Чесотка является одним из наиболее распространенных паразитарных дерматозов. Несмотря на то что по официальным данным заболеваемость чесоткой в Российской Федерации в 2008—2010 гг. имела тенденцию к снижению со 100,7 до 65,1 случаев на 100 тыс. населения, не исключается искусственное занижение показателей в связи с неполной регистрацией случаев болезни и общедоступностью скабицидов в аптечной сети [1—3]. Наибольшие диагностические трудности представляют случаи чесотки чистоплотных людей, скрытой (incognito) формы, развивающейся на фоне длительного применения топических кортикостероидов, нодулярной формы (скабиозной лимфоплазии), встречающейся обычно в подмышечных впадинах и на коже гениталий у мужчин, у пожилых лиц, имитирующей сенильный зуд при сухости кожи, а также при распознавании норвежской (крустозной) чесотки [4, 5].
Норвежская чесотка является редкой клинической формой заболевания, которая впервые была описана у больных лепрой C. Boeck и D. Danielessen в 1841 г., а сам термин предложен F. Hebra [6]. Решающее значение в патогенезе норвежской чесотки имеет иммунодефицит наследственной или приобретенной природы, в том числе при использовании системных и топических кортикостероидов, цитостатиков, а также в случаях ВИЧ-инфекции, злокачественных заболеваний и у пожилых лиц [7, 8]. Кроме того, многие исследователи отмечают ассоциацию этой формы с отсутствием или низким уровнем зуда у пациентов психиатрических стационаров и больных с нарушениями периферической чувствительности при лепре, сирингомиелии, спинной сухотке и так далее [9, 10].
Т.А. Сырнева и Е.Б. Корюкина [10] наблюдали 32 пациента с норвежской чесоткой, большинство из которых (78,1%) проживали в психиатрических интернатах и домах инвалидов, средний возраст больных составил 24±2,1 года. Мужчины и женщины поражались одинаково часто: 51,7±0,3 и 48,3±0,2% соответственно. Длительность заболевания составляла в среднем 2,6±3,4 года (от 2 мес до 14 лет). Жалобы на незначительный зуд предъявляли лишь 28,1±0,2% больных, у которых заболевание развилось на фоне ВИЧ-инфекции. Выраженные проявления интоксикации (субфебрилитет, слабость, снижение массы тела) отмечены у 75±0,3% обследованных. Клинически у всех больных отмечались сухость и гиперемия кожных покровов, очаговая инфильтрация, умеренное количество экскориаций, массивные наслоения корок на ладонях и волосистой части головы. Толщина корок составляла от 2 мм до 2,5 см, цвет — бело-гипсовый, грязно-зеленый или грязно-серый. На некоторых участках (конечности, туловище) имелись очаги диаметром 6—8 см, напоминавшие псориатические бляшки. Тотальный характер высыпания имели 30 (93,7±0,1%) больных. Эритродермия отмечена в 28 (87,5%) наблюдениях. У 24 (75±0,3%) больных ногтевые пластинки становились тусклыми, мягкими, рыхлыми. Иногда отмечался подногтевой гиперкератоз. При лабораторной диагностике в очагах всех локализаций обнаруживалось большое число особей чесоточного клеща (до 50 в поле зрения). Длительность лечения больных путем чередования курсов кератолитиков и скабиоцидов в среднем составила 8,5 нед (от 4 до 16 нед). Каждому четвертому пациенту проводилась дезинтоксикационная терапия в сочетании с системными глюкокортикостероидами. Клиническое и лабораторное излечение достигнуто у 30 (93,7±0,65) больных. У 2 пациентов, у которых норвежская чесотка развилась на фоне болезни Дауна, проводимое лечение эффекта не дало в связи с отсутствием приверженности лечению.
Приводим собственное наблюдение случая норвежской чесотки.
Мужчина 67 лет, считает себя больным около 5 мес, когда впервые отметил появление высыпаний на коже кистей, живота, ягодиц, внутренней поверхности бедер, сопровождающиеся зудом преимущественно в ночное время. В течение 3 мес неоднократно обращался к врачам частных клиник. Состояние расценивалось как аллергический дерматит, сенильный, диабетический или аутоинтоксикационный зуд. Получал антигистаминную, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную терапию и энтеросорбенты. Наружно использовал топические кортикостероидные мази. Одной из рекомендаций врачей был временный отказ от водных процедур. Несмотря на проводимую терапию, в последующие 2 мес количество высыпаний продолжало увеличиваться, распространяясь практически на весь кожный покров, а в складках появились корки и участки мокнутия. Стали беспокоить озноб, субфебрильная температура; при этом зуд постепенно уменьшился и приобрел эпизодический характер. Пациент обратился в кожно-венерологический диспансер по месту жительства. Диагностирован аллергический дерматит. Повторен курс вышеуказанной терапии, который не принес облегчения. Поэтому больной был направлен на консультацию в клинику кожных и венерических болезней Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.
Из анамнеза: больной в течение 12 лет страдает сахарным диабетом 2-го типа, гипертонической болезнью II функционального класса, с хронической сердечной недостаточностью, холецистопанкреатитом. В возрасте 52 лет перенес резекцию желудка по поводу хронической язвенной болезни. Последние 6 лет проживает один.
На момент осмотра состояние удовлетворительное. Видимые слизистые оболочки обычной окраски и влажности. Отмечаются иктеричность и инъецированность склер. Частота дыхательных движений 19 в минуту. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Пульс 77 ударов в минуту, аритмичен. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Артериальное давление 165/95 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, отмечается болезненность в эпигастальной области при пальпации. Передний край печени у края реберной дуги. Физиологические отправления в норме. Подмышечные, кубитальные и паховые лимфатические узлы умеренно увеличены, болезненные при пальпации.
Локальный статус: процесс на коже носит распространенный симметричный характер, захватывая туловище, верхние конечности с акцентуацией в области межпальцевых складок, лучезапястных суставов и локтей. В области межпальцевых складок и лучезапястных суставов на фоне застойной гиперемии и умеренной инфильтрации имеются множественные серопапулы и ходы (рис. 1) в виде легкого возвышения при пальпации — симптом Сезари [6]. На коже локтей и в их окружности наслоение корок желто-зеленого цвета — симптом Арди, а также геморрагических корок — симптом Горчакова [6]. В межъягодичной складке с переходом на крестец кровянистые корки и импетигинозные высыпания — симптом ромба Михаэлиса [6]. Кожа ягодиц, внутренней поверхности бедер, мошонки, полового члена, живота инфильтрирована, покрыта массивными корками серо-грязного и желто-зеленого цвета (рис. 2, а, б). Поверхность корок шероховатая, покрыта трещинами. При снятии корок в глубине паховых и межъягодичной складок отмечаются трещины и очаги мокнутия с неприятным запахом.
Лабораторные данные: в соскобах с поверхности кожи и корковых наслоений обнаружено большое количество чесоточных клещей и их яиц.
Диагноз: «Норвежская чесотка, осложненная вторичной инфекцией. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа, гипертоническая болезнь II функционального класса, хроническая сердечная недостаточность, хронический холецистопанкреатит, состояние после резекции желудка по поводу хронической язвенной болезни».
Лечение проводилось акарицидными средствами (20% мазь бензилбензоата в 1-й и 4-й дни) с дополнительным назначением кератолитиков (2% серно-салициловая мазь за 2 ч до нанесения мази бензилбензоата) и анилиновых красителей (2% спиртовый раствор бриллиантовой зелени) на участки мацерации кожи [11]. До начала и после окончания лечения проводилась дезинфекция одежды, нательного белья и постельных принадлежностей. В повторных соскобах кожи после проведенного лечения чесоточный клещ не обнаружен.
Атипичное течение чесотки в нашем наблюдении, вызвавшее диагностические трудности, по-видимому, можно объяснить наличием у пожилого больного сопутствующей патологии: сахарного диабета 2-го типа, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.