АГ — артериальная гипертония

ВНС — вегетативная нервная система

ВРС — вариабельность ритма сердца

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ДИ — доверительный интервал

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИММ — индекс массы миокарда

ЛЖ — левый желудочек

МЖП — межжелудочковая перегородка

ОСА — общая сонная артерия

ОФВ₁ — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

ПЖ — правый желудочек

ССО — сердечно-сосудистые осложнения

ТИМ — толщина комплекса интима—медиа

ФВ — фракция выброса

ХМ — холтеровское мониторирование

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ЭКГ — электрокардиограмма

Общеизвестно, что с возрастом среди населения увеличивается доля лиц с полиморбидной патологией. Вместе с тем стандарты функционального обследования больных созданы для изолированных патологий: при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) исследуют дыхательную систему, а при ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертонии (АГ) — сердечно-сосудистую. В когорте больных ХОБЛ стандартизованные коэффициенты сердечно-сосудистой заболеваемости оказались в 1,9 раза выше, чем в общей популяции [1]. Согласно Национальным клиническим рекомендациям (ВНОК, 2009) риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) должен выноситься в диагноз лишь при АГ. Однако даже лица с АГ для выявления факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний обследуются в 17,2% случаев, для диагностики поражения органов мишеней — в 28,1% [2]. Критерием изменения сосудов служат толщина комплекса интима—медиа (ТИМ) общей сонной артерии (ОСА) более 0,9 мм или наличие атеросклеротических бляшек (ESC, 2007; ВНОК, 2009).

Задача исследования: оценить изменения ТИМ ОСА у больных ХОБЛ изолированной формы и при сочетании с ИБС и АГ.

Обследовали 150 больных ХОБЛ (43 женщины и 107 мужчин) в возрасте 39—77 лет. Пациентов распределили по следующим группам: 33 больных изолированной ХОБЛ, 73 — ХОБЛ+ИБС и 44 — ХОБЛ+АГ. Группу контроля составили 33 практически здоровых лица (20 женщин и 13 мужчин) 35—65 лет.

Тяжесть ХОБЛ соответствовала II—IV стадии (GOLD, 2011); ИБС — стенокардии напряжения II—III функционального класса; АГ — I—II стадии 1—3-й степени (ВНОК, 2009).

Ультразвуковое исследование сердца и ОСА проводили на аппарате HD 11XE («Philips», США) с использованием секторного (2—4 МГц) и линейного (3—12 МГц) датчиков. При дуплексном сканировании сонных артерий на 1,0—1,5 см проксимальнее зоны ее бифуркации измеряли ТИМ. Спирометрию проводили АФД-02-МФП (Россия) в условиях относительного покоя в положении сидя; холтеровское мониторирование (ХМ) электрокардиограммы (ЭКГ) — на 3-канальном регистраторе Microvit МТ-101 с помощью программы анализа МТ-200 («Schiller», Швейцария).

Обработку данных осуществляли с использованием статистических программ Microsoft Excel-2000. Проверку нормальности распределения полученных данных проводили по критерию χ². За уровень статистической значимости принят уровень p<0,05. При нормальном распределении рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона (r), в его отсутствие — коэффициент Спирмена.

Во всех группах больных ХОБЛ среднеарифметические значения, максимальный и минимальный 95% доверительный интервал (ДИ), медиана ТИМ ОСА были статистически значимо выше, чем в контрольной группе (табл. 1).

Визуализацию атеросклеротических бляшек, суживающих просвет сонных артерий на 20—60%, статистически значимо чаще наблюдали в подгруппе с изолированной ХОБЛ с увеличением ТИМ ОСА (в 55,5% случаев) по сравнению с подгруппой без утолщения стенки (в 13,3%; p<0,05). При ХОБЛ+ИБС и ХОБЛ+АГ между подгруппами с увеличением и без увеличения ТИМ ОСА различия по доле лиц с атеросклеротическими бляшками отсутствовали: 64,4 и 70,6%; 63,3 и 42,9% соответственно.

Нами не обнаружены различия в половом составе (женщин 24,2—31,8%) и доле курящих лиц (50—72,2%) как в целом в группах ХОБЛ, так и подгруппах с увеличением ТИМ ОСА и без него, но выявлены существенные различия между группами по возрасту.

Средний возраст больных ХОБЛ по результатам нашего исследования составил 56±2,1 года; ХОБЛ+ИБС — 65,2±0,8 года и ХОБЛ+АГ — 59,3±1,4 года. Сочетание ХОБЛ и ИБС наблюдали в более старшем возрасте (95% ДИ от 63,5 до 66,8 года), чем ХОБЛ (95% ДИ от 51,9 до 60,1 года) и ХОБЛ+АГ (95% ДИ от 56,7 до 62,0 года; p<0,05). В 2005 г. в Российской Федерации средний возраст мужчин при впервые выявленной ИБС составил 63,3 года, женщин — 63,7 года.

Если среди пациентов с «малой» ТИМ ОСА средний возраст лиц с ХОБЛ составлял 50,8±3,6 года (95% ДИ от 43,3 до 58,2 года), с ХОБЛ+АГ — 54,3±2,9 года (95% ДИ от 48,3 до 60,2 года), то при сочетании ХОБЛ+ИБС он был статистически значимо выше — 61,2±1,6 года (p<0,05) (см.рисунок).

Среди больных с «большой» ТИМ при ХОБЛ возраст соответствовал 60,3±1,6 года (95% ДИ от 57,1 до 63,6 года), статистически значимо различаясь у мужчин (61,7±1,7 года) и женщин (53,3±1,4 года; p<0,05). В группе больных ХОБЛ+АГ возраст достигал 61,7±1,1 года (95% ДИ от 59,4 до 64,0 года), при ХОБЛ+ИБС — 66,4±0,9 года (p<0,05), т. е. увеличение ТИМ у лиц с ХОБЛ+ИБС наблюдалось в более старшем возрасте, чем при ХОБЛ+АГ и ХОБЛ.

Коэффициент корреляции между возрастом и ТИМ среди практически здоровых лиц составил 0,66. В группах больных зависимость имела тенденцию к снижению: при ХОБЛ+ИБС — 0,3, при ХОБЛ+АГ — 0,4, при ХОБЛ — 0,49, т. е. при патологическом состоянии связь между толщиной стенки и возрастом ослабевает за счет вмешательства других факторов.

При увеличении ТИМ в группе изолированной ХОБЛ тяжелая и крайне тяжелая стадии, подтвержденные при спирометрии (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду — ОФВ₁ менее 60%), регистрировались чаще, чем при сохранной стенке, — в 83,3 и 53,3% случаях соответственно (p<0,05). При сопутствующей патологии такая закономерность не установлена: при ХОБЛ+ИБС — в 62,5 и 64,7% случаев; при ХОБЛ+АГ — в 93,3 и 92,8% случаев соответственно. В нашем исследовании значимая корреляция между ТИМ ОСА и ОФВ₁ не выявилась ни в одной из рассматриваемых групп больных, что согласуется с данными других авторов [3]. Полученные результаты можно расценить как подтверждение тому, что для увеличения ТИМ возраст пациента имеет большее значение, чем тяжесть легочного заболевания.

Общеизвестно, что увеличение ТИМ сонных артерий и утолщения стенок миокарда левого желудочка (ЛЖ) сердца происходят одновременно, и это косвенно отражается в результатах корреляционного анализа. Между ТИМ ОСА (справа и слева) и толщиной стенок ЛЖ (задней и межжелудочковой перегородкой — МЖП) выявились прямые, статистически значимые связи: при ХОБЛ r=0,38 до 0,51, при ХОБЛ+ИБС r=0,28 до 0,34 при ХОБЛ+АГ r=0,30 до 0,40. Статистически значимая корреляция между ТИМ ОСА (справа и слева) и толщиной передней стенки правого желудочка (ПЖ) обнаружена только в группе изолированной ХОБЛ (r=0,30 и 0,42).

При нормальной ТИМ ОСА в группе изолированной ХОБЛ относительная толщина стенки ЛЖ составила 0,36±0,01, в подгруппе с «большим» ТИМ увеличилась до 0,43±0,02 (p<0,05), что свидетельствует о концентрическом ремоделировании ЛЖ.

По сравнению с контрольной группой статистически значимо утолщалась МЖП, однако индекс массы миокарда (ИММ) ЛЖ оставался в пределах общепринятых норм, что не позволяло диагностировать гипертрофию ЛЖ — ГЛЖ (табл. 2).

Гипертрофия ПЖ (передняя стенка ПЖ более 5 мм), являющаяся основным признаком легочного сердца (ВОЗ), выявлялась в группе изолированной ХОБЛ только при увеличении ТИМ, тогда как в группах с сопутствующей патологией легочное сердце формировалось независимо от изменения толщины стенки сонных артерий.

Резюмируя изложенное, можно предположить, что у больных с изолированной ХОБЛ увеличение ТИМ ОСА отражает формирование гипертрофии ПЖ, у больных с сочетанной патологией — в большей мере развитие ГЛЖ. Полученные результаты указывают, что приоритеты предупреждения осложнений и тактики лечения больных ХОБЛ должны различаться в зависимости от данных УЗИ сердца и сонных артерий.

Второй по значимости признак легочного сердца — дилатация полости ПЖ наблюдалась нами только при сочетанной кардиореспираторной патологии: в группе ХОБЛ+АГ — при увеличении ТИМ; в группе ХОБЛ+ИБС — у всех пациентов.

При изолированной ХОБЛ значительная дилатация ПЖ визуализировалась у 3 пациентов с крайне тяжелой стадией болезни, увеличением ТИМ и наличием атеросклеротических бляшек. У одного из них спустя несколько месяцев развился острый коронарный синдром, у второго диагностировалась постоянная форма трепетания предсердий, у третьего — небольшая ГЛЖ. Следовательно, у данных 3 пациентов имелась субклиническая кардиальная патология и их включение в группу изолированной ХОБЛ было условно.

Как правило, для верификации хронической сердечной недостаточности клиницистов в большей степени интересует состояние диастолической и систолической функций сердца.

В режиме импульсно-волнового тканевого допплера практически у всех пациентов с ХОБЛ независимо от наличия патологии сердца и состояния стенки сонной артерии выявили диастолическую дисфункцию обоих желудочков, что позволяет констатировать высокую чувствительность, но низкую специфичность этого показателя у пациентов с ХОБЛ.

Снижение фракции выброса (ФВ) ЛЖ относительно контрольных значений (но в пределах общепринятых норм) в группах ХОБЛ и ХОБЛ+АГ наблюдали только при увеличении ТИМ ОСА, в группе ХОБЛ+ИБС — у всех пациентов независимо от толщины стенки.

Согласно современным взглядам более объективным и информативным показателем, характеризующим сократимость миокарда как ЛЖ, так и ПЖ, является значение систолического пика движения концов фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов (табл. 3).

К факторам риска развития ССО относят также желудочковые аритмии и нарушения вариабельности ритма сердца (ВРС), исследованные при ХМ ЭКГ.

Увеличение ТИМ не влияло на распространенность гемодинамически значимых желудочковых и наджелудочковых экстрасистол (более 30 в час, парные, групповые, пароксизмы тахикардий) в группах ХОБЛ (желудочковые — 6,7 и 5,6%, наджелудочковые — 40 и 55,5%) и ХОБЛ+ИБС (соответственно 35,3 и 35,7%; 58,8 и 57,1%). В группе ХОБЛ+АГ увеличение ТИМ сочеталось с учащением как гемодинамически значимых наджелудочковых (с 28,6 до 60,0%; p<0,05), так и желудочковых (с 7,1 до 40%; p<0,05) экстрасистол. Среднеарифметические значения среднедневной и средненочной частот сердечных сокращений между группами с увеличением ТИМ и без него не различались.

Значительную роль в развитии вегетативной дисфункции отводят барорецепторам артерий и сердца, метаболическим и легочным рецепторам растяжения, бронхолегочным С-волокнам и артериальным хеморецепторам [4]. Вероятно, при ремоделировании стенок сонной артерии и дуги аорты изменяется чувствительность периферических барорецепторов (на транзиторное повышение артериального давления) и хеморецепторов (на гипоксию, гиперкапнию и респираторный ацидоз), что приводит к активации симпатической части вегетативной нервной системы (ВНС) и подавлению парасимпатической.

Проанализированы временные параметры ВРС: функция разброса (SDNN), функция концентрации (rMSSD) и уровень парасимпатических влияний на ритм сердца (pNN50). Параметр SDNN, отражающий состояние ВНС в целом относительно контрольных величин, снижался только в группах с сочетанной патологией, при этом ТИМ ОСА не имела значения. Вероятно, редукция SDNN у кардиореспираторных больных объясняется уменьшением влияния ВНС на регуляцию ритма сердца за счет снижения ответа гипертрофированного сердца на симпатические и парасимпатические воздействия из-за морфологических изменений миокарда [5].

При утолщении стенки сонной артерии в группе изолированной ХОБЛ снижалось среднеарифметическое значение pNN50 ночью (с 18,9±4,9 до 7,9±2,2%; p<0,05) и в целом за сутки (с 13,3±4 до 4,4±1%; p<0,05). Только в группе изолированной ХОБЛ обнаружена обратная связь между ТИМ (с обеих сторон) и параметрами ВРС (SDNN r=–0,42; pNN50 r=–0,33).

В группах с сочетанной патологией при увеличении ТИМ статистически значимо повышалась rMSSD днем (при ХОБЛ+ИБС — с 29,0±4,4 до 51,9±8,1; при ХОБЛ+АГ — с 20,3±2,0 до 54,2±10,6) и в целом за сутки (с 33,4±6,1 до 54,3±7,4 и с 29,7±4,7 до 56,6±11,9 соответственно).

Следовательно, результаты ХМ ЭКГ доказывают, что во всех группах ХОБЛ увеличение ТИМ сопровождается преобладанием симпатического тонуса над парасимпатическим. Если в группе изолированного ХОБЛ оно происходит за счет снижения активности блуждающего нерва в период ночного сна, то в группах с кардиореспираторной патологией — из-за снижения функции концентрации ритма сердца в период бодрствования.

Представленные данные следует рассматривать как предварительные и требующие дальнейшего патофизиологического изучения.

Широкое распространение увеличения ТИМ ОСА у больных ХОБЛ указывает на необходимость дуплексного сканирования сонных артерий у данного контингента больных, прежде всего у лиц старше 50 лет, с III—IV стадией ХОБЛ, при сочетании с ИБС и АГ.