Необходимость назначения гормональных препаратов (прежде всего прогестерона) после переноса эмбрионов в протоколах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) не вызывает сомнений. Однако внедрение в практическую деятельность новых стратегий, связанных с обеспечением безопасности протокола, а также острые конкурентные взаимоотношения на рынке фармакологических услуг ставят сегодня несколько вопросов научной обоснованности выбора того или иного варианта гормональной поддержки в посттрансферном периоде. Основными из них являются:
• Какой препарат является наиболее эффективным?
• Можно ли сегодня говорить о препаратах первой линии выбора?
• Какой путь введения препарата является оптимальным?
• Возможно «попадание» прогестерона в матку при его интравагинальном введении, минуя систему кровообращения и метаболизм в печени?
• Какова длительность использования прогестерона после переноса эмбрионов?
• Есть ли основания сочетанного применения препаратов прогестерона с эстрогенами, хорионическим гонадотропином (ХГ), агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ)?
У человека имплантация наблюдается в краткосрочный отрезок времени, который называют «окном имплантации», или «периодом рецептивности» (6-8-й день после пика ЛГ). В нормальных условиях его формирование обеспечивается циклическим действием на эндометрий половых стероидных гормонов (эстрогенов и прогестерона), вызывающих трансформацию эндометрия на тканевом, клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях организации. Хорошо известно, что в течение второй фазы менструального цикла под воздействием прогестерона происходят секреторные изменения эндометрия. Это проявляется усилением секреторной активности эпителиальных клеток и накоплением в них гликогена, расширением просвета желез, разрыхлением и отеком стромы, усилением пролиферации клеток стромы, а также децидуализацией стромальных фибробластов. В функциональном слое в этот период появляются извитые спиральные артерии, происходит увеличение содержания ряда иммунокомпетентных клеток (например, NK-клеток). Секреторная трансформация эндометрия сочетается с изменением экспрессии множества молекул, которые принимают участие в имплантации (молекул клеточной адгезии, факторов роста, цитокинов, хемокинов и др.). Необходимым условием адекватного действия прогестерона является предшествующее влияние на эндометрий эстрогенов в течение первой фазы менструального цикла. В частности, эстрадиол стимулирует экспрессию в эндометрии прогестероновых рецепторов.
Весьма важной для имплантации является способность прогестерона снижать сократительную активность миометрия и усиливать в нем интенсивность кровообращения. Это обеспечивается его влиянием на локальный синтез оксида азота и метаболизм простагландинов (активирует NO-cинтазу, меняет экспрессию циклооксигеназы COX-2, простагландин-дегидрогеназы) [1].
Уже давно были получены данные о том, что морфофункциональное состояние эндометрия в циклах стимуляции яичников часто является неадекватным для успешной имплантации и развития эмбриона. Может наблюдаться также десинхронизация между восприимчивостью («рецептивностью») эндометрия и «готовностью» бластоцисты к имплантации. Все эти явления описаны в современной научной литературе.
Нарушения рецептивности эндометрия, или десинхронизация его взаимодействия с эмбрионом являются причиной основных нарушений репродуктивной функции - бесплодия, невынашивания беременности, неэффективных циклов ЭКО. Предполагается, до 50% доклинических потерь беременности в протоколах ЭКО обусловлены нарушением морфофункциональных свойств эндометрия.
Почему эндометрий в протоколах стимуляции яичников часто является «несостоятельным»?
В естественном цикле овуляцию и финальное созревание ооцита обеспечивает пик ЛГ, т. е. резкое возрастание концентрации гормона в крови в середине менструального цикла. Этот феномен обусловлен механизмом положительной обратной связи между гипоталамо-гипофизарной системой и яичниками. При этом изменение концентрации ЛГ в крови характеризуется в большинстве случаев тремя фазами общей продолжительностью около 48 ч: подъема (около 14 ч), плато (около 14 ч) и снижения (около 20 ч) [2]. Далее в физиологических условиях стероидогенную активность желтого тела обеспечивает постоянная пульсирующая секреция гипофизом ЛГ [3, 4]. В некоторых исследованиях показано, что ЛГ вызывает также непосредственное усиление секреции факторов роста и цитокинов, задействованных в имплантации: сосудисто-эндотелиального фактора роста, А (СЭФР А), фактора роста фибробластов 2 (ФРФ 2) [5-7], стимулирует синтез рецепторов к ЛГ в эндометрии [8, 9].
В циклах стимуляции яичников имеется несколько факторов, приводящих к дисфункции эндометрия:
Использование триггера (ХГ или агониста ГнРГ), следствием чего является нарушение пика ЛГ. ХГ имеет значительно больший период полувыведения по сравнению с ЛГ (более 24 ч и 60 мин соответственно), обеспечивая более длительную поддержку желтых тел. Особая ситуация складывается при использовании агонистов ГнРГ (диферелина или декапептила). Агонисты ГнРГ в качестве триггера применяются у пациенток, имеющих факторы риска синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), гиперергический ответ яичников на стимуляцию (более 16 ооцитов) или симптомы СГЯ. Несомненным преимуществом агонистов ГнРГ в качестве триггера является профилактика СГЯ. Кроме этого, введение агониста ГнРГ вызывает возрастание концентрации как ЛГ, так и ФСГ. Предполагается, что пик ФСГ может оказывать позитивное влияние на желтые тела (стимулирует синтез рецепторов к ЛГ на клетках гранулезы) и зрелость ооцитов [10]. Однако пик ЛГ при использовании агониста ГнРГ отличается от такового как в натуральном цикле, так и в циклах стимуляции с использованием Х.Г. Повышение концентрации в крови ЛГ будет менее продолжительным (около 24 ч): период подъема (длится около 4 ч) и период снижения (около 20 ч), а период плато практически не наблюдается [11, 12]. Таким образом, основным недостатком агонистов ГнРГ является неадекватная по времени поддержка функции желтых тел и соответственно неадекватные изменения эндометрия.
Супрафизиологические концентрации стероидных гормонов, приводящие к нарушению секреции ЛГ в течение лютеиновой фазы цикла. В настоящее время считается, что мультифолликулярный рост во время стимуляции приводит к высокой концентрации стероидных гормонов в крови (эстрадиол, прогестерон). Это является основной причиной нарушения секреции ЛГ гипофизом, снижения его содержания в лютеиновую фазу, что приводит к преждевременному лютеолизу, уменьшению продолжительности лютеиновой фазы цикла, нарушению секреторных преобразований в эндометрии [13-17].
Ранее в качестве причины недостаточности лютеиновой фазы обсуждались также такие причины угнетения секреции ЛГ, как введение «триггерной дозы» ХГ [18], использование агонистов ГнРГ в протоколах стимуляции с целью десенситизации гипофиза [19], а также механической аспирации части фолликулярных клеток при пункции фолликулов.
Прямое негативное влияние на эндометрий некоторых индукторов овуляции. Речь идет прежде всего о кломифене цитрате. Данный препарат используется в протоколах ЭКО редко. Он является препаратом первой линии выбора при обычной стимуляции яичников у больных с ановуляторным бесплодием (нормогонадотропной недостаточностью яичников). Антиэстрогенный эффект препарата способствует выбросу гонадотропинов и росту фолликула, но как побочное действие мы видим недостаточное увеличение толщины эндометрия в течение стимулированного цикла. Подобное свойство препарата является одной из основных причин невысокой частоты наступления беременности. При «тонком» эндометрии, обусловленном антиэстрогенным влиянием кломифена цитрата, в практике используют назначение эстрогенов (обычно не более 4 мг/сут). При отсутствии наступления беременности в 4-5 циклах индукции овуляции целесообразно переходить к применению вспомогательных репродуктивных технологий.
Влияние основного заболевания на рецептивность эндометрия. В основном это заболевания, при которых показано снижение рецептивных свойств эндометрия: наружный генитальный эндометриоз или интрамуральная форма миомы матки с деформацией полости матки. Конечно, до вступления в протокол ЭКО у большинства пациенток проводится лечение основного заболевания. Однако в какой степени это оказывает позитивное влияние на рецептивность эндометрия, сказать сейчас сложно.
Преждевременная секреторная трансформация эндометрия, основной причиной которой является повышение уровня в крови прогестерона в конце фолликулярной фазы менструального цикла. Считается, что это обусловлено ростом множества фолликулов. По данным Л.В. Виноградовой и соавт. [20], при значениях преовуляторного уровня прогестерона более 4,85 нмоль/л целесообразно отказаться от переноса эмбрионов и провести их криоконсервацию. В исследованиях А.И. Меркуловой и соавт. [21] определено сходное пороговое значение прогестерона (более 4,65 нмоль/л).
С учетом вышеизложенных позиций основными направлениями посттрансферной поддержки являются:
• замещение стероидпродуцирующей функции желтого тела (препараты прогестерона, в том числе их сочетание с эстрогенами);
• стимуляция функциональной активности желтого тела или желтых тел (препараты рекомбинантного ЛГ, ХГ);
• поддержка секреции эндогенного ЛГ гипофизом (агонисты ГнРГ).
Преимущества использования прогестерона в качестве посттрансферной поддержки в аспекте эффективности и безопасности лечения методом ЭКО были показаны в нескольких крупных исследованиях, основные результаты которых мы приводим ниже. Необходимо отметить тот факт, что в большинстве рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) проводилось сравнение эффективности и безопасности интравагинального назначения микронизированного прогестерона, внутримышечных инъекций его масляного раствора и ХГ.
Так, метаанализ S. Soliman и соавт. [22], включающий 18 РКИ, показал, что назначение препаратов прогестерона и ХГ после переноса эмбрионов приводит к сопоставимому повышению частоты наступления беременности в протоколах ЭКО.
В 2002 г. опубликованы результаты второго метаанализа (30 РКИ), в котором было показано, что эффективность протоколов ЭКО при назначении препаратов прогестерона (микронизированного, интравагинально), внутримышечных инъекций масляного раствора) и ХГ является сопоставимой [23].
В обзоре 2005 г. (18 РКИ) установлено, что посттрансферная поддержка с использованием ХГ, масляного раствора прогестерона и микронизированного прогестерона приводит к повышению эффективности протоколов ЭКО. При этом более высокая частота наступления беременности наблюдалась в протоколах с использованием ХГ [24].
Практически во всех исследованиях продемонстрировано, что применение ХГ приводит к увеличению частоты развития СГЯ (по данным обзора 59 РКИ в 3 раза) [25].
В крупном исследовании 2011 г. (69 РКИ, 16 327 пациенток) показано, что применение прогестерона повышает эффективность протоколов ЭКО, а способ его «доставки» (интравагинальный, пероральный, внутримышечный), тип препарата (микронизированный прогестерон, дидрогестерон, масляный раствор) и добавление эстрогенов не оказывают влияния на данный показатель [26]. Эффективность протоколов оценивалась по частоте наступления беременности, частоте родов, а также частоте самопроизвольных абортов.
В 2015 г. анализ, объединивший 94 РКИ (26 198 пациенток) показал, что добавление ХГ в поддержке лютеиновой фазы не увеличивает частоту наступления беременностей и частоту родов в сравнении с использованием только прогестерона. При этом частота СГЯ при использовании прогестерона была ниже, чем при использовании ХГ [27].
В 2015 г. получены данные о сопоставимой эффективности вагинального использования микронизированного прогестерона и дидрогестерона. Это был анализ 8 РКИ. Достоверных различий в частоте наступления беременности (ОР 1,04; 95% ДИ 0,92-1,18, I2=0%, 7 РКИ, 3134 пациентки), частоте клинической беременности (ОР 1,07; 95% ДИ 0,93-1,23, I2=34%, 8 РКИ, 3809 пациенток) и частоте невынашивания (ОР 0,77; 95% ДИ 0,53-1,10, I2=0%, 7 РКИ, 906 пациенток) получено не было [28].
Таким образом, прогестерон является наиболее оптимальным в плане безопасности и эффективным средством посттрансферной гормональной поддержки. При этом доказана сопоставимая эффективность трех его вариантов: микронизированного прогестерона для интравагинального применения, масляного раствора для внутримышечных инъекций и дидрогестерона. Выбор определяется такими факторами, как удобство применения, инвазивность и связанные с этим возможные осложнения, стоимость, доступность, положительный опыт использования в прошлом и такой фактор, как «привычка» репродуктолога.
Вагинальное применение препаратов микронизированного прогестерона с целью поддержки лютеиновой фазы цикла или заместительной гормональной терапии (крайнона, утрожестана) является наиболее распространенным. Так, при сравнительном анализе частоты использования разных форм прогестерона в 35 странах мира (51 155 циклов ЭКО) были получены следующие данные: в 65% случаев специалистами применялся микронизированный прогестерон интравагинально в виде геля (35%, крайнон) или капсул (30%, утрожестан); в 16% - микронизированный прогестерон интравагинально в сочетании с внутримышечными инъекциями (15%) или дидрогестероном (1%) [29].
Безусловно, преимущественное использование микронизированных форм прогестерона обусловлено тем фактом, что этот вариант гормональной поддержки имеет наибольшую доказательную базу. Эффективность применения данных препаратов оценивалась во всех РКИ и метаанализах. Суточная доза крайнона в разных исследованиях составляет 90 мг, утрожестана - от 400 до 600 мг, редко - 800 мг (без существенной разницы в эффективности). Большая популярность крайнона с целью поддержки лютеиновой фазы связана с удобством его применения (1 раз в сутки), реже встречающимися аллергическими реакциями. Также в проведенных исследованиях показаны лучшая биодоступность и более длительный период полувыведения препарата по сравнению с утрожестаном, что позволяет дольше сохранять высокую концентрацию прогестерона после применения.
Внутримышечное применение масляного раствора прогестерона обладает высокой биодоступностью, но связано с болевыми ощущениями, риском инфекционных осложнений. Средняя суточная доза этой формы препарата колеблется в исследованиях от 25 до 100 мг (без существенной разницы в эффективности) [23].
Пероральное применение дидрогестерона. В последних метаанализах не было выявлено существенной разницы в эффективности использования дидрогестерона и микронизированного прогестерона интравагинально [26, 28]. Средняя суточная доза дидрогестерона в РКИ составляла от 20 до 40 мг. В практической работе, по нашему мнению, надо уйти от использования в данном случае термина «синтетический» прогестерон, поскольку все препараты прогестерона являются результатом производства и синтеза, а также не ограничивать использование дидрогестерона с помощью недостоверной и не подкрепленной наукой и практикой информации о его частых «побочных эффектах». Использование дидрогестерона для поддержки лютеиновой фазы цикла в протоколах ЭКО тем не менее не включено в перечень показаний к назначению. Это может быть обусловлено недостаточным количеством клинических исследований, проведенных в данной области применения.
Вместе с этим до сих пор среди практикующих врачей имеет место дискуссия о возможности проникновения прогестерона в матку, минуя систему кровообращения и первичный метаболизм в печени. Действительно, интравагинальное применение прогестерона основано на так называемом эффекте «первичного прохождения прогестерона в матку» («first uterine pass effect»). Данный эффект сопровождается высокими концентрациями гормона в матке и относительно низкими - в периферическом кровотоке. Так ли это удивительно и необычно? Имеются ли особые физиологические механизмы «доставки» прогестерона из влагалища в матку? Что лежит в основе этих механизмов? Касаясь этой темы, можно упомянуть клинические исследования по применению мизопростола, в которых была продемонстрирована его более высокая эффективность при вагинальном применении по сравнению с пероральным [30].
Возможны четыре механизма «первичного прохождения прогестерона в матку» при интравагинальном использовании микронизированного прогестерона:
1) прямая диффузия через ткани [31];
2) пассаж прогестерона через цервикальный канал из влагалища в полость матки [32];
3) транспорт прогестерона через венозную и лимфатическую системы [33];
4) обмен вещества между сосудами (артериями, венами или лимфатическими протоками) с противоположным направлением потока крови [34].
Наличие прямой диффузии прогестерона из влагалища в матку продемонстрировано в исследовании C. Bulletti и соавт. [35] на экстирпированных матках, подключенных к перфузионной системе без рециркуляции. Суть данного эксперимента сводилась к тому, что производилась экстирпация матки с верхней третью влагалища. Затем смесь меченого (3Н-прогестерона) и интактного прогестерона помещалась в верхнюю треть влагалища. Через 1-2 ч после аппликации стала возможной детекция 3Н-прогестерона в сосудах матки (венах). Максимальная концентрация вещества в матке установлена через 5 ч от момента аппликации. При этом концентрация прогестерона в матках, экстирпированных во время лютеиновой фазы цикла, была выше таковой, если операция производилась во время пролиферативной фазы.
Принципиальная возможность пассажа некоторых веществ через цервикальный канал в матку показана в исследованиях G. Kunz и соавт. [36]. Так, гель, содержащий меченный 99mTc сывороточный альбумин, наносили в область цервикального канала в позднюю фолликулярную фазу цикла. Через несколько минут исследователи отмечали перемещение меченых частиц из цервикального канала в полость матки.
Транспорт через венозную и лимфатическую системы осуществляется благодаря всасыванию вещества через слизистую оболочку влагалища. Лимфатические сосуды, начинающиеся от верхней трети влагалища, направляют ток лимфы совместно с лимфатическими сосудами, начинающимися от шейки матки, в направлении подвздошных лимфатических узлов. Лимфатическая система верхней части влагалища, находясь в непосредственном взаимодействии с лимфатической системой тела матки, может представлять собой возможный путь поступления в матку препаратов, использованных интравагинально. Этот путь транспорта был описан для некоторых стероидных гормонов.
Обмен веществ между интимно расположенными артериями и венами или лимфатическими сосудами с противоположными направлениями потоков является одним из возможных механизмов поступления прогестерона в матку. Такой обмен возможен при более высокой концентрации прогестерона в лимфатических протоках (или венах) по сравнению с таковой в артериях. Условия для данного вида обмена создают сплетения вен матки и яичников на поверхности яичниковой артерии, маточно-влагалищное венозное сплетение, соприкасающееся с маточными артериями, и переплетение маточной артерии с венами в параметриях. Вследствие этого концентрация прогестерона в артериях, участвующих в таком обмене, будет значительно выше, чем в артериях, кровоснабжающих другие органы. Так, по данным E. Cicinelli и соавт. [37], концентрация прогестерона в маточной артерии (9,75±3,21 нг/мл) превышала таковую в лучевой артерии (5,12±2,06 нг/мл) через 45 мин после однократного использования прогестерона вагинально.
Агонисты ГнРГ. К настоящему времени получены немногочисленные данные о применении с целью посттрансферной поддержки агонистов ГнРГ. Предполагается, что агонисты ГнРГ, наряду со стимуляцией секреции ЛГ гипофизом, могут непосредственно воздействовать на рецепторы эндометрия [38], а также активизировать функциональную активность трофобласта и эмбриона [39]. Использовалось однократное введение одной дозы трипторелина или лейпролида ацетата через 6 дней после фертилизации или пролонгированное введение агониста в течение 14 дней после пункции яичников в длинных протоколах [40].
Особенности посттрансферной поддержки при использовании агониста ГнРГ в качестве триггера. В некоторых исследованиях обоснована эффективность интенсивной поддержки, включающей интравагинальное введение микронизированного прогестерона или его внутримышечные инъекции в сочетании с эстрогенами, в том числе с определением уровня прогестерона (не ниже 20 нг/мл) и эстрадиола в крови (не ниже 200 пмоль/л) [41, 42]. Использование эстрогенов обосновано тем, что уровень эстрадиола в крови больных в протоколах с использованием агонистов ГнРГ ниже, чем при применении ХГ в среднем на 50% [43]. Такая интенсивная поддержка прогестероном и эстрогенами при смене триггера рекомендована до 6-7 нед беременности. Кроме этого, у пациенток, которые не имеют высокого риска развития СГЯ, P. Humaidan и соавт. [44] предлагали сочетать применение прогестерона и эстрогенов с болюсным введением одной дозы ХГ (1500 МЕ в день пункции яичников) или повторным введением небольших доз ХГ (500 МЕ ХГ 3 раза на следующий день после пункции и на 4-й и 7-й дни после пункции). Согласно данным E. Papanikolaou и соавт. [45], с целью посттрансферной поддержки может быть применен рЛГ в дозе 300 МЕ в день пункции фолликулов и далее через день, всего 6 инъекций.
Длительность применения прогестерона. К настоящему времени получены очень разные данные об оптимальной длительности применения прогестерона после переноса эмбрионов. По данным E. Vaisbuch и соавт. [29], в 35 странах (51 155 циклов) в 2/3 случаев поддержка осуществлялась до 10-12 нед беременности, в 22% - до детекции сердцебиения плода, в 12% - до позитивного теста на беременность. Некоторые авторы [46-49] придерживаются позиции пролонгированного приема (до конца I триместра беременности); ряд специалистов отменяют прогестерон после позитивного теста на беременность (2 нед после переноса) [50-52]. И та, и другая позиция подкреплены данными о соответствующей эффективности протоколов (частота беременности, частота родов, частота невынашивания).
Каковы причины разного подхода на практике к длительности применения прогестерона? Прежде чем ответить на данный вопрос, как нам представляется, нужно определить понятие «посттрансферного периода», каковы его временные рамки? Есть ли вообще такое понятие в репродуктивной медицине?
Как нам представляется, посттрансферным периодом логично считать период после переноса эмбрионов до называемого «лютеоплацентарного шифта» (6-7 нед беременности), т. е. тот период, когда основным источником синтеза прогестерона являются желтые тела яичников. Более того, только на 5-6-й неделе беременности наблюдаются интенсивные процессы инвазии трофобласта, приводящие к значительному расширению просвета и вскрытию спиральных артерий, значительному приросту маточно-плацентарного кровотока. После 6-8-й недели беременности хорион начинает продуцировать основное количество прогестерона. Поэтому гормональная поддержка до этого срока беременности может считаться посттрансферной и целесообразной у всех беременных после протокола ЭКО. В этот период происходит активное формирование плаценты (первая волна инвазии трофобласта, которая продолжается в среднем до 10-12 нед беременности).
Дальнейшее ведение беременности должно определяться индивидуально с учетом анамнеза, сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности. На практике большинство пациенток имеют ту или иную патологию, многие - симптомы угрожающего (боль внизу живота) или начавшегося самопроизвольного аборта (кровяные выделения из половых путей или выявление ретрохориальной гематомы при ультразвуковом исследовании). При этом при угрозе прерывания одноплодной беременности после ЭКО уровень прогестерона в сыворотке крови в 1,5-2 раза ниже такового у пациенток без этого осложнения [53]: в 7-12 нед - 29,1±5,6 и 63,4±5,9 нмоль/л соответственно; в 13-19 нед - 60,5±5,4 и 97,2±9,6 нмоль/л; 20-28 нед - 97,1±5,0 и 157,7±14,8 нмоль/л соответственно. Такая же ситуация складывается с содержанием в сыворотке крови ХГ: 7-12 нед 0,4±0,1 и 1,7±0,2 МоМ; в 13-20 нед -0,6±0,1 и 1,6±0,3 МоМ соответственно. Уровень эстрадиола в сыворотке крови при угрозе прерывания в 7-12 нед беременности был также в 2 раза ниже (2009,7±333,5 и 5372,3±777,6 пмоль/л соответственно). Представленные данные свидетельствуют не только о функциональной несостоятельности желтых тел, но и о нарушении гормональной функции трофобласта и формирующейся плаценты. Созревание плаценты продолжается всю первую половину беременности. Так, только на 17-20-й неделе гестации наблюдается вторая волна инвазии цитотрофобласта в миометральные сегменты спиральных артерий, что приводит к расширению их просвета, закономерному приросту объема маточно-плацентарного кровотока, интенсивному прибавлению массы плода и его основных органов [54]. В большинстве случаев назначение сохраняющей терапии, включающей препараты прогестерона, необходимо до 12 нед беременности, а часто - в течение всей первой ее половины.
Таким образом, в настоящее время выбор препарата для поддержки лютеиновой фазы цикла и посттрансферного периода должен осуществляться с учетом двух основных факторов - приемлемости препарата для конкретной пациентки и максимального снижения «инвазивной нагрузки». В этом плане однократное вагинальное применение прогестерона в связи с высокой биодоступностью, эффективностью и минимальным количеством побочных эффектов является во многих случаях способом выбора в современной репродуктивной медицине.
Конфликт интересов отсутствует .