Введение
В настоящее время в колоректальной хирургии активно применяются не только открытые полостные вмешательства, но и миниинвазивные технологии в виде лапароскопических и роботических методик, что приводит к меньшей травматизации тканей, ранней активизации пациента и может позволить снизить общую частоту послеоперационных осложнений. Несостоятельность колоректального анастомоза (НА) является жизнеугрожающим осложнением с частотой выявления от 5 до 24% [1, 2]. Показатели частоты НА сохраняются на стабильно высоком уровне, несмотря на применение в колоректальной хирургии миниинвазивных технологий и современных сшивающих аппаратов.
Помимо ухудшения функциональных результатов и влияния на качество жизни пациентов за счет формирования кишечной стомы, длительное лечение несостоятельности колоректального анастомоза после операции по поводу рака может отсрочить начало адъювантной терапии с последующим повышением риска возникновения местного рецидива и ухудшением показателей выживаемости [3]. Под несостоятельностью понимают дефект кишечной стенки в зоне анастомоза, который сообщается с рядом расположенным органом или областью. В 2010 г. Международная группа по изучению рака прямой кишки (ISGRC) предложила классифицировать несостоятельность, выделив три степени: A — рентгенологическую (лечение не требуется), B — клинически симптомную (назначается консервативная терапия), C — клинически выраженную (необходима повторная операция) [4]. Несостоятельность колоректального анастомоза имеет большое количество факторов риска возникновения, среди которых — проведение неоадъювантной химиолучевой терапии, мужской пол, сахарный диабет, вид хирургического вмешательства, высота анастомоза от края ануса, длительность операции, натяжение и плохое кровоснабжение в области формируемого анастомоза и др. [2, 5]. Поскольку НА — многофакторная проблема, на предоперационном этапе сложно оценить риск возникновения данного осложнения у конкретного пациента. Однако интраоперационно возможно применение различных методов профилактики несостоятельности.
В течение последнего десятилетия в колоректальной хирургии все чаще используются интраоперационные методы визуализации, такие как флуоресцентная визуализация в ближнем инфракрасном спектре. Одним из вариантов применения данной технологии может быть флуоресцентная ангиография с индоцианином зеленым (ICG-FA) с целью оценки перфузии формируемого колоректального анастомоза. Индоцианин зеленый используется в различных областях медицины с конца 50-х годов прошлого века. Препарат зарекомендовал себя в качестве безопасного водорастворимого флуоресцента, который можно использовать при интраоперационной ангиографии в режиме реального времени. Флуоресцентная ангиография с индоцианином зеленым — наиболее перспективная и простая методика для интраоперационной оценки перфузии кишечника, которая может позволить снизить частоту несостоятельности за счет выбора хорошо кровоснабжаемого участка кишки для формирования анастомоза [6].
Основной целью данного обзора является оценка влияния флуоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым на частоту несостоятельности колоректального анастомоза на основании анализа и обобщения результатов основных клинических исследований.
Цель исследования — оценить влияние флуоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым на частоту несостоятельности колоректального анастомоза.
Материал и методы
Проанализированы представленные в литературе результаты основных клинических несравнительных и рандомизированных исследований, а также опубликованных до настоящего момента метаанализов.
Результаты основных нерандомизированных исследований
В 2010 г. S. Kudszus и соавт. опубликовали результаты первого исследования применения ICG-FA в колоректальной хирургии [7]. В одноцентровое ретроспективное исследование включены 402 пациента с колоректальным раком. У пациентов группы ICG-FA запланированная линия пересечения кишки изменена в проксимальном направлении в 13,9% случаев из-за плохой флуоресценции места формирования анастомоза, выбранного хирургом, при этом частота возникновения НА класса C, при которой требуется выполнение повторного оперативного вмешательства, у пациентов этой группы снизилась на 4% по сравнению с пациентами контрольной группы (3,5 и 7,5% соответственно, p=0,04).
В 2015 г. M.D. Jafari и соавт. сообщили о результатах проспективного многоцентрового несравнительного исследования PILLAR-II, в котором 139 пациентам выполнена левосторонняя гемиколэктомия или передняя резекция [8]. В этом исследовании план операции изменен на основании результатов ICG-FA у 11 (8%) пациентов. В данное исследование не включались пациенты с «низкими» анастомозами и оценивалась только клинически значимая частота НА, вследствие чего частота НА была ниже и составила 1,4%.
В 2015 г. C. Kin и соавт. представили результаты сравнительного исследования с включением группы ретроспективного контроля. В каждую группу вошло по 173 пациента, и также проведена оценка только клинически значимой НА. Изменение места формирования анастомоза отмечено у 4,6% пациентов группы ICG-FA, и статистически значимых различий в частоте возникновения НА между группами не было (7,5% по сравнению с 6,4%, p=0,67). Многофакторный анализ показал, что «низкая» локализация анастомоза независимо влияет на частоту НА в виде увеличения частоты данного осложнения, а применение ICG-FA — нет [9].
В 2017 г. J.C. Kim и соавт. опубликовали результаты первого проспективного сравнительного исследования, в которое включили 657 пациентов, перенесших робот-ассистированную сфинктеросохраняющую операцию по поводу рака прямой кишки [10]. Частота НА была значительно ниже в группе ICG-FA, чем в контрольной группе (0,6% по сравнению с 5,2%, p=0,006).
В 2020 г. C.C. Foo и соавт. сообщили о результатах ретроспективного исследования 506 пациентов, перенесших резекцию прямой кишки по поводу рака [11]. В результате применения ICG-FA место формирования анастомоза изменено у 20,9% пациентов. Частота НА была значительно ниже в группе ICG-FA, чем в контрольной группе (3,6% по сравнению с 7,9%, p=0,035). Данные различия наблюдались за счет значительно более низких показателей НА в группе ICG-FA у пациентов, перенесших тотальную мезоректумэктомию с формированием «низкого» колоректального анастомоза (4,7% по сравнению с 11,6%, p=0,043), при этом не наблюдалось значительной разницы в частоте НА среди пациентов с «высокими» анастомозами (2,4% по сравнению с 3,5%, p=0,612).
J. Watanabe и соавт. в 2020 г. провели многоцентровое ретроспективное исследование с включением 422 больных раком прямой кишки, которым выполнена лапароскопическая низкая передняя резекция. В контрольную группу включены пациенты со схожими характеристиками. По результатам ICG-FA линия пересечения кишки с целью формирования анастомоза изменена в проксимальном направлении у 5,7% пациентов основной группы. Частота НА в основной группе была значительно ниже, чем в контрольной (степень НА ≥2: ОШ 0,427; 95% ДИ 0,197—0,926; p=0,042; степень НА ≥3: ОШ 0,28; 95% ДИ 0,11—0,71; p=0,007). Кроме того, частота повторных операций и продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре были значительно ниже в группе ICG-FA (ОШ 0,192; 95% ДИ 0,042—0,889; p=0,036; средняя разница в значении послеоперационных койко-дней — 2,62; 95%ДИ 0,96—4,28; p=0,002) [12].
Исходя из приведенных результатов нерандомизированных исследований, можно заключить, что изменение запланированной линии пересечения кишки при формировании анастомоза из-за слабой флуоресценции (плохое кровоснабжение) по результатам ICG-FA наблюдалось в среднем в 10% (1,6—30,0%) случаев. В большинстве исследований сделан вывод о том, что использование ICG-FA значительно снижает частоту несостоятельности, особенно при формировании «низкого» колоректального анастомоза. Следует отметить, что практическая значимость этих выводов невысока, так как исследования часто носили ретроспективный характер и не было групп сравнения.
Результаты рандомизированных контролируемых исследований
В настоящее время опубликованы результаты всего лишь трех рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), посвященных влиянию флуоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым на частоту несостоятельности колоректального анастомоза. В 2020 г. P. De Nardi и соавт. сообщили о результатах РКИ с участием трех итальянских учреждений [13]. В исследование включены 240 пациентов, перенесших лапароскопическую переднюю резекцию прямой кишки или левостороннюю гемиколэктомию с колоректальным анастомозом на расстоянии 2—15 см от ануса. Авторы показали, что запланированная линия пересечения кишки изменена в 11% случаев в группе ICG-FA, однако значительного снижения частоты НА по сравнению с контрольной группой отмечено не было (5% по сравнению с 9%, p=0,2).
В России в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Минздрава России также проведено РКИ (FLAG-trial), результаты которого опубликованы М.В. Алексеевым и соавт. в 2020 г. [14]. В исследовании приняли участие 377 пациентов, перенесших резекцию сигмовидной и прямой кишки. Авторы показали значительное снижение частоты НА в группе ICG-FA по сравнению с контрольной группой (9,1 по сравнению с 16,3%, p=0,04), особенно у 216 пациентов, у которых сформирован «низкий» анастомоз (14,4% по сравнению с 25,7%, p=0,04). Однако эти результаты основаны преимущественно на снижении частоты рентгенологической НА (класс A), возникновение которой, как правило, не влияло на послеоперационное ведение пациента. Авторами не отмечена разница между группами в частоте повторных операций и длительности послеоперационного пребывания в стационаре.
В 2021 г. M.D. Jafari и соавт. сообщили о результатах исследования PILLAR-III, многоцентрового РКИ с участием 25 центров США [15]. В это исследование включены 347 пациентов с новообразованиями прямой кишки, которым выполнена низкая передняя резекция с анастомозом на расстоянии менее 10 см от края ануса. Авторы показали отсутствие значительного снижения частоты НА в группе ICG-FA по сравнению с контрольной группой (9,0 и 9,6% соответственно, p=0,37). Однако следует отметить, что данное клиническое исследование прекращено досрочно вследствие медленного набора пациентов. Авторам не удалось достичь заранее определенного минимального размера выборки и достаточной статистической мощности.
Таким образом, по результатам выполненных РКИ сложно сделать вывод об однозначном влиянии флуоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым на снижение частоты несостоятельности колоректального анастомоза.
Результаты метаанализов
В метаанализ 2021 г. S. Trastulli и соавт. включено 25 сравнительных исследований (7735 пациентов) [16]. Авторы выявили, что использование интраоперационной флуоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым связано со значительным снижением общей частоты НА (ОШ 0,39, 95% ДИ 0,31—0,49, p<0,001), степень A — ОШ 0,33, 95% ДИ 0,18—0,6, p<0,001), степень B — ОШ 0,58, 95% ДИ 0,35—0,97), p=0,04) и степень C — ОШ 0,59, 95% ДИ 0,38—0,92, p=0,02). При низкой передней резекции прямой кишки вероятность развития несостоятельности анастомоза при выполнении ICG-FA также снижалась (ОШ 0,32, 95% ДИ 0,23—0,45, p<0,001).
В метаанализ 2022 г. S.H. Emile и соавт. включено 27 сравнительных исследований (8786 пациентов) [17]. Авторы выявили значительное снижение частоты НА (ОШ 0,45, 95% ДИ 0,36—0,55, p<0,001) при проведении интраоперационной флуоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым. Изменение плана операции в виде смещения линии формировании анастомоза в проксимальном направлении после ICG-FA потребовалось в 9,6% (0,64—28,75%) случаев. У пациентов данной группы вероятность развития несостоятельности анастомоза была выше (ОШ 2,73, 95% ДИ 1,54—4,82).
В метаанализ 2022 г. J. Meyer и соавт. включены только РКИ (964 пациента) [18]. Авторами показано, что использование интраоперационной флуоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым связано со снижением частоты НА в среднем на 4% — с 12 до 8% (ОШ 0,67, 95% ДИ 0,46—0,99, p=0,04).
Таким образом, результаты метаанализов показали статистически значимое влияние флуоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым на снижение частоты несостоятельности колоректального анастомоза.
Обсуждение
По сравнению с традиционными методами интраоперационной оценки перфузии кишки, такими как цвет кишечной стенки, перистальтика, кровотечение из краевой артерии, определение пульсации брыжеечной артерии, ICG-FA позволяет визуализировать перфузию тканей [19]. На основании результатов интраоперационной флуоресцентной ангиографии хирург может визуально определить сегмент кишки с хорошей перфузией для формирования хорошо кровоснабжаемого колоректального анастомоза, тем самым минимизируя риск возникновения НА [20]. Однако опубликованные в настоящее время результаты клинических исследований, оценивающие влияние ICG-FA на частоту несостоятельности колоректального анастомоза, часто противоречивы. Имеются несоответствия между результатами нескольких нерандомизированных обсервационных исследований, которые показали, что проведение методики снижает частоту НА, и результатами РКИ, которые, в основном, не продемонстрировали этого влияния. Таким образом, сложно сделать однозначный вывод об эффективности методики из-за ретроспективного характера несравнительных исследований и недостаточной статистической мощности рандомизированных исследований. Тем не менее, результаты метаанализов указывают на перспективность оценки перфузии колоректального анастомоза с помощью ICG-FA с целью предотвращения его несостоятельности. В 2023 г. опубликованы рекомендации Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (EAES) [21], в которых указано, что применение флуоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым в колоректальной хирургии рекомендовано с целью снижения частоты несостоятельности анастомоза, степень рекомендации — сильная. Несмотря на данные рекомендации, необходимо получить результаты новых, хорошо спланированных РКИ, которые позволят установить эффективность данной технологии визуализации интрамурального кровотока, повысив безопасность и эффективность колоректальной хирургии.
Заключение
Рутинное использование интраоперационной флуоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым может стать стандартной методикой при формировании колоректального анастомоза с целью снижения частоты его несостоятельности.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.