). В зависимости от вида распределения признака мерами центральной тенденции и рассеяния служили среднее значение ± стандартное отклонение (М±SD) или медиана и значения нижнего (Q1) и верхнего (Q3) квартилей — Ме (Q1; Q3). Для оценки различий категориальных переменных в подгруппах использовали критерий χ². Мерой вероятности действия являлось отношение шансов с указанием 95% доверительного интервала (ДИ).

Общая характеристика больных представлена в табл. 1. В представленной выборке было больше женщин, из них 73,8% в постменопаузе. Пациенты имели высокий уровень образования (72,6% написали о среднем специальном или высшем образовании). Большинство указали, что страдают РЗ или бронхолегочными заболеваниями, самыми частыми нозологическими формами были РА, СКВ, бронхиальная астма (табл. 2); 25,4% больных написали о перенесенных низкоэнергетических переломах, 2,7% пациентов, не указавших в вопроснике ранее диагностированных переломов, отметили боли в спине и снижение роста на 4 см и более по сравнению с ростом в возрасте 25 лет, однако рентгенография позвоночника для исключения переломов позвонков им не проводилась.

Знания и поведение больных. О том, что длительное лечение ПО-ГКС может вызывать развитие ОП, знали 61,8% больных. Проведение ОДМ подтвердили 48,1% респондентов, отрицали 46,5%, 5,4% не знали, проводилось ли такое обследование или нет.

О том, что врач назначал им добавки кальция и витамина D, сообщили 78,1% больных, затруднились ответить 3,8%, отрицали 18,1%. О назначении препаратов для лечения ОП написали 35,4% пациентов и 7,6% ответили «не знаю».

На вопрос о приеме кальция и витамина D положительно ответили 74,5% респондентов, но только 43,4% подтвердили их регулярный прием, а 31,1% отметили курсовой прием. Препараты для лечения ОП принимали 29,1% больных, 4% затруднились ответить.

Проанализировано назначение лечения в группе высокого риска переломов (больные в возрасте 65 лет и старше и/или с низкотравматичными переломами в анамнезе). Этим критериям соответствовал 421 пациент, из которых только 50,8% сообщили, что врач назначил лечение ОП, и 40,2% написали, что получают его. Среди пациентов с переломами в анамнезе знали о своем заболевании 66,9%, лечение было назначено только 59% пациентам, а реально его принимали 43%. Больным в возрасте 65 лет без переломов в анамнезе лечение назначено в 33,6%, а получали его 26,1% пациентов.

Анализ в подгруппах, определенных в зависимости от социально-демографических (пол, возраст, образование) показателей, параметров глюкокортикостероидной терапии (дозы, длительности), наличия или отсутствия переломов; семейного анамнеза по переломам ШБК, приведен в табл. 3. Для оценки влияния возраста и пола выделены следующие подгруппы: мужчины моложе 50 лет, мужчины 50 лет и старше, женщины детородного возраста и женщины в постменопаузе. Мужчины в возрасте 50 лет и старше и женщины в постменопаузе были одинаково осведомлены о ГКС-ОП, но мужчинам реже проводили ОДМ, давали совет о приеме добавок кальция и витамина D и назначали препараты для лечения О.П. Соответственно это влияло на поведение пациентов — мужчины реже писали, что принимают кальций и витамин D, противоостеопоротические препараты. Женщины детородного возраста лучше знали об ОП, им чаще рекомендовали прием кальция и витамина D, однако по другим параметрам диагностики, профилактики и лечения различий с подгруппой мужчин моложе 50 лет не выявлено.

Определена взаимосвязь знаний и поведения больных с уровнем их образования. Пациенты с высшим образованием были более информированы о своем заболевании.

Процент положительных ответов на вопросы о профилактике и лечении ГКС-ОП повышался с увеличением длительности терапии ПО-ГКС и, несмотря на парадоксальность, уменьшался с повышением суточной дозы ПО-ГКС. Пациенты, родственники которых перенесли переломы ШБК, не отличались от других больных по знанию о заболевании и мерах его профилактики. Больные, имеющие переломы в анамнезе, чаще остальных утвердительно отвечали на поставленные вопросы о профилактике и лечении ГКС-ОП, тем не менее процент респондентов, получающих адекватную помощь, был невелик.

Частота приема добавок кальция и витамина D, противоостеопоротических препаратов была значимо выше у пациентов, знающих о риске развития О.П. Вероятность того, что такой больной будет следовать рекомендациям регулярного приема кальция и витамина D повышалась в 2,7 раза (при 95% ДИ от 2,1 до 3,5; р=0,001), препаратов для лечения ОП — в 3,5 раза (при 95% ДИ от 2,3 до 5,3; р=0,001) .

Проведение ОДМ увеличивало вероятность назначения врачом кальция и витамина D в 11,6 раза (при 95% ДИ от 7,6 до 17,7; р<0,001), препаратов для лечения ОП в 8,2 раза (при 95% ДИ от 6,2 до 11; р<0,001). Увеличивалась и вероятность соблюдения пациентом полученных рекомендаций: приема кальция и витамина D — в 3,4 раза (при 95% ДИ от 2,7 до 4,4; р<0,001), противоостеопоротических препаратов — в 6,5 раза (при 95% ДИ от 4,8 до 8,8; р<0,001).

ГЛЮКОСТ — первое крупное исследование в Российской Федерации, проведенное у больных со вторичным ОП. В исследовании приняли участие пациенты с различными заболеваниями из многих населенных пунктов Российской Федерации, обратившиеся за консультативной помощью как в крупные специализированные центры, так и в обычные поликлиники. Это позволило включить больных с различной тяжестью течения заболевания, нивелировать различия по диагностике и лечению. Основная концепция исследования состояла в том, что на знания и поведение пациента оказывает влияние уровень консультативно-диагностической помощи. Повод к проведению этого исследования — привлечь внимание специалистов различных специальностей к проблеме вторичного ОП, в том числе глюкокортикоидного.

В предыдущей публикации [8] данных исследования ГЛЮКОСТ приведены результаты оценки риска переломов у больных, когда-либо принимавших длительную терапию ПО-ГКС, по сравнению с пациентами с теми же хроническими воспалительными заболеваниями, но не получавшими ПО-ГКС. Вероятность развития переломов (независимо от локализации) увеличивалась в 2 раза, переломов позвонков — в 5 раз, дистального отдел предплечья — в 1,8 раза. В этой публикации мы приводим оценку уровня консультативной помощи больным с ГКС-ОП и риском его развития, но анализируем результаты опроса только тех пациентов, которые на момент проведения исследования длительно принимали ПО-ГКС.

ГКС-ОП — заболевание, которое можно предупредить и эффективно лечить. Национальные клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению ОП впервые опубликованы РАОП в 2005 г., в 2009 г. вышло второе издание этих рекомендаций. В 2013 г. под эгидой РАОП, Российского респираторного общества и Ассоциации ревматологов России создана новая версия национальных клинических рекомендаций по ГКС-ОП [9]. Однако в этой публикации мы анализировали данные исходя из рекомендаций 2009 г., поскольку опрос пациентов проводился до выхода рекомендаций 2013 г. По версии же 2013 г. число больных, которым должно быть назначено лечение, будет больше, поскольку кроме возраста, перенесенных переломов, низкой минеральной плотности костной ткани (МПКТ) при ОДМ показанием к лечению является высокая суточная доза ПО-ГКС (7,5 мг и более в преднизолоновом эквиваленте) [9].

ГКС-ОП развивается при длительном постоянном приеме любой суточной дозы ПО-ГКС. Поэтому консультация по профилактике и лечению ГКС-ОП должна быть проведена всем пациентам, которым назначены ПО-ГКС в любой дозе на срок более 3 мес. Комбинация кальция и витамина D используется при первичной профилактике, а также является обязательным компонентом любой схемы лечения и вторичной профилактики ГКС-ОП. Пациентам из группы высокого риска переломов (больным в возрасте 65 лет и старше или перенесшим переломы при минимальной травме или с низкими показателями МПКТ при ОДМ) одновременно с назначением ПО-ГКС на длительный срок рекомендуется прием противоостеопоротических препаратов в комбинации с кальцием и витамином D.

В нашем исследовании менее 70% пациентов знали о ГКС-ОП. Остальные больные, по-видимому, не получили необходимой консультации, или она была проведена так, что пациент не счел нужным принять ее во внимание. Последнее может объяснить то, что 78% больных написали, что врач рекомендовал им добавки кальция и витамина D, но только 35% пациентов сообщили, что принимают их регулярно. Неадекватным было и лечение группы высокого риска переломов, оно было назначено 50% пациентов, и еще меньшее их число (40%) принимали препараты.

Мы допускаем, что не во всех лечебных учреждениях, в которых опрашивали больных, имелась возможность проведения ОДМ. Но если она есть, то исследование МПКТ должно проводиться сразу после назначения длительной терапии ПО-ГКС и в дальнейшем повторяться ежегодно. По данным ГЛЮКОСТ, частота проведения ОДМ в первый год лечения ПО-ГКС составляла около 30% и значимо увеличивалась только через 5 лет применения этой терапии.

При ГКС-ОП наиболее частой локализацией переломов являются позвонки, и эти переломы часто протекают бессимптомно. Наиболее простым методом обследования, позволяющим предположить у больного переломы позвонков, является измерение роста. Больным, рост которых снизился на 4 см и более по сравнению с ростом в 25 лет, или жалующимся на боли в спине необходимо проведение рентгенографии грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции для выявления деформации тел позвонков. По данным ГЛЮКОСТ, 21,6% больных не смогли ответить на вопрос, изменился ли их рост, т. е. обычное обследование не проводилось.

Длительный прием ПО-ГКС повышает риск развития ОП и переломов как у мужчин, так и у женщин. Однако по результатам проведенного исследования мужчинам в меньшей степени оказывалась необходимая диагностическая и консультативная помощь.

Выявлена статистически значимая положительная взаимосвязь знаний и поведения пациентов с уровнем их образования: больные с начальным и средним образованием хуже знали о заболевании, необходимости его профилактики и лечения. Этот фактор необходимо учитывать при консультации пациентов.

Риск переломов повышается с увеличением суточной дозы ПО-ГКС. В нашем исследовании оказалось, что пациенты, принимающие высокие дозы ПО-ГКС (7,5 мг и более в преднизолоновом эквиваленте), менее информированы и реже получали необходимые препараты. Парадоксален и тот факт, что больные, у которых родители перенесли перелом ШБК, не отличались от других пациентов по знаниям ОП и мерам его профилактики.

В нашем исследовании только информированность пациента о своем заболевании или риске его развития повышало в 2,7 раза вероятность регулярного приема кальция и витамина D, а препаратов для лечения ОП — в 3,5 раза. Большое значение имело и проведение ОДМ. Знание результатов оценки МПКТ мотивировало врачей к назначению препаратов для профилактики и лечения ОП, а пациентов — к соблюдению этих предписаний.

Безусловно, наше исследование имело определенные недостатки. Поскольку использовались результаты вопросника, который заполнял сам пациент, это не исключало возможности влияния личностных, социальных особенностей, субъективной оценки, состояния памяти на ответы пациентов. Низкий процент систематически злоупотреблявших алкоголем можно объяснить нежеланием пациентов правдиво отвечать на заданный вопрос. Однако такой вопросник легко анализировать, в нем имелись дополнительные пункты, позволяющие проконтролировать правильность ответов пациентов.

Основанием для назначения лечения является снижение МПКТ по Т-критерию ≤1,5 стандартных отклонений. Мы не имели результатов ОДМ, поэтому не смогли оценить правильность трактовки врачами результатов исследования при назначении профилактических и лечебных мероприятий. Но у нас была возможность проанализировать данные у больных, которые также относятся к группе высокого риска переломов (≥65 лет и/или перенесшие переломы). Согласно клиническим рекомендациям таким пациентам следует назначить лечение ОП вне зависимости от результатов исследования МПКТ. Мы допускаем, что не все врачи знали о необходимости лечения пациентов ≥65 лет, но среди пациентов, перенесших переломы, необходимые противоостеопоротические препараты принимали менее 50%. Известно, что у больных с переломом любой локализации риск последующего перелома в 2,2 раза выше, чем без предшествующего перелома [10], развивается так называемый каскад переломов.

ПО-ГКС применяют для лечения различных тяжелых хронических воспалительных заболеваний. Безопасность их длительного применения зависит от принятых мер по предупреждению развития осложнений этой терапии. По данным крупного российского исследования ГЛЮКОСТ, каждый четвертый больной с хроническим воспалительным заболеванием, принимающий длительную терапию ПО-ГКС, имеет один и более низкоэнергетических переломов. Однако пациенты недостаточно знают об этом заболевании и не предпринимают должных мер по его профилактике. Не соблюдаются основные положения клинических рекомендаций по диагностике и лечению ГКС-ОП, особенно в группе высокого риска переломов.