Двойни бывают двух типов: дизиготные (ДЗ) и монозиготные (МЗ). ДЗ близнецы появляются в результате оплодотворения двух или более яйцеклеток. Такие дети имеют различный генетический материал, являются обычными сибсами и, как все дети одних родителей, имеют в среднем 50% совпадающих аллелей.

МЗблизнецы появляются вследствие разделения в начале эмбриогенеза единственной зиготы на две отдельные. В результате МЗ близнецы всегда одного пола и в каждом локусе у них содержатся идентичные генотипы. В экспериментах на животных установлено, что температурный режим, отсроченные от овуляции оплодотворение и имплантация, уровень поступления кислорода, воздействие некоторых тератогенных агентов могут влиять на частоту МЗ двоен [1]. Частота М.З. двоен при естественном зачатии составляет 0,45% [2]. По мнению ряда авторов, частота МЗ двоен выше, чем можно было бы ожидать [3]. Увеличение частоты МЗ двоен при применении ЭКО до 1,9— 5% связывают со стимуляцией овуляции, дефектами zonapellucida, технологией культивирования и другими манипуляциями ЭКО [2, 4, 5]. Семейные случаи монозиготности объясняются наследственным дефектом zonapellucidа, что приводит к раннему хэтчингу, как и при применении ЭКО.

Однако установить зиготность во время беременности достаточно сложно, и в практике акушера-гинеколога превалирует вопрос хориальности. Оценка хориальности значима и для прогнозирования поздних акушерских осложнений, прежде всего фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС), антенатальной гибели одного плода из двойни и выработки тактики ведения беременности.

В зависимости от времени деления зиготы МЗ двойни имеют различные варианты плацентации. Если деление происходит рано, в первые 2—3 дня после зачатия до формирования внутренней клеточной массы, плацентация будет дихориальной диамниотической (ДХДА) с формированием четырех листков межамниотической мембраны, как при ДЗ двойне (рис. 1). Если деление происходит между 3-м и 8-м днем, делится только внутренняя клеточная масса. Плацентация будет монохориальная диамниотическая (МХДА), а формирующаяся мембрана будет тонкой и состоит только из двух амниотических листков (см. рис. 1). Если деление происходит позднее 8-го дня, после формирования биламинарного эмбрионального диска и амниона, образуется монохориальная (МХ) моноамниотическая (МХМА) двойня, межамниотическая мембрана не образуется (см. рис. 1), и плоды находятся в общей амниотической полости. Разделение зиготы позднее 13-го дня приводит к образованию неразделившихся близнецов [6].

В основе ФФТС лежит неправильное распределение крови между обоими плодами, связанное с наличием сосудистых анастомозов в плаценте [7]. В результате кровь от одного плода (донора) шунтируется к другому (реципиенту). Это приводит к специфическим патологическим изменениям как у донора (маловодие, анемия, синдром задержки развития плода — СЗРП), так и у реципиента (многоводие, кардиомегалия, эритремия, неимунная водянка). ФФТС является причиной высокой перинатальной смертности (около 15—17% всех случаев многоплодия) [8].

Диагностировать ФФТС во II триместре беременности можно при наличии единственной плаценты, совпадении пола плодов, при разнице в развитии (массе) плодов не менее 20% и при дискордантности по объему амниотической жидкости. У первого плода развивается маловодие — максимальный вертикальный размер пакета вод составляет 2 см, у второго — многоводие с максимальным вертикальным размером пакета 8 см [8, 9]. Также наблюдаются различия в размерах мочевых пузырей: маленький и вплоть до отсутствия у донора и большой у плода с многоводием — реципиента. Кроме того, определяется нарушение кровотока в сосудах пуповины у донора (в тяжелых случаях — нулевой или реверсный конечный диастолический кровоток) и аномальный венозный кровоток у плода реципиента. Иногда у реципиента развивается водянка.

Наиболее сложной клинической ситуацией при развитии ФФТС является беременность тремя и более плодами. Трех-, четырехплодная беременность чаще всего мультизиготная и связана с суперовуляцией. Однако могут встречаться различные комбинации, когда одна из зигот делится с формированием МЗ пары при беременностях тремя и четырьмя плодами. Кроме того, единственная зигота может поэтапно и многократно делиться с формированием МЗ трех- и более плодной беременности [10,11].

Представляем клиническое наблюдение беременности монохориальной триамниотической (МХТА) тройней, наступившей после применения ЭКО и ИКСИ и осложнившейся ФФТС.

Ультразвуковые исследования (УЗИ) выполнены на аппарате VOLUSON 730 с использованием трансабдоминального конвексного датчика 5 МГц и трансвагинального датчика 7 МГц. Процедуры селективной лазерной коагуляции анастомозов выполнены фетоскопом фирмы «Karl Storz GmbH» (Германия) с набором миниатюрных жестких эндоскопов прямого видения 0° диаметром 1 мм, длиной 20 см с аппертурным углом 70°, оптикой переднебокового видения 30°, тубусом фетоскопии диаметром 1,3 мм с двумя изолированными каналами для лазерных зондов диаметром 600 мкм. Использован хирургический лазерный аппарат ФОТЭК ЛК-50 (Беларусь) с длиной волны 1064 мкм, мощностью 60 Вт с импульсным режимом работы, частотой повторения импульсов 50 Гц, длительностью импульсов 150—250 мкс и световодом диаметром 600 мкм. Амниоредукция выполнена методом «свободной» руки спинальной иглой толщиной 20 G.

Пациентка Ш, белоруска, 35 лет, направлена в ГУ РНПЦ «Мать и дитя» Минска для проведения комбинированного скрининга на синдром Дауна. Настоящая беременность первая, наступила в результате ЭКО. В анамнезе у пациентки первичное бесплодие в течение 10 лет (трубно-перитонеальный фактор). Первая попытка ЭКО без успеха. При подготовке ко второму циклу ЭКО установлено, что овариальный резерв снижен (антимюллеров гормон 0,3 МЕ). Проведена стимуляция фоллитропином альфа по протоколу с антагонистами. Аспирировано 2 ооцита. Проведено ЭКО/ИКСИ и получено 2 эмбриона (8-клеточный G1 и 5-клеточный G2). На 3-и сутки выполнен трансфер обоих эмбрионов в полость матки. При УЗИ через 21 день установлена одноплодная беременность.

При УЗИ в 12 нед беременности диагностирована ДХТА тройня. Копчико-теменной размер первого плода — 54,9 мм, второго — 56,2 мм, третьего — 59,9 мм. Толщина воротникового пространства первого плода — 1,3 мм (1,35 Мом), второго — 1,6 мм (1,11 Мом), третьего — 1,3 мм (1,04 Мом). Ни один из плодов в группу высокого риска по синдрому Дауна не вошел.

Повторное УЗИ выполнено в 16 нед беременности. Диагноз: дихориальная триамниотическая (ДХТА) тройня. Врожденных пороков развития у плодов не выявлено.

В сроке беременности 20 нед пациентка направлена для медико-генетического консультирования (МГК) в связи с возрастом 35 лет и трехплодной беременностью. При проведении ультразвукового (УЗ) осмотра врачом, имеющим большой опыт в работе с многоплодной беременностью, высказано предположение о том, что тройня является МХТА. Плацента располагалась по задней стенке матки, межамниотические мембраны тонкие, толщиной 0,9 и 1,3 мм, отходят они под прямым углом от поверхности плаценты (Т-признаки) (рис. 2, а) [12]. Все плоды оказались женского пола.

По нашему глубокому убеждению, при многоплодии с неоднозначной или спорной хориальностью для определения прогноза беременности и выбора акушерской тактики необходимо исходить из худшего предположения. Согласно этому правилу, пациентка проинформирована о риске ФФТС как между двумя, так и между всеми тремя плодами и рекомендовано проведение динамических УЗ-осмотров каждые 2 нед.

При УЗИ в 22 нед беременности установлено: МХТА тройня, ФФТС II степени, многоводие у первого плода, маловодие у второго и третьего плодов (см. рис. 2, б). Результаты фетометрии представлены в таблице.

Таким образом, полученные УЗ- и клинические данные говорили в пользу гипотезы о МЗ происхождении всех трех плодов и развившемся ФФТС, при котором первый плод являлся реципиентом, а второй и третий — донорами. Учитывая нарастающее многоводие у первого плода-реципиента, высокий риск неблагоприятных акушерских осложнений, семье предложено прерывание беременности или проведение лазерной коагуляции анастомозов плаценты.

Семья приняла решение о проведении лазерной коагуляции анастомозов. В ходе МГК обсуждались риски выкидыша до 15%, неуспешной процедуры до 5%, антенатальной гибели одного или двух плодов до 30%, реверсного ФФТС до 10% [13, 14]. В срок беременности 23 нед 1 день по менструальному календарю выполнена процедура селективной лазерной коагуляции анастомозов плаценты. На плодовой поверхности визуализировалась сложная сосудистая сеть. Найдено 14 плацентарных анастомозов диаметром от 1 до 3 мм: 11 анастомозов — между первым и третьим плодом и 3 — между первым и вторым плодом. Учитывая многоводие, удалено 1000 мл светлых амниотических вод.

При контрольном УЗИ через 72 ч диагностирована внутриутробная гибель обоих плодов-доноров.

В сроке беременности 24 нед выполнена магнитно-резонансная томография (T2 и диффузно-взвешенное изображение) головного мозга выжившего плода для исключения патологических изменений головного мозга, таких как перивентрикулярная лейкомаляция, ишемия, кровоизлияния, отек и другие [15, 16]. Поскольку патологии головного мозга не выявлено, принято решение пролонгировать беременность на фоне антикоагулянтной терапии.

Через 10 сут после операции у плода реципиента развилось острое многоводие. В связи с этим выполнена процедура амниоредукции, в ходе которой удалено 800 мл светлых амниотических вод. В 28 нед беременности стало прогрессировать маловодие и в срок 31 нед произошло преждевременное излитие околоплодных вод. Путем кесарева сечения родилась недоношенная девочка массой 1240 г.

При патологоанатомическом исследовании макроскопически: МХТА послед. Единственная плацента размером 18×14×18 см, первая пуповина длиной 15 см имеет краевое прикрепление, вторая пуповина — 29 см, прикрепление оболочечное, третья — 28 см, также с оболочечным прикреплением. Второй плод женского пола длиной 29 см (длина стопы 3,9 см), мацерирован, без видимых пороков развития. Третий мацерированный плод женского пола длиной 28,5 см с длиной стопы 3,5 см также без видимых аномалий. При микроскопическом исследовании часть ворсин ворсинчатого хориона по строению соответствует сроку гестации 30—32 нед. Встречаются участки решетчатых инфарктов, облитерации сосудов стволовых ворсин и фиброза прилежащих более мелких ворсин. Одна септа состоит из двух листков амниона, слой трофобласта между ними отсутствует. Две других септы из-за дряблости плодных оболочек исследовать не удалось.

Тип плацентации при многоплодии связан с природой человеческого эмбриона. ДЗ двойни всегда ДХДА. Патологоанатомическое и морфологическое исследования последов при многоплодной беременности подтверждают характер плацентации при МЗ и ДЗ двойнях. МХ последы характеризуются единственным плацентарным диском. Количество амниотических мешков кратно количеству плодов, реже амниотический мешок единичный. Межамниотическая перегородка тонкая и представлена двумя слоями амниотической оболочки без сосудов и трофобласта. Этим обусловлена ее прозрачность, легкая смещаемость в ходе исследования и родов и невозможность точно установить исходную разделительную линию между соседними амниотическими мешками. Плацента М.Х. близнецов почти всегда имеет сосудистые анастомозы [17].

Возможно ли поэтапное деление эмбриона с 4-го по 7-й день жизни с формированием МХТА тройни? В нашей клинической практике мы встречали подобные наблюдения при самопроизвольно наступившей беременности. Поскольку известно, что частота МХ при применении ЭКО в 10 раз выше, чем при наступлении беременности в естественном цикле [2], можно ожидать, что поэтапное деление эмбриона при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) также может иметь место, что и демонстрирует наше наблюдение.

M. Telebian и соавт. [18] описали клиническое наблюдение МХДА тройни после проведения ЭКО/ИКСИ, в котором два плода были неразделившимися. При УЗИ в 6 нед гестации диагностирована одноплодная беременность, и только при УЗИ в 12 нед установлена трехплодная. Данное наблюдение показывает возможность поэтапного деления эмбриона после применения ЭКО, особенно при использовании ИКСИ. Как и в нашем наблюдении, визуализация одного плодного мешка в 6 нед беременности с последующей диагностикой тройни может быть дополнительным признаком для предположения о МЗ происхождении тройни.

H. Iwamoto и соавт. [19] также описали два клинических случая МХТА тройни после применения ВРТ. Одно наблюдение завершилось родами тремя мальчиками, во втором — произошел самопроизвольный аборт в 10 нед гестации. Авторы [19] считают, что такие факторы, как проведение манипуляций с zonapellucidа и длительное культивирование эмбриона до стадии бластоцисты, являются факторами риска МЗ многоплодной беременности, а такие манипуляции, особенно их сочетание, должны быть минимизированы.

Согласно собственным наблюдениям, частота ФФТС при МХ двойне составляет 5—6% [20]. Y. Sato и соавт. [14] показали, что частота ФФТС при трехплодной беременности с МХ плацентацией составляет 17%. Описан 41 случай троен, среди которых 17 были МХТА, 11 — ДХТА, 1 — ДХДА, 1 — МХМА. Средний срок появления УЗ-признаков ФФТС оказался 19 нед. Частота неблагоприятных акушерских осложнений, таких как внутриутробная смерть плода или плодов, грубые неврологические проявления у новорожденных, составили 14%. Частота легкой кистозной перивентрикулярной лейкомаляции у выживших плодов составила 5,3%.

S. Gandham и соавт. (2012) описали наблюдение беременности МХТА тройней, наступившей самопроизвольно и осложненной ФФТС. При УЗ-осмотре в срок беременности 20 нед 4 дня у 2 плодов диагностирован СЗРП и нулевой диастолический кровоток. Авторами рассматривалась возможность проведения как лазерной коагуляции анастомозов, так и окклюзии пуповин плодов с СЗРП. Однако была выбрана консервативная тактика ведения. С 24 нед беременности пациентке назначались кортикостероиды. К 26 нед гестации кровотоки плодов компенсировались, и беременность завершилась кесаревым сечением в срок 33 нед тремя новорожденными мужского пола в удовлетворительном состоянии. Вероятно, в описанном случае степень проявления ФФТС была минимальна, что позволило при консервативном наблюдении завершить беременность в 33 нед, что является средним сроком завершения беременности при тройне [21]. В нашем случае при динамическом УЗ-контроле ФФТС прогрессировал с нарастанием многоводия, что требовало проведения агрессивных акушерских мероприятий.

Несмотря на редкость описания ФФТС при тройне, особенно когда два плода являются донорами, показаны методы хирургической коррекции кровообращения. Так, G. Peeva и соавт. [13] описали проведение лазерной коагуляции анастомозов у 44 пациенток: 11 МХТА троен, 33 — ДХТА. Еще у 14 пациенток с ДХТА тройней процедура была выполнена при СЗРП у одного из плодов. Средний срок проведения процедуры составил 18 (15—24) нед. В случае ФФТС выживаемость при ДХТА тройне хотя бы одного плода составила 97%, всех плодов — 72,7%, при МХТА тройне — 81,8 и 39,4% соответственно. При СЗРП выживаемость хотя бы одного плода составила 78,6%, всех — 52,4%. Авторы пришли к заключению, что выживаемость плодов при МХТА тройне после лечения ФФТС невысока и значительно ниже, чем при ДХТА. Наше клиническое наблюдение показало, что два плода донора замерли на 3-и сутки после проведения лазерной коагуляции анастомозов плаценты, что подтверждает данные других авторов.

A. Kruse и соавт. [22] описали наблюдение МХТА тройни, наступившей самопроизвольно и осложнившейся в срок беременности в 18 нед ФФТС III степени по Qintero. Один из плодов был донором и имел маловодие (максимальный пакет вод — 10 мм), а второй — реципиентом с многоводием (максимальный пакет вод — 100 мм). Третий плод оказался интактен. Пациентка получала консервативное лечение (диета обогащенная белком). К 24-й неделе гестации объем амниотических вод нормализовался. В 32 нед выполнено кесарево сечение в связи с прогрессированием СЗРП у донора. Масса тела новорожденных составила 820, 2050 и 1800 г. Исследование плаценты установило наличие глубоких артериовенозных анастомозов только между плодами, для которых описывалось мало- и многоводие. Артерио-артериальные анастомозы, кровоток по которым рассматривается как компенсаторный механизм при ФФТС, присутствовали между всеми тремя плодами. Через 6 мес у всех детей были удовлетворительные показатели развития.

Приведенное клиническое наблюдение и данные литературы показывают, что единственная зигота может многократно делиться не только при естественно наступившей беременности, но и при проведении процедур ЭКО с формированием МХ тройни. Наличие общей плаценты резко ухудшает прогноз беременности и может осложниться ФФТС как между двумя, так и между всеми тремя плодами. Факт переноса нескольких эмбрионов влияет на представление врачей о характере плацентации. Это может привести к ошибочной тактике ведения беременности, связанной с неправильно установленной хориальностью. Несмотря на то что определение количества плацент и амниотических мешков во II триместре беременности может вызывать затруднения, необходимо учитывать все УЗ-маркеры хориальности и амниональности, что позволит правильно оценить клиническую ситуацию и выбрать наиболее приемлемую тактику ведения. Проведение оперативного разделения кровообращения плодов при МХ тройне возможно, но связано с высоким риском гибели одного или нескольких плодов, что и демонстрирует наше наблюдение.

Конфликт интересов отсутствует .