Частота выявления больных c первично-множественными синхронными и метахронными злокачественными опухолями легких постоянно растет вследствие совершенствования методов лучевой диагностики, а также увеличения продолжительности жизни пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу ранних форм немелкоклеточного рака легкого [1, 2]. В результате тщательного динамического наблюдения с соблюдением стандартной периодичности обследования онкологи и торакальные хирурги нередко сталкиваются с необходимостью выбора объема оперативного вмешательства на легком, принимая во внимание снижение резервов респираторной системы после уже перенесенной операции на ипси- или контралатеральном легком по поводу немелкоклеточного рака легкого в анамнезе. Это обусловливает целесообразность применения функционально щадящих и органосохраняющих методик хирургического лечения в торакальной онкологии, не наносящих ущерба радикальности оперативного вмешательства. Примером операции подобного рода является сублобарная анатомическая резекция легкого с медиастинальной лимфаденэктомией. В настоящее время сегментэктомия приобретает все большую актуальность в онкохирургии, становясь альтернативой лобэктомии при ранней стадии рака легкого у пожилых пациентов с выраженным коморбидным фоном и больных со сниженными функциональными показателями респираторных резервов. Выбор объема сублобарной анатомической резекции в подобных случаях позволяет расширить сферу применения и продлить перспективу повторного хирургического лечения больных с первично-множественными синхронными и метахронными опухолями легких.

Приводим клиническое наблюдение, ярко демонстрирующее целесообразность применения сегментэктомии в случае, когда сокращение объема оперативного вмешательства у больного с низкими респираторными резервами позволило произвести радикальное хирургическое лечение по поводу синхронного билатерального периферического рака легких с 10-летним безрецидивным периодом и сохранением качества жизни.

Пациент А., 58 лет, поступил в отделение хирургии легких, средостения и грудной стенки МНИОИ им. П.А. Герцена 01.03.08.

Анамнез заболевания: на фоне 40-летнего стажа курения (по 1 пачке в день) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в ноябре 2007 г. у больного появилась боль в грудной клетке справа. При обследовании в поликлинике по месту жительства по данным рентгенографии и КТ органов грудной клетки выявлено узловое образование в верхней доле левого легкого. Обследован в ЦНИИ туберкулеза РАМН. После 2-месячного противотуберкулезного лечения рентгенологической динамики не отмечено. Заподозрен рак легкого. Направлен к онкологу. Обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена. При обследовании в институте по данным КТ органов грудной клетки в апреле 2008 г. выявлено опухолевое образование в верхней доле левого легкого, а также в верхней доле правого легкого, трактуемое как первично-множественный синхронный рак легких (рис. 1).

На консилиуме принято решение выполнить последовательное хирургическое лечение: сегментэктомию S_I—III c медиастинальной лимфаденэктомией слева и верхнюю лобэктомию с медиастинальной лимфаденэктомией справа.

При КТ органов грудной клетки (26.02.08) обнаружены периферическое солидное узловое образование верхней доли левого легкого с неровными бугристыми контурами размером 1,5×1,7 см (рис. 1, а) и частично солидное периферическое узловое образование в верхушечном сегменте правого легкого со спикулообразными контурами размером 1,2×1,0 см (см. рис. 1, б). Трахея и бронхи (1—3-го порядка) проходимы, не деформированы. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Средостение структурное. Внутригрудные лимфатические узлы не изменены. Мягкие ткани и костные структуры грудной клетки без изменений.

Фибробронхоскопия (27.02.08): в гортани, трахее и бронхах до 5-го порядка признаков опухолевой патологии нет.

Онкомаркеры (SCC, РЭА 27.02.08) в пределах референсных значений.

При комплексном обследовании, включавшем КТ и УЗИ брюшной полости, регионарных зон, радиоизотопное исследование костей скелета, опухолевой патологии не выявлено.

Согласно выработанной лечебной тактике, на первом этапе 03.03.08 выполнена сегментэктомия верхнезональных (S_I—III) сегментов левого легкого с медиастинальной лимфаденэктомией. Гистологическое исследование: умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак без метастазов в удаленных бронхопульмональных, корневых, бифуркационных, парааортальных лимфатических узлах. Послеоперационный период протекал без осложнений. Плевральные дренажи удалены на 2-е сутки после оперативного вмешательства. Пациент выписан на 6-е сутки

12.05.08 больной поступил для проведения второго этапа хирургического лечения.

14.05.08 выполнена верхняя лобэктомия справа, медиастинальная лимфаденэктомия.

Плановое гистологическое исследование (рис. 2):

В раннем послеоперационном периоде (1-е сутки) у больного отмечена выраженная прогрессирующая дыхательная недостаточность по обструктивному типу, что потребовало перевода больного в отделение реанимации с применением вспомогательной легочной вентиляции. Больному проводили массивную противоотечную терапию с применением гормонотерапии. На этом фоне состояние больного значительно улучшилось, дыхательная недостаточность купирована.

Тактика дальнейшего специфического лечения обсуждена на консилиуме с участием радиологов и химиотерапевтов. Учитывая гистологическую структуру и местную распространенность опухолевого процесса в обоих легких (IA стадия), дополнительное противоопухолевое лечение не показано. Рекомендовано динамическое наблюдение. В удовлетворительном состоянии больной выписан из отделения.

Основное заболевание: первично-множественный синхронный рак легких: 1) периферический рак верхней доли левого легкого, рТ1N0M0, IA стадия; cостояние после хирургического лечения 03.03.08; 2) периферический рак верхней доли правого легкого, рТ1N0M0, IA стадия. Состояние после хирургического лечения 14.05.08. Состояние после трахеостомии 26.05.08.

Осложнения: обострение хронической дыхательной недостаточности. (TММ Gr. IVA). Нагноение послеоперационной раны.

Сопутствующие заболевания. ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит. Дыхательная недостаточность 3-й степени. Множественные аневризмы: две аневризмы левой внутренней сонной артерии; аневризма правой средней мозговой артерии. Состояние после двух операций: клипирование шеек аневризм левой внутренней сонной и правой средней мозговой артерий 05.08. 02 и 07.09.05.

При комплексном обследовании в ноябре 2018 г., через 10 лет после оперативных вмешательств, признаков прогрессирования опухолевого процесса не выявлено. Состояние пациента удовлетворительное c сохраненным качеством жизни, ECOG 1.

Таким образом, данное клиническое наблюдение демонстрирует целесообразность выбора сублобарной анатомической резекции при ранней форме периферического немелкоклеточного рака легких с целью сохранения максимально возможного количества невовлеченных в опухолевый процесс сегментов, при этом не снижается степень радикальности операции и не нарушаются онкологические принципы. Однако следует помнить о вероятности обнаружения синхронной или метахронной опухоли легкого и оставлять резерв для планирования повторного оперативного вмешательства. Особенно важен такой оптимальный подход к больным с отягощенным коморбидным статусом и сниженными респираторными резервами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Амиралиев А.М. — https://orcid.org/0000-0002-1616-198X

Пикин О.В. — https://orcid.org/0000-0001-6871-6804

Мамонтов А.С. — e-mail: mnioi@mail.ru

Волченко Н.Н. — https://orcid.org/0000-0002-4873-4455

Гоева Н.С. — https://orcid.org/0000-0002-6023-2300

Автор, ответственный за переписку: Амиралиев Али Магомедович — e-mail: aleemed@mail.ru

Амиралиев А.М., Пикин О.В., Мамонтов А.С., Волченко Н.Н., Гоева Н.С. Десятилетнее наблюдение больного после сегментэктомии и лобэктомии по поводу синхронного билатерального периферического рака легких. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(6):440-442. https://doi.org/10.17116/onkolog20198061440