Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Связь длительной менопаузальной гормональной терапии и показателей сосудистого и репликативного старения у женщин
Журнал: Профилактическая медицина. 2023;26(7): 96‑102
Прочитано: 1823 раза
Как цитировать:
Современная концепция репродуктивного старения женщины основана на теории истощения фолликулярного запаса яичников и снижения уровня основного женского полового гормона эстрадиола [1]. Эстрогенный дефицит способствует развитию болезней старения: атеросклероза, артериальной гипертензии, дислипидемии, инсулинорезистентности, сердечно-сосудистых, неврологических и костно-мышечных заболеваний.
Не существует единых маркеров старения. Однако во многих работах для оценки биологического возраста используются скорость пульсовой волны (СПВ) как отражение состояния магистральных артерий [2], а также длина теломер как показатель клеточного старения [3, 4].
Ассоциация повышения жесткости магистральных артерий с увеличением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности продемонстрирована в ряде исследований [2, 5]. СПВ более 10 м/с включена в рекомендации по артериальной гипертонии как маркер поражения органов-мишеней [6].
Теломеры являются некодирующими повторяющимися нуклеотидными последовательностями, расположенными на концах хромосом. Они препятствуют повреждению ДНК и укорочению хромосом. С каждым клеточным делением длина теломер уменьшается из-за неполной репликации [7]. В ряде работ показана связь укорочения длины теломер с развитием сердечно-сосудистых заболеваний, болезнью Альцгеймера и повышенной смертностью лиц старше 60 лет [8, 9]. Ускоренная эрозия теломер связана не только с возраст-ассоциированными заболеваниями, но и может более точно предсказать процесс биологического старения, чем хронологический возраст [10]. Скорость укорочения теломер связана с полом, однако на протяжении жизни эта зависимость может меняться. При рождении длина теломер одинакова у мужчин и женщин, но при достижении взрослого возраста теломеры у женщин в среднем длиннее, чем у мужчин [11]. Считается, что на длину теломер защитное влияние могут оказывать эндогенные эстрогены [12].
Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) широко применяется для лечения климактерического синдрома у женщин в постменопаузе, а также у женщин с кастрационным синдромом и преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ). В настоящее время обсуждается вопрос, могут ли эстрогены в составе МГТ системно замедлять старение женщин. Выдвигается гипотеза о том, что позитивное влияние экзогенных эстрогенов на организм женщины опосредуется через сохранение длины теломер [12].
Цель исследования — оценить влияние длительной менопаузальной гормональной терапии на показатели биологического возраста женщин.
Данное одномоментное клиническое исследование проведено в соответствии с правилами качественной клинической практики международной конференции по гармонизации (ICH GCP), этическими принципами, изложенными в Директиве Европейского Союза 2001/20/ЕС, и требованиями российского законодательства. Клиническое исследование одобрено локальным этическим комитетом МНОЦ ФГБОУ ВО «МГУ им. М.В. Ломоносова» (Протокол 5/21 от 17.05.21).
В исследование включены 25 женщин, получавших МГТ: у 14 из них имела место своевременная менопауза (СМ+МГТ+) и у 11 — ПНЯ (ПНЯ+МГТ+). Критериями включения в исследование для пациенток группы СМ+МГТ+ были: возраст ≥50 лет, менопауза ≥5 лет, прием МГТ ≥5 лет. Критериями включения в исследование для пациенток группы ПНЯ+МГТ+ были: возраст <40 лет, соответствие критериям ПНЯ [13], прием МГТ ≥5 лет.
Группа контроля сформирована из базы данных Медицинского научно-образовательного центра ФГБОУ ВО «МГУ им. М.В. Ломоносова» и включила женщин, не получавших МГТ, и мужчин:
— 14 женщин со своевременной менопаузой длительностью более 5 лет, в возрасте ≥50 лет (СМ+МГТ–);
— 11 женщин с сохраненной менструальной функцией в возрасте <40 лет (ПНЯ–, МГТ–);
— 28 мужчин в возрасте ≥50 лет (М1);
— 11 мужчин в возрасте <40 лет (М2).
Для формирования групп женщин в постменопаузе сделано уравновешивание по двум признакам — возрасту пациенток и возрасту наступления менопаузы с формированием 2 групп пациенток в соотношении 1:1. Для формирования групп женщин молодого возраста сделано уравновешивание по возрасту с формированием 2 групп пациенток в соотношении 1:1. Мужчины стратифицированы в зависимости от возраста. Мужчины старше 50 лет уравновешены по возрасту с пациентками в постменопаузе в соотношении 1:1:2 (2 мужчины, 1 женщина, принимающая МГТ, и 1 женщина, не принимающая МГТ). Мужчины младше 40 лет уравновешены по возрасту с пациентками соответствующего возраста в соотношении 1:1:1 (1 мужчина, 1 женщина с ПНЯ, 1 женщина без ПНЯ).
Критериями исключения были: отказ от участия в исследовании, онкологическое заболевание в активной фазе или ремиссия менее 5 лет, наличие сердечно-сосудистых заболеваний (кроме артериальной гипертензии), морбидное ожирение.
Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании.
У всех пациентов исследован биохимический анализ крови на автоматическом биохимическом анализаторе AU480 («Beckman Coulter, Inc.», Германия) с использованием коммерческих наборов данного производителя.
СПВ определяли с использованием метода аппланационной тонометрии прибор SphygmoCor CvMS («AtCor Medical Pty. Ltd.», Австралия). СПВ считалась повышенной при значении >10 м/с.
Длину теломер оценивали в мононуклеарных клетках периферической крови. Забор цельной периферической крови проводили в вакуумные пластиковые пробирки типа Vacuette с добавленной в качестве антикоагулянта солью этилендиаминтетраацетата (ЭДТА). Выделение мононуклеарных клеток выполнено с использованием фиколла Ficoll-Paque PREMIUM плотностью 1,077 г/мл («Cytiva, Inc.», США) согласно рекомендациям производителя. ДНК из мононуклеарных клеток выделялась при помощи набора ПРОБА-ГС-ГЕНЕТИКА (ООО «ДНК-Технология», Россия) согласно рекомендациям производителя. Длина теломер определялась при помощи набора Relative Human Telomere Length Quantification qPCR Assay Kit («ScienCell Research Laboratories», США) согласно рекомендациям производителя, с использованием амплификатора CFX96 («Bio-Rad Laboratories, Inc.», США).
Для статистического анализа применен пакет статистических программ Statistica 10 («StatSoft Inc.», США). С целью проведения оценки качественных данных использовались доли (%). Категориальные данные, а также значимые различия между ними оценены с использованием точного теста Фишера. Для поиска порогового значения длины теломер в зависимости от приема МГТ использован ROC-анализ (Receiver Operating Characteristics) с расчетом площади под кривой (Area Under the Curve — AUC) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Рассчитывались чувствительность (Se) и специфичность (Sp) созданных моделей. Метод логистической регрессии использован при расчете отношения шансов (ОШ) для учета множественных конфаундеров. Вид распределения данных устанавливали для анализа количественных данных в группах сравнения (тест Колмогорова—Смирнова, графический анализ данных). Данные с нормальным распределением представлены как средние и стандартное отклонение, для их сравнения использовались методы параметрической статистики (t-тест, ANOVA). Данные с ненормальным распределением представлены как медиана с интерквартильным размахом Me (Q25—Q75), для их сравнения использованы методы непараметрической статистики (тест Манна—Уитни, тест Краскела—Уоллиса). Непараметрический корреляционный критерий Спирмена применяли с целью выявления корреляционной зависимости между переменными. Различия между статистическими величинами считали статистически значимыми при уровне p<0,05.
На 1-м этапе работы проведено сравнение групп пациенток постменопаузального возраста и группы мужчин соответствующего возраста (табл. 1). В зависимости от пола и приема МГТ пациенты различались по росту и массе тела (статистически значимо выше у мужчин); по уровню ЛПВП (статистически значимо выше у пациенток, принимающих МГТ); по уровню глюкозы (статистически значимо ниже у пациенток, принимающих МГТ).
Таблица 1. Характеристика обследованных пациенток в постменопаузе и мужчин соответствующего возраста
| Параметр | Женщины (СМ+МГТ–) (n=14) | Женщины (СМ+МГТ+) (n=14) | Мужчины (М1) (n=28) | p |
| Возраст, годы* | 56,8±6,6 | 54,7±8,4 | 55,6±8,0 | 0,777 |
| Длительность менопаузы у женщин, лет**** | 10,5±6,6 | 9,6±6,4 | — | 0,729 |
| Рост, см* | 162,6±3,3 | 162,6±5,3 | 178,2±5,8 | <0,0001 |
| Масса тела, кг* | 72,3±16,3 | 65,5±9,8 | 91,9±11,5 | <0,0001 |
| ИМТ, кг/м2* | 27,4±6,5 | 24,8±3,8 | 28,9±3,7 | 0,067 |
| СД, n (%)*** | 4 (28,6) | 0 | 8 (28,6) | 0,156 |
| Курение, n (%)*** | 4 (28,6%) | 0 | 5 (17,9%) | 0,188 |
| ЧСС, уд/мин* | 72,5±8,1 | 72,8±1,9 | 70,3±9,0 | 0,581 |
| САД, мм рт. ст.* | 123,3±15,0 | 118,0±14,9 | 131,1±15,9 | 0,057 |
| ДАД, мм рт. ст.* | 77,9±11,5 | 76,0±5,2 | 79,9±9,9 | 0,519 |
| СПВ, м/с* | 11,2±2,6 | 9,7±1,9 | 11,1±1,6 | 0,136 |
| ХС общий, ммоль/л* | 6,2±1,2 | 12,3±25,5 | 5,4±1,0 | 0,239 |
| ЛПНП, ммоль/л* | 4,4±0,9 | 10,4±26,0 | 3,6±1,0 | 0,261 |
| ЛПВП, ммоль/л* | 1,15±0,26 | 1,81±0,45 | 1,06±0,27 | <0,0001 |
| ТГ, ммоль/л* | 1,41±0,87 | 1,10±0,71 | 1,61±1,09 | 0,273 |
| рСКФ, мл/мин/1,73м2* | 74,3±12,1 | 80,9±29,3 | 68,1±10,4 | 0,092 |
| Глюкоза, ммоль/л* | 5,89±1,17 | 4,42±0,69 | 6,21±1,24 | <0,0001 |
| Риск по SCORE, баллы** | 1 (1—2) | 1 (0,5—4,5) | 3 (1—4) | 0,280 |
| Длина теломер* | 9,75±0,39 | 7,55±2,89 | 9,69±0,54 | 0,0001 p1—3 — 0,731*** p2—3 — 0,006*** p1—2 — 0,008*** |
Примечание. * — данные представлены как средние и стандартное отклонение — M±SD, ANOVA; ** — данные представлены как медиана с интерквартильным размахом, тест Краскела—Уоллиса; *** — данные представлены как абсолютные значения (%), точный тест Фишера; **** — t-тест для попарных сравнений. ИМТ — индекс массы тела; СД — сахарный диабет; ЧСС — частота сердечных сокращений; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; СПВ — скорость пульсовой волны; ХС — холестерин; ЛПНП — липопротеины низкой плотности; ЛПВП — липопротеины высокой плотности; ТГ — триглицериды; рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации.
При множественном сравнении выявлены статистически значимые различия по длине теломер. Средняя длина теломер у пациенток, принимающих МГТ, была меньше, чем у женщин, не принимающих МГТ, и у мужчин соответствующего возраста. Статистически значимых различий по длине теломер у мужчин и женщин, не принимавших МГТ, не было.
Корреляционный анализ длины теломер с возрастом пациенток и длительностью менопаузы выявил отрицательные корреляционные связи средней силы: R= –0,365 (p=0,022) и R= –0,319 (p=0,047) соответственно. СПВ, как критерий жесткости артерий, не различался между группами. Не выявлена корреляционная связь между длиной теломер и СПВ (R= –0,047, p=0,799).
Далее проведено сравнение в группах пациенток молодого возраста (группы ПНЯ+МГТ+ и ПНЯ-МГТ–) и группе мужчин соответствующего возраста (табл. 2). В зависимости от пола пациенты различались по росту и массе тела (статистически значимо выше у мужчин); уровню триглицеридов (ТГ) и глюкозы (статистически значимо выше у мужчин); по уровню липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) (статистически значимо ниже у мужчин). Средняя длина теломер у мужчин молодого возраста сопоставима с длиной теломер у здоровых женщин и женщин с ПНЯ, получающих МГТ. Показатели СПВ также не различались между группами.
Таблица 2. Характеристика пациенток с преждевременной недостаточностью яичников и без преждевременной недостаточности яичников и мужчин соответствующего возраста
| Параметр | Женщины (ПНЯ+МГТ+) (n=11) | Женщины (ПНЯ—МГТ–) (n=11) | Мужчины (М2) (n=11) | p |
| Возраст, годы* | 36,7±4,3 | 34,2±2,7 | 37,1±1,4 | 0,067 |
| Рост, см* | 167,8±5,7 | 165,1±6,6 | 177,4±6,6 | 0,0004 |
| Масса тела, кг* | 67,3±11,7 | 68,8±16,9 | 91,2±18,8 | 0,005 |
| ИМТ, кг/м2* | 23,9±4,2 | 25,2±6,0 | 29,0±5,9 | 0,138 |
| Курение*** | 1 (9,1%) | 1 (9,1%) | 3 (27,3%) | 0,514 |
| ЧСС, уд/мин* | 74,5±1,5 | 71,9±11,4 | 71,9±11,7 | 0,835 |
| САД, мм рт.ст.* | 111,4±14,0 | 108,3±10,4 | 123,2±10,9 | 0,014 |
| ДАД, мм рт.ст.* | 74,3±5,3 | 70,4±9,6 | 74,5±6,8 | 0,415 |
| СПВ, м/с* | 7,4±0,5 | 7,8±1,5 | 10,9±3,9 | 0,012 |
| ЛПВП, ммоль/л* | 1,74±0,43 | 1,37±0,21 | 1,00±0,25 | <0,0001 p1—2 — 0,021 |
| ТГ, ммоль/л* | 1,23±1,34 | 0,69±0,32 | 1,90±1,18 | 0,037 |
| рСКФ, мл/мин/1,73м2* | 68,6±41,1 | 81,1±8,7 | 66,2±11,2 | 0,303 |
| Глюкоза, ммоль/л* | 4,81±0,46 | 5,12±0,67 | 6,82±2,12 | 0,002 |
| Длина теломер* | 10,56±3,84 | 10,00±0,51 | 9,65±0,61 | 0,653 |
Примечание. * — данные представлены как средние и стандартное отклонение— M±SD, ANOVA; ** — данные представлены как медиана с интерквартильным размахом, тест Краскела—Уоллиса; *** — данные представлены как абсолютные значения (%), точный тест Фишера; **** — t-тест для попарных сравнений. ИМТ — индекс массы тела; ЧСС — частота сердечных сокращений; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; СПВ — скорость пульсовой волны; ХС — холестерин; ЛПВП — липопротеины высокой плотности; ЛПВП — липопротеины высокой плотности; ТГ — триглицериды; рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации.
Для длины теломер найдено пороговое значение в зависимости от приема МГТ с помощью ROC-анализа. Наибольшая AUC была для значения 9,51. Se модели составила 71%, Sp — 64%, AUC — 0,663 (95% ДИ=0,483—0,842). Затем проведен многофакторный анализ для оценки нескольких конфаундеров (факт приема МГТ, возраст пациенток, длительность постменопаузального периода), влияющих на длину теломер, где длина теломер оценивалась как бинарный показатель с пороговым значением 9,51 (табл. 3).
Таблица 3. Связь возраста, длительности менопаузы и приема менопаузальной гормональной терапии с длиной теломер. Модель логистической регрессии
| Показатель | Прием МГТ | Возраст | Длительность менопаузы |
| p-value | 0,009 | 0,109 | 0,409 |
| ОШ | 15,6 | 1,17 | 0,91 |
| –95%ДИ | 1,78 | 0,96 | 0,73 |
| +95%ДИ | 136,69 | 1,44 | 1,15 |
| p для модели =0,014 | |||
В нашей модели факт приема МГТ связан с меньшей длиной теломер у женщин со своевременной менопаузой независимо от возраста и длительности менопаузы.
В нашем исследовании выявлены более низкий средний уровень глюкозы и более высокий средний уровень ЛПВП у женщин, принимающих МГТ, что свидетельствует о благоприятном влиянии МГТ на метаболический профиль пациенток со своевременной менопаузой. Данные о защитном влиянии МГТ подтверждены в ряде исследований [14]. Установлено, что эстрогены оказывают благотворное влияние на липидный профиль, поскольку они снижают уровень общего холестерина (ХС) и ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), увеличивая концентрацию ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Влияние на уровень триглицеридов (ТГ) зависит от пути введения: пероральные эстрогены увеличивают, в то время как трансдермальный 17β-E2 снижат или влияет нейтрально на концентрацию ТГ [14].
В ряде исследований показана связь длины теломер с показателями жесткости магистральных артерий [15]. Однако подобной ассоциации у женщин в нашей выборке не было. Показатели СПВ существенно не различалась у получавших и не получавших МГТ. В работе A. Benetos и соавт. показано, что только у мужчин, но не у женщин, длина теломер вносит значительный вклад в изменение пульсового давления и скорости пульсовой волны [16]. Мужчины старшего возраста контрольной группы имели сопоставимую СПВ с показателями у женщин со своевременной менопаузой, независимо от приема МГТ, что соответствует данным, полученным другими исследователями [17].
В нашей работе не получены данные о защитном влиянии МГТ на длину теломер. У женщин со своевременной менопаузой, принимающих МГТ, средняя длина теломер была меньше, чем у женщин, не принимавших МГТ, независимо от паспортного возраста. Одним из объяснений этих результатов может быть потенциальное влияние эстрогена на репликативное укорочение теломер. Клеточное деление является основным регулятором истощения теломер из-за проблемы репликации концевых участков. Влияние эстрогенной стимуляции на гемопоэтические стволовые клетки (ГСК) изучено в нескольких работах [18, 19]. ГСК являются предшественниками нескольких подтипов клеток крови, включая лейкоциты и эритроциты [20], а их деление может регулироваться эстрогеном [21]. Поскольку теломеры ГСК укорачиваются с каждым раундом репликации, дифференцированные клетки крови впоследствии могут также иметь укороченные теломеры. Этот потенциальный механизм подтверждается тем фактом, что длины теломер лейкоцитов и ГКС значимо коррелируют [22].
Исследований, изучающих длину теломер у женщин на фоне МГТ, крайне мало, количество включенных в них пациенток ограничено, а результаты противоречивы. В исследовании J. Lin и соавт. показана положительная связь между воздействием эндогенного эстрогена и длиной теломер [23], при этом экзогенный эстроген в составе МГТ не влиял на длину теломер и активность теломеразы. Еще в одном исследовании, включившем более 2 000 женщин, не наблюдались значимые ассоциации между длиной теломер и продолжительностью приема гормонов в постменопаузе. В то же время более высокие концентрации эстрадиола (p=0,02) и эстрона (p=0,02) в крови связаны с более короткими теломерами лейкоцитов [24]. Надежность этого результата может быть подвергнута сомнению, так как при анализе не учитывались потенциальные экзогенные источники эстрогенов.
Исследование, включившее 1048 женщин, продемонстрировало, что длительность применения экзогенных гормонов не связана с относительной длиной теломер. Репродуктивный анамнез, отражающий большее воздействие эндогенного эстрогена, связан с более короткими теломерами [25].
Наши данные не согласуются с результатами, полученными в наиболее близком по дизайну исследовании, включившем 130 женщин, половина из которых получала МГТ более 5 лет [12]. В нем показано, что длина теломер у женщин в постменопаузе, принимавших МГТ, была больше, чем у женщин в постменопаузе без МГТ в анамнезе. Авторы сделали заключение о том, что длительная гормональная терапия у женщин в постменопаузе может замедлить сокращение теломер. Однако в исследовании не обнаружен механизм, позволяющий объяснить это явление. Известны факторы, которые регулируют длину теломер независимо от процессов репликации, например, высокий уровень окислительного стресса [26—28]. В исследовании D.-C. Lee и соавт. не удалось найти каких-либо существенных различий в уровне маркеров антиоксидантного статуса между группой МГТ и группой без МГТ, хотя при описании гипотезы исследования упор делался именно на антиоксидантную активность как на основной механизм положительного влияния эстрогена на длину теломер [12].
Противоречивость данных о влиянии МГТ на длину теломер в значительной степени связана с отсутствием проспективных рандомизированных испытаний. При одномоментном исследовании невозможно исключить, что полученные данные о длине теломер у пациенток, получающих МГТ, не связаны с непосредственным влиянием гормональной терапии. Возможно, что эти женщины исходно имели более высокую соматическую и гинекологическую морбидность и, как следствие, клинические проявления климактерического синдрома. Таким образом, есть вероятность, что МГТ назначена женщинам с исходно меньшей длиной теломер. Кроме того, известно, что большая длина теломер может быть ассоциирована с повышенным риском рака молочной железы [29, 30]. Онконастороженность врачей, осуществлявших мониторинг женщин, длительно получающих МГТ, могла быть субъективным фактором, приводившим к отмене МГТ и, как следствие, невключению таких пациенток в исследование.
В нашем исследовании выявлено, что у женщин длина теломер отрицательно связана с паспортным возрастом (чем старше женщина, тем длина теломер меньше) и длительностью менопаузы (чем дольше менопауза, тем меньше длина теломер), что также описано в ранее опубликованных работах [31, 32].
Средняя длина теломер у мужчин молодого возраста также не отличалась от таковой у женщин соответствующего возраста, то есть в нашей выборке пол не оказывал существенного влияния на длину теломер. Эти данные согласуются с некоторыми опубликованными работами [33]. В исследованиях, в которых не использовался метод Саузерн-блоттинга, длина теломер у мужчин и женщин не различалась. Однако в исследованиях, использующих этот метод, обнаружено, что длина теломер у женщин больше, чем у мужчин.
Ограничения исследования связаны с его одномоментным дизайном и небольшим размером выборки.
В нашем исследовании продемонстрирована прямая отрицательная связь длины теломер с возрастом пациенток. Менопаузальная гормональная терапия у женщин не вызывала защитный эффект в отношении длины теломер и жесткости магистральных артерий, однако ассоциировалась с более благоприятным метаболическим профилем у женщин со своевременной менопаузой. Для определения связи менопаузальной гормональной терапии с маркерами репликативного старения необходимо проведение продольных рандомизированных исследований.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Я.А. Орлова, Е.Н. Андреева; сбор и обработка материала — А.Г. Плисюк, К.И. Кириллова, Р.К. Михеев; статистический анализ данных — Г.О. Долгушин; написание текста — Я.А. Орлова, Г.О. Долгушин, Е.Н. Андреева; редактирование — Е.Н. Андреева.
Финансирование. В рамках госзадания Медицинского научно-образовательного центра ФГБОУ ВО «МГУ имени М.В. Ломоносова» выполнены лабораторные и инструментальные исследования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
