Ведение

Пандемия Coronavirus disease 2019 (COVID-19) является причиной стремительного роста числа заболевших и высокой смертности во всем мире [1]. Это касается и России [2]. По данным Росстата за 2021 г. [3], в структуре смертности в России COVID-19 занимает третье место, уступая лишь болезням системы кровообращения и злокачественным новообразованиям. В то же время одной из наиболее частых коморбидных патологий у пациентов с COVID-19 являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [4]. Среди последних при анализе состояния здоровья пациентов, получавших лечение в условиях стационара [5], наиболее часто встречались гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца, сердечные аритмии и хроническая сердечная недостаточность (ХСН).

Цель исследования — оценить ассоциативные связи между частотой выявления новой коронавирусной инфекции и распространенностью ССЗ с учетом сердечно-сосудистой коморбидности, степени тяжести COVID-19 и постковидного синдрома (ПКС).

Материал и методы

С помощью Google Форм в декабре 2021 г. проанкетировано 562 человека, которые на момент опроса не обращались за медицинской помощью. Из них мужчин было 213 (37,9%); женщин — 349 (62,1%). В возрасте до 30 лет — 139 (24,7%); 30—44 лет — 219 (39,0%), 45—59 лет — 118 (21,0%) и 60 лет и старше — 86 (15,3%).

Отмечали пол, возраст, рост и массу тела для определения индекса массы тела (ИМТ), оценивали поведенческие (табакокурение, употребление овощей и фруктов менее 400 г/день, гиподинамия, злоупотребление алкоголем) и алиментарно-зависимые (ожирение: ИМТ ≥30 кг/м²) факторы риска (ФР) развития ССЗ, наличие в анамнезе COVID-19 в бессимптомной форме и с симптомами, степень его тяжести, ПКС, а также ССЗ (ГБ, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, ХСН, сердечные аритмии, перенесенный мозговой инсульт и цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ).

Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью пакета статистических программ WinPepi. Использован точный критерий Фишера.

Дизайн исследования: одномоментное поперечное исследование с использованием выборки по удобству [6]. В него включены все желающие пройти опрос с помощью смартфона.

Результаты и обсуждение

ССЗ зарегистрированы у 159 (28,3%) человек, ГБ — у 116 (20,6%), сердечные аритмии — у 66 (11,7%), ХСН — у 33 (5,9%), стенокардия — у 32 (5,7%), перенесенный мозговой инсульт — у 18 (3,2%), перенесенный инфаркт миокарда — у 14 (2,5%) и ЦВЗ — у 12 (2,1%). Частота выявления этой патологии, как и по данным других исследований [7], закономерно нарастала по мере увеличения возраста. Так, ССЗ в возрасте до 30 лет зарегистрированы у 9 (6,5%) опрошенных, от 30 до 44 лет — у 39 (17,8%), от 45 до 59 лет — у 54 (45,8%) и в возрасте 60 лет и старше — у 57 (66,3%); p=0,000; ГБ — соответственно у 4 (2,9%), 21 (9,6%), 40 (33,9%) и 51 (59,3%); p=0,000; стенокардия — соответственно у 0 (0,0%), 7 (3,2%), 9 (7,6%) и 16 (18,6%); p=0,000; перенесенный инфаркт миокарда — соответственно у 0 (0,0%), 1 (0,5%), 3 (2,5%) и 10 (11,6%); p=0,000; ХСН — соответственно у 0 (0,0%), 4 (1,8%), 13 (11,0%) и 16 (18,6%); p=0,000; сердечные аритмии — у 6 (4,30%), 19 (8,7%), 23 (19,5%) и 18 (20,9%); p=0,000; перенесенный мозговой инсульт — соответственно у 0 (0,0%), 1 (0,5%), 2 (1,7%) и 7 (8,1%); p=0,001; ЦВЗ — соответственно у 0 (0,0%), 3 (1,4%), 3 (2,5%) и 10 (11,6%).

На фоне немалой кардиальной коморбидности у 110 (19,6%) респондентов зарегистрирована бессимптомная форма COVID-19: мужчины — 46 (41,8%), женщины — 64 (58,2%). Его выявляемость не зависела от пола (мужчины — 46 (21,6%); женщины — 64 (18,3%); p=0,201), возраста (до 30 лет — 33 (21,6%); 30—44 года — 46 (21,0%), 45—59 лет — 23 (19,5%) и 60 лет и старше — 11 (12,8%); p=0,360), ССЗ (да — 31 (19,5%); нет — 79 (19,6%); p=0,554), ГБ (да — 19 (16,4%); нет — 91 (20,4%); p=0,201), стенокардии (да — 5 (15,6%); нет — 105 (19,8%); p=0,378), ХСН (да — 6 (18,2%); нет — 104 (19,7%); p=0,524), перенесенного инфаркта миокарда (да — 3 (21,4%); нет — 107 (19,5%); p=0,538), сердечных аритмий (да — 13 (19,7%); нет — 97 (19,6%); p=0,545), перенесенного мозгового инсульта (да — 2 (11,1%); нет — 108 (19,9%); p=0,282) и ЦВЗ (да — 1 (8,3%); нет — 109 (19,8%); p=0,284).

Еще 259 (46,1%) опрошенных ранее перенесли COVID-19: мужчин — 98 (37,8%), женщин — 161 (62,2%). Его частота была одинаковой как у мужчин, так и у женщин (соответственно 98; (46,0%) и 161 (46,1%); p=0,524) и не зависела от возраста (менее 30 лет — 62 (44,1%); 30—44 года — 111 (50,7%); 45—59 лет — 53 (44,9%) и 60 лет и старше — 33 (38,4%); p=0,250). У 101 (39,0%) респондента COVID-19 протекал в легкой форме, у 124 (47,9%) — в средней и у 34 (13,1%) — в тяжелой.

Одной из особенностей новой коронавирусной инфекции, по данным обследования больных, получавших лечение в условиях стационара, является ее высокая сердечная коморбидность [4, 8]. Однако в настоящем исследовании столь выраженная (артериальная гипертония — у 74,4% лиц) сердечная коморбидность в целом не обнаружена. ССЗ зарегистрированы в трети случаев, ГБ — у каждого пятого, а другие формы ССЗ — еще реже (табл. 1). Более того, оказалось, что частота выявления ССЗ и большинства их форм (ГБ, стенокардия, перенесенные инфаркт миокарда и мозговой инсульт, а также ЦВЗ) оказалась практически одинаковой у лиц, переболевших и не болевших COVID-19. Эти данные соответствуют мнению авторов о том, что наличие сопутствующих ССЗ не повышает риск заболеваемости COVID-19, однако они могут усугубить течение новой коронавирусной инфекции [9].

Полученные отличия в частоте выявления сердечной коморбидности в настоящем исследовании от данных литературы, вероятно, обусловлены различиями в контингенте обследованных. В первом случае обследованы больные COVID-19, получавшие лечение в условиях стационара, а во втором — лица, которые опрошены вне лечебных организаций.

Подтверждением изложенного выше можно считать данные, представленные в табл. 1. При перенесенном тяжелом COVID-19 ССЗ регистрировались у них в значительно чаще. Это касалось как всех ССЗ (p=0,001), так и ГБ (p=0,000), стенокардии (p=0,000), ХСН (p=0,000), перенесенного инфаркта миокарда (p=0,019), сердечных аритмий (p=0,002), перенесенного мозгового инсульта (p=0,002) и ЦВЗ (p=0,019). Более того, как следует из данных табл. 1, с нарастанием степени тяжести перенесенного COVID-19 закономерно увеличивалась частота выявления ССЗ, достигая максимума при тяжелом течении инфекционного заболевания. В этой ситуации и проявлялась высокая сердечная коморбидность, сопоставимая с результатами у больных, получавших лечение в условиях стационара. Описанные выше рассуждения соответствуют данным других авторов, которые зарегистрировали низкую частоту выявления сердечной коморбидности у амбулаторных больных [10]. Обращает на себя внимание то, что в проведенном исследовании среди коморбидной сердечной патологии у больных новой короновирусной инфекцией вне зависимости от ее тяжести преобладает ГБ. Ее частота выявления — наибольшая у больных, перенесших тяжелое течение COVID-19. Эти результаты согласуются с данными других авторов [11].

Таблица 1. Частота выявления сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от наличия COVID-19 и его степени тяжести

Однако, не вдаваясь в общие патогенетические тонкости ассоциативных связей между ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и блокаторами рецепторов ангиотензина II при ГБ, с одной стороны, и течением COVID-19, — с другой [12], нельзя согласиться с предположением, что только артериальная гипертензия (АГ) может быть независимым ФР тяжелого течения COVID-19 [13].

Для обоснования этого положения нужны четкие эпидемиологические доказательства, подтверждающие роль АГ как независимого фактора развития тяжелого течения COVID-19 [14]. В пользу последнего высказывания косвенно свидетельствует следующий факт, обнаруженный в настоящем исследовании. При тяжелом течении новой коронавирусной инфекции отмечена наибольшая частота выявления не только ГБ, но и других форм ССЗ (см. табл. 1). Поэтому можно согласиться с мнением авторов, которые не включают АГ в список ФР, влияющих на степень тяжести COVID-19 [15]. К этому следует добавить, что, судя по данным настоящего исследования, степень тяжести новой коронавирусной инфекции ассоциировалась с количеством коморбидных ССЗ у пациента. Чем их больше, тем тяжелее протекал COVID-19. Если при легком течении новой коронавирусной инфекции на одного опрошенного приходилось 1,3 различных форм ССЗ, то при среднем — 1,6, а при тяжелом — 2,8. Поэтому можно предположить, что с увеличением сердечной коморбидности из-за возможного нарастания иммунного старения происходит утяжеление течения COVID-19 [16]. Подобная ассоциативная связь отчетливо наблюдается у больных, получавших лечение в стационарных условиях, и в настоящем исследовании, когда учитывается степень тяжести новой коронавирусной инфекции. Поэтому можно согласиться с выводами авторов, что сопутствующие ССЗ, а не только АГ, представляют собой независимый фактор развития тяжелых форм COVID-19 [17].

Еще одним фактором, определяющим актуальность проблемы COVID-19, является постковидный синдром (ПКС) [18]. С помощью его всестороннего анализа можно не только оценить долгосрочные последствия влияния COVID-19 на организм человека [19], но и разработать эффективные профилактические и реабилитационные мероприятия для лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию [20]. Однако сведения о ПКС немногочисленны [19].

В проведенном исследовании ПКС зарегистрирован у 151 (41,4%) опрошенного, что сопоставимо с данными (50,9%) других авторов [19]. Мужчин — 49 (32,5%), женщин — 102 (67,5%). Среди его проявлений чаще всего встречалась слабость (59,6%), затем регистрировались нарушения сна (47,7%), одышка (46,4%), апатия (34,4%), головная боль (31,8%) и сердцебиение (32,5%), реже — плохой аппетит (22,5%) и боль в области сердца (21,9%), еще реже — расстройство стула (9,9%). Остальные жалобы (снижение памяти, боль в суставах, выпадение волос, изменения обоняния и вкуса, кашель, боль в мышцах и прочее) встречались в единичных случаях. Как и в приведенном исследовании, другие авторы также выявили, что наиболее распространенными проявлениями ПКС были утомляемость и одышка, эти симптомы наблюдались у 39—73% обследованных [21]. В то же время существенные различия в проявлениях ПКС касались сохраняющейся аносмии и дисгевзии — у 33—36% пациентов [22], а в проведенном исследовании отмечены единичные случаи. Это можно объяснить различными штаммами новой коронавирусной инфекции. ПКС чаще регистрировали у женщин (102; 63,4%), чем у мужчин (49; 50,0%; p=0,024). Его частота выявления увеличивалась с возрастом (моложе 30 лет — 31 (50,0%); 30—44 года — 61 (55,0%); 45—59 лет — 34 (64,2%) и 60 лет и старше — 27 (81,8%); p=0,012) и нарастанием степени тяжести перенесенного COVID-19 (легкая степень — 37 (37,0%); средняя — 82 (66,1%) и тяжелая — 32 (94,1%); p=0,000).

Приведенная выше информация о ПКС частично согласуется с данными литературы в отношении возраста [23]. В частности, авторами показана статистически значимая связь возраста с такими проявлениями ПКС, как одышка, постоянный кашель, боль в суставах и боль в груди. В настоящем исследовании также установлено, что с возрастом увеличивается частота ПКС. Это, вероятно, связано со снижением функциональных возможностей организма с возрастом. Однако в отличие от данных, приведенных в указанном исследовании, нами установлено, что частота выявления ПКС увеличивается с нарастанием степени тяжести COVID-19. Это также можно объяснить более медленным восстановлением функциональных возможностей организма при тяжелом течении заболевания.

Еще одна особенность ПКС была обнаружена нами: частота выявления ПКС в целом зависела от наличия или отсутствия ССЗ. Так, ПКС чаще встречался у больных с ССЗ, ГБ, стенокардией, ХСН, сердечными аритмиями и перенесенным мозговым инсультом, чем у лиц без таковых заболеваний — соответственно 61 (81,3%) и 90 (48,9%), p=0,000; 39 (78,0%) и 112 (53,6%), p=0,001; 15 (100,0%) и 136 (55,7%), p=0,001; 18 (90,0%) и 133 (55,7%), p=0,002; 34 (89,5%) и 117 (52,9%), p=0,000; 11 (100,0%) и 140 (56,5%), p=0,002. Вместе с тем у лиц с перенесенным инфарктом миокарда и ЦВЗ по сравнению с отсутствием таковых ПКС регистрировался одинаково часто — соответственно 5 (83,3%) и 146 (57,7%), p=0,205; 5 (83,3%) и 146 (57,7%), p=0,205. Последнее обстоятельство нуждается в дальнейшем изучении.

Помимо изложенного выше, ассоциативная связь выявлена между некоторыми проявлениями ПКС и ССЗ. Так, нарушения сна, одышка, головная боль, сердцебиение и боль в области сердца чаще регистрировались при ССЗ, чем без таковых — соответственно 34 (55,7%) и 34 (37,8%), p=0,022; 35 (57,4%) и 29 (33,2%), p=0,002; 27 (44,3%) и 19 (21,1%), p=0,002; 29 (47,5%) и 14 (15,6%), p=0,000; 20 (32,8%) и 12 (13,3%), p=0,004). В то же время частота признаков слабости, апатии, расстройства стула и плохого аппетита не зависела от наличия или отсутствия ССЗ — соответственно 31 (50,8%) и 52 (57,8%), p=0,249; 16 (26,2%) и 35 (38,9%), p=0,077; 8 (13,1%) и 6 (6,7%), p=0,146; 14 (23,0%) и 19 (21,1%), p=0,470. Следует отметить, что существенные различия в частоте регистрации проявлений ПКС при ССЗ касались, за исключением нарушения сна и головной боли, симптомов ССЗ (одышка, сердцебиение и боль в области сердца). Последнее, возможно, обусловлено общими патогенетическими механизмами развития новой коронавирусной инфекции и ССЗ. Они обусловлены эндотелиальной дисфункцией [24], из-за которой в последующем при длительном течении воспалительного процесса может сформироваться ПКС [25].

Таким образом, признание роли эндотелиальной дисфункции в патофизиологии COVID-19 и у пациентов с ССЗ является актуальным, так как можно предложить потенциально новую цель для терапевтического воздействия, направленного на минимизацию тяжести инфекции у больных ССЗ [26]. Вероятно, сердечная коморбидность является риском развития не только тяжелого течения COVID-19, но и ПКС [18]. Поэтому представляется, что лечение и реабилитация лиц с ПКС будут сосредоточены в том числе на сердечно-сосудистых последствиях [18].

Косвенным подтверждением изложенного выше можно считать следующие данные. Частота выявления симптомов ПКС, связанных с ССЗ, ассоциировалась со степенью тяжести перенесенного COVID-19 (табл. 2). Так, частота регистрации одышки, сердцебиения и боль в области сердца закономерно увеличивалась с нарастанием тяжести перенесенного COVID-19. Напротив, частота других проявлений ПКС, не связанных с ССЗ (нарушения сна, апатия, головная боль, расстройство стула и плохой аппетит), не зависела от степени тяжести перенесенного COVID-19.

Таблица 2. Частота проявлений постковидного синдрома в зависимости от тяжести перенесенного COVID-19

Сложные ассоциативные связи выявлены между частотой перенесенного COVID-19, его степенью тяжести и ПКС в зависимости от ФР развития ССЗ без учета последних (табл. 3). Так, на фоне недостаточного употребления овощей/фруктов, гиподинамии и ожирения не было существенной разницы в частоте регистрации перенесенного COVID-19, его тяжести и ПКС по сравнению с отсутствием указанных ФР развития ССЗ. У курящих лиц чаще выявляли ПКС по сравнению с некурящими. При склонности к злоупотреблению крепкими алкогольными напитками реже наблюдалось легкое течение COVID-19, но чаще — его средняя степень тяжести и ПКС по сравнению с лицами, не злоупотребляющими ими.

Таблица 3. Частота выявления COVID-19 (степень тяжести) и постковидного синдрома в зависимости от наличия факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний

Таким образом, пациенты с ССЗ в условиях пандемии COVID-19 представляют собой особую группу риска, так как новая коронавирусная инфекция протекает у них тяжелее и с худшим прогнозом [27]. Отрицательный вклад в этот процесс вносят табокурение и злоупотребление крепкими алкогольными напитками.

Заключение

На фоне относительно высокой сердечной коморбидности у каждого пятого опрошенного в анамнезе отмечена бессимптомная форма COVID-19 и практически у каждого второго — COVID-19 с наличием симптомов. Их частота выявления не зависит от пола, возраста и наличия или отсутствия сердечно-сосудистых заболеваний. Однако частота сердечно-сосудистых заболеваний в целом, гипертонической болезни, стенокардии, хронической сердечной недостаточности, сердечных аритмий, перенесенных инфаркта миокарда и мозгового инсульта, а также цереброваскулярных заболеваний закономерно нарастает с увеличением тяжести COVID-19. Постковидный синдром развивается у каждого второго из перенесших COVID-19. Чаще он проявляется слабостью, нарушением сна, одышкой, апатией, головной болью, сердцебиением, болью в области сердца. Постковидный синдром чаще регистрируется у женщин, нарастает с возрастом, тяжестью перенесенного заболевания, зависит от наличия или отсутствия сердечно-сосудистых заболеваний, табакокурения и злоупотребления алкоголем. Поэтому пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями в условиях пандемии COVID-19 представляют собой особую группу риска. Активная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний может способствовать более легкому течению COVID-19 и меньшей частоте развития постковидного синдрома.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Н.П. Кириленко; сбор и обработка материала — Н.Н. Ильина; статистический анализ данных — Н.Н. Ильина; написание текста — Н.П. Кириленко; редактирование — Н.П. Кириленко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.