Хирургическое лечение ишемической болезни сердца и ее осложнений — одна из главных проблем современной сердечно-сосудистой хирургии.

В разные годы именно хирургическая реваскуляризация миокарда составляла от 60 до 80% общего количества операций на сердце в клинике аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Коронарное шунтирование — операция в большей степени сосудистая, чем кардиохирургическая. Операцию выполняют на сосудах сердца, которые в основном проходят субэпикардиально, реже интрамиокардиально.

Основная задача коронарного шунтирования — формирование обхода мест гемодинамически значимого сужения нативных коронарных артерий больного с использованием аутоартериальных или аутовенозных шунтов [1, 2].

При кажущейся легкости, с которой хирург накладывает коронарные анастомозы, это требует высокого технического мастерства, микрохирургического инструментария, миниатюрных игл, тончайшего шовного материала и, конечно, опыта.

Основной эффект операции коронарного шунтирования будет напрямую зависеть от того, насколько правильно выбрано место наложения анастомоза, от совершенства оперативной техники, качества шовного материала, действий ассистента при подготовке кондуитов и непосредственно при выполнении коронарных соустий.

Остановимся немного подробнее на некоторых ключевых моментах, касающихся наложения коронарных анастомозов, технического обеспечения операции, шовного материала.

Показания к оперативному лечению ишемической болезни сердца хорошо известны, и мы позволим себе не останавливаться на их перечислении.

В настоящее время наиболее широко распространено два тактических приема для выполнения коронарного шунтирования — в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кардиоплегии и без ИК.

Коронарное шунтирование в условиях ИК и кардиоплегии с 1968 г. стало «золотым стандартом» в реваскуляризации миокарда — на «сухом», остановленном сердце возможно выполнение идеальных по качеству анастомозов [5].

Реваскуляризация миокарда без ИК несколько сложнее и требует большего опыта и напряжения всей операционной бригады, но иногда позволяет избежать негативных эффектов ИК у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями при сопоставимых непосредственных и среднеотдаленных результатах.

На непосредственные и отдаленные результаты коронарного шунтирования влияет как состояние коронарного русла, так и полнота реваскуляризации, тип кондуита, используемое оптическое увеличение, шовный материал, опыт операционной бригады и лекарственная терапия.

Диаметр и состояние стенки коронарной артерии в месте предполагаемой артериотомии являются ключевым моментом операции. Идеально пришитый шунт до места сужения может привести к трагическим последствиям, вот почему хирург должен безошибочно ориентироваться в анатомии коронарных артерий и сопоставлять данные коронарографии с интраоперационной картиной.

Место наложения анастомоза с коронарной артерией должно быть по возможности без грубого атеросклеротического поражения, диаметр артерии — желательно от 1,5 мм.

Понятие полной реваскуляризации миокарда включает шунтирование всех коронарных артерий диаметром от 1,5 мм и более, стенозированных более 50%.

Адекватная реваскуляризация миокарда подразумевает шунтирование основных магистральных коронарных артерий — передней межжелудочковой ветви, огибающей артерии и правой коронарной артерии или их ветвей в соотношении 1:1.

Основным материалом для создания коронарных шунтов в настоящее время являются внутренняя грудная артерия, большая подкожная вена, лучевая артерия. Каждый кондуит в своем роде уникален и обладает рядом достоинств и недостатков. Выбор материала для шунтирования, техника его мобилизации, хранения и анастомозирования также оказывают большое влияние на результат операции [2].

Для наложения коронарных анастомозов большинство хирургов используют оптическое увеличение 3,5, реже 4,5—6,0. В некоторых клиниках практикуют наложение анастомозов с применением операционного микроскопа с увеличением 7,0—12. Стандартным шовным материалом при аутоартериальном коронарном шунтировании является полипропиленовая нить 8/0, при аутовенозном — полипропиленовая нить 7/0. Немаловажны опыт хирурга, выполняющего анастомозы, инструменты, правильность манипуляций и бережное обращение с тканями [3, 4, 6].

В нашем сообщении мы расскажем о наиболее часто встречающихся конфигурациях коронарных анастомозов, укажем на важные технические моменты при их наложении, которые помогут избежать технических ошибок и предотвратить тяжелые осложнения (табл. 1).

1. Анастомоз конец в бок в продольном направлении

Это наиболее часто встречающийся тип анастомоза при линейном коронарном шунтировании (рис. 1, а) или как последний анастомоз при секвенциальном (последовательном) анастомозировании.

Длина анастомоза обычно определяется диаметром коронарной артерии и составляет примерно 2,5 ее диаметра, т. е. при диаметре артерии 2,0 мм длина анастомоза может быть около 5 мм.

Артериотомию выполняем скальпелем с лезвием № 11, не повреждая заднюю стенку артерии, далее обязательно дополнительно рассекаем стенку артерии в продольном направлении в дистальном и проксимальном направлениях — микроножницами.

Шунт должен лежать под углом 30—45°к коронарной артерии параллельно ее направлению. Конфигурация и размер среза шунта должны максимально соответствовать длине артериотомии. Нежелательно выполнение анастомоза между заведомо неравнозначными сосудами. Соотношение 1,2:1 в размерах кондуита и коронарной артерии, на наш взгляд, оптимально.

Существует ряд приемов проведения первых стежков и опускания кондуита: фиксация и низведение «пятки» на первый шов с узлом, фиксация и низведение «пятки» П-образным швом и парашютная техника. Каждый из методов имеет свои особенности и по-разному может повлиять на качество анастомоза.

Направление проведения иглы через сосуды также может быть снаружи—внутрь или наоборот для кондуита и коронарной артерии.

Шаг стежков анастомоза зависит от состояния стенки артерии, используемого кондуита и шовного материала и всегда подбирается индивидуально хирургом для каждой конкретной ситуации.

Важным моментом при выполнении коронарного анастомоза является равномерность и симметричность стежков, симметричность отступа от края артерии и кондуита, правильность затягивания нити ассистентом и предупреждение прорезывания стенки и интерпозиции краев.

По завершении шва анастомоза желательно провести гидравлическую пробу и пройти через анастомоз бужом соответствующего диаметра в дистальном направлении.

Завязывать нить следует после расправления анастомоза жидкостью при давлении 70—100 мм рт.ст.

Наложение дополнительных швов на коронарные анастомозы может привести к его деформации и крайне нежелательно.

2. Анастомоз бок в бок в продольном направлении

Это довольно часто встречающийся анастомоз при секвенциальном шунтировании артерий передней поверхности сердца, например диагональной артерии и передней межжелудочковой артерии (см. рис. 1, б).

Длина анастомоза, как правило, определяется размером коронарной артерии и составляет 2,0 ее диаметра.

Артериотомию выполняем скальпелем с лезвием № 11 в продольном направлении.

Учитывая, что шунт будет идти вдоль артерии на некотором протяжении, необходимо мобилизовать стенку коронарной артерии на расстоянии 1,5 см и избегать наложения этого анастомоза с коронарными артериями, лежащими глубоко интрамиокардиально или в большой толще эпикардиального жира, что может привести к выраженному перегибу кондуита до и после места анастомоза.

При укладке шунта надо обратить внимание на угол между коронарными артериями, он должен быть до 45—50°. В случае, если он больше, следует рассмотреть вариант наложения анастомоза бок в бок в поперечном направлении или линейного (композитного?) шунтирования.

В остальном все приемы выполнения и контроля проходимости анастомоза аналогичны таковым при формировании анастомоза конец в бок.

3. Анастомоз бок в бок в поперечном направлении

Часто встречающийся анастомоз при секвенциальном шунтировании артерий передней, переднебоковой и боковой поверхности сердца, например диагональной артерии, интермедиарной артерии и передней межжелудочковой артерии или ветви тупого края и артерий диафрагмальной поверхности сердца (рис. 2).

Длина анастомоза, как правило, определяется размером коронарной артерии и составляет 1,5 ее диаметра, длина разреза на шунте строго такая же.

Артериотомию на шунте и на коронарной артерии выполняем скальпелем № 11 в продольном направлении.

Необходимо избегать наложения этого анастомоза с коронарными артериями, лежащими глубоко интрамиокардиально или в большой толще эпикардиального жира, что может привести к выраженному перегибу кондуита до и после места анастомоза и дисфункции шунта (рис. 3).

В остальном все приемы выполнения и контроля проходимости анастомоза такие же, как в случае с анастомозом бок в бок в продольном направлении.

4. Анастомоз конец в бок в поперечном направлении

Этот анастомоз обычно накладывают в последнюю очередь при секвенциальном шунтировании артерий боковой стенки и диафрагмальной поверхности сердца или ветви тупого края и задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (рис. 4).

Длина анастомоза, как правило, определяется размером коронарной артерии и составляет 1,25 ее диаметра, длина разреза на шунте строго такая же.

Коронарную артерию вскрываем скальпелем № 11 в продольном направлении.

В остальном все приемы выполнения и контроля проходимости анастомоза такие же, как в случае с анастомозом конец в бок в продольном направлении.

5. Анастомоз конец в конец в продольном направлении

Эта конфигурация анастомоза используется в основном как вынужденная мера при массивном повреждении коронарной артерии с дистальным сегментом, пригодным для анастомозирования с кондуитом (рис. 5).

В такой ситуации попытка восстановить артерию с использованием заплат и «шунт-пластики» обычно приводит к затягиванию операции и потере драгоценного времени.

Оптимальная тактика — быстрое восстановление кровотока в дистальном сегменте коронарной артерии и лигирование проксимального участка. В зависимости от ситуации коронарную артерию можно полностью пересечь или наложить анастомоз с «выключением» проксимального конца коронарной артерии.

При выявлении любого из указанных выше осложнений или их сочетания желательно провести тщательную ревизию анастомоза.

В случае невозможности исправления ошибки без явной компрометации функции анастомоза он должен быть снят и наложен заново!

С 2014 г. при наличии технической возможности и шовного материала мы стремимся все дистальные анастомозы с коронарными артериями накладывать нитью 8/0 на игле 6,5 мм.

Для обоснования нашего выбора относительно использования полипропиленовых нитей 8/0 на игле 6,5 при наложении дистальных анастомозов с коронарными артериями сравним диаметр нити, прочность нити на разрыв, диаметр и длину игл, а также оценим риск возможного «кисетирования» анастомоза и качество сопоставления стенок кондуита и коронарной артерии в анастомозе (см. табл. 2).

Применяя нить 8/0 на игле 6,5 мм, хирург может делать вколы ближе к краю сосудов и точно аппроксимировать все слои сосудистой стенки, таким образом избегая «нахлеста» и получая «стыковку» тканей (рис. 11).

Использование иглы 6,5 мм снижает риск разрыва и прорезывания стенок сосудов и не вызывает кровотечения из проколов ввиду меньшего диаметра и лучшего соответствия диаметров нити и иглы.

При использовании нити 8/0 обычно требуются большее количество стежков для наложения анастомоза (20—22 против 15—16) и меньший шаг швов, что в свою очередь снижает риск «кисетирования» анастомоза, особенно с учетом разницы прочности нити на разрыв.

Различные сочетания нитей и игл — 8/0 на игле 8 мм и 7/0 на игле 6,5 мм — дают лишь частичные преимущества и обычно не применяются нами в последнее время.

Ввиду того, что все операции на коронарных артериях выполняются с оптическим увеличением, использованием дополнительных высокоинтенсивных источников света, а в ране присутствует вода и кровь, мы предпочитаем использовать иглы из сплава вольфрама и рения графитового цвета, изготовленные без применения нержавеющей стали для снижения вероятности появления бликов света на поверхности иглы. Кроме того, у игл, выполненных из сплава вольфрама и рения, отсутствуют магнитные свойства, что облегчает манипуляции с иглой при использовании стальных инструментов, особенно в условиях ограниченного операционного поля.

Подводя итоги описания оперативной техники наложения коронарных анастомозов, остановимся на основных моментах, которые мы стараемся неукоснительно соблюдать в нашей ежедневной работе:

1) обязательное применение оптического увеличения 3,5—6,0 и дополнительного освещения операционного поля;

2) использование шовного материала и игл минимально возможного размера и диаметра (полипропиленовая нить 8/0 на игле 6,5 мм);

3) использование парашютной техники на первых 3—4 стежках на «пятке»;

4) проведение иглы строго снаружи—внутрь на шунте и изнутри—наружу на коронарной артерии;

5) плавное и контролируемое проведение иглы через ткани по ее кривизне;

6) постоянный визуальный контроль всех стежков;

7) контроль проходимости анастомоза бужом;

8) затягивание нити на расправленном анастомозе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.