Интраоперационная инфузионная терапия является неотъемлемым компонентом анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств. Величина необходимой инфузии не может быть определена заранее как фиксированный объем растворов, она должна быть индивидуальной для каждого пациента [10]. Баланс жидкости во время оперативного вмешательства зависит от множества факторов, что крайне затрудняет его адекватную оценку. Известно, что стрессовый ответ на хирургическую операцию способствует задержке жидкости [11]. При обширных абдоминальных операциях ситуацию осложняет целый ряд дополнительных факторов: особенности предоперационной подготовки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), патофизиология основного заболевания, а также множество интраоперационных составляющих. Основными из них являются кровопотеря, вазодилатация, вызванная сосудорасширяющими препаратами (в частности, местными анестетиками при регионарной анестезии), и перспирация [14]. Стоит обратить внимание и на то, что стенка ЖКТ крайне плохо защищена от ишемического повреждения. Слизистая кишечника постоянно регенерирует, имеет высокую степень метаболической активности и, таким образом, является крайне уязвимой для ишемии. Так, для нарушения спланхнической перфузии достаточно 10-15% снижения внутрисосудистого объема [12]. Селективная вазоконстрикция мезентериальных артериол является одним из механизмов поддержания системного артериального давления (АД) в условиях гиповолемии, которая также может способствовать ишемическому повреждению органов ЖКТ [20].

В послеоперационном периоде дисфунция ЖКТ может проявляться различными клиническими состояниями - от угнетения перистальтики до нарушений усвоения энтерального питания. Не стоит забывать и про несостоятельность межкишечных анастомозов, которая в абдоминальной хирургии достоверно коррелирует с недостаточной доставкой кислорода [15]. Повреждение стенки ЖКТ вследствие гипоперфузии и ишемии ведет к потере ее барьерной функции с транслокацией эндотоксинов и микроорганизмов в системный кровоток, а также выделению большого количества провоспалительных медиаторов [7, 16]. Эти факторы могут вызывать развитие синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) у пациентов, перенесших большие абдоминальные операции [17].

Гиперволемия, обусловленная недифференцированной волемической нагрузкой, также способствует повышению проницаемости капилляров и развитию отека тканей, что может послужить отправной точкой для возникновения порочного круга капиллярной утечки и СПОН [6]. Следует помнить, что сама по себе хирургическая травма сопровождается увеличением проницаемости капилляров и вызывает экстравазацию жидкости, при этом одновременная инфузионная терапия кристаллоидными растворами в объеме 5 мл/кг удваивает этот отек [3]. Реперфузионное повреждение и медиаторы воспаления также компрометируют сосудистый барьер, а ятрогенная гиперволемия способствует повреждению эндотелиального гликокаликса и вызывает массивное перемещение жидкости и белка в ткани [1, 9, 19].

Известно, что при проведении больших оперативных вмешательств на органах брюшной полости потери жидкости затрагивают преимущественно внутрисосудистый сектор, что может приводить к гиповолемии [8]. Широко применяемая эмпирическая инфузионная терапия основывается на данных рутинного мониторинга: контроля АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), центрального венозного давления (ЦВД), темпа диуреза. Эти параметры не являются надежными при оценке состояния волемического статуса, что затрудняет их использование для управления инфузионной терапией. При этом стратегия фиксированных объемов инфузионной терапии несет в себе риск либо перегрузки жидкостью, либо гиповолемии.

В последнее время широкое распространение получила концепция целенаправленной терапии (ЦНТ), которая позволяет индивидуализировать назначение растворов и использование вазоактивных препаратов на основании данных различных гемодинамических переменных. Установлено, что ЦНТ позволяет оптимизировать состояние внутрисосудистого сектора, тем самым поддерживая на должном уровне тканевую перфузию и оксигенацию, способствуя улучшению исходов после больших хирургических вмешательств [4, 18].

Для оценки волемического статуса у пациентов в условиях анестезии и искусственной вентиляции легких наиболее приемлемым показателем является вариабельность ударного объема (ВУО), позволяющая с хорошей чувствительностью и высокой специ­фичностью прогнозировать повышение сердечного выброса в ответ на инфузионную нагрузку [5]. Этот параметр может использоваться в качестве одного из основных при управлении инфузионной терапией с целью поддержания адекватного внутрисосудистого объема, что помогает обеспечивать стабильность гемодинамики, нормальную тканевую перфузию и доставку кислорода.

Наша цель - изучить влияние интраоперационной целенаправленной терапии, управляемой на основании мониторинга вариабельности ударного объема, на течение послеоперационного периода после хирургических вмешательств на органах ЖКТ.

В проспективное исследование включены 28 пациентов, которым в плановом порядке были выполнены обширные оперативные вмешательства на органах ЖКТ по поводу злокачественных новообразований. Средний возраст пациентов составил 65,6±6,9 года. Состояние пациентов соответствовало II-III классам по шкале ASA. Оперативное вмешательство проводили в условиях сочетанной анестезии. Индукцию анестезии осуществляли пропофолом (1,5-2,0 мг/кг) и фентанилом (2 мкг/кг). Для миорелаксации использовали рокуроний. Анестезию поддерживали севофлюраном (минимальная альвеолярная концентрация 0,7-1,0) под контролем мониторинга глубины анестезии (биспектральный индекс в пределах 40-60) и эпидуральной аналгезией 0,2% раствором ропивакаина в сочетании с фентанилом.

Больные случайным образом были разделены на две группы. Пациентам 1-й группы (n=14, контрольная группа) проводили базисную инфузионную терапию кристаллоидными растворами (0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера) из расчета 7-8 мл/кг/ч. Увеличение темпа инфузии кристаллоидов, а также назначение коллоидных растворов (ГЭК 200/0,5) осуществляли на основании данных мониторинга рутинных гемодинамических показателей (среднее артериальное давление (САД), ЧСС, ЦВД, темп диуреза), а также с учетом степени кровопотери. Во 2-й группе (n=14, группа сравнения) базисная инфузионная терапия была аналогична таковой в контрольной группе, однако увеличение темпа инфузии и переливание коллоидов (ГЭК 200/0,5) регламентировали на основании данных ВУО, измеряемого системой мониторинга Vigileo с трансдьюсером давления FloTrac (США). Оптимальным считали уровень ВУО 8-13% [13]. Для обеспечения мониторинга проводили катетеризацию лучевой артерии недоминантной конечности.

При снижении САД до 60 мм рт.ст. болюсно вводили 5-10 мг эфедрина. Такие случаи расценивали как эпизоды гипотензии и подвергали анализу. Эпизоды постиндукционной гипотензии в обеих группах не учитывали, фиксировали только случаи после начала операции.

Протокол проведения инфузионной и вазопрессорной ЦНТ представлен на рисунке.

Параметры гемодинамики фиксировали на

4 этапах: I этап - до начала операции, непосредственно перед кожным разрезом, II этап - после вхождения в брюшную полость, III этап - после основного этапа операции (наложение анастомоза), IV этап - после ушивания апоневроза. Также на I и III этапах оценивали адекватность тканевой оксигенации на основании уровня лактата артериальной крови. В 1-е сутки после операции производили балльную оценку степени органной дисфункции по шкале SOFA. Дополнительно фиксировали частоту послеоперационных осложнений, сроки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и общее количество дней госпитализации, а также сроки восстановления функций ЖКТ.

До операции различий между группами по возрасту и функциональному статусу по ASA не было, объем и характер операций также не различались.

Полученные результаты обработаны статистически. Для каждого вариационного ряда рассчитывали среднюю арифметическую (М) и среднеквадратичное отклонение (σ). Достоверность различий результатов исследования оценивали с учетом t-критерия Стьюдента. Изменения считали достоверными, если величина р не превышала 0,05.

Средняя продолжительность оперативного вмешательства была сопоставима в обеих группах. Объем интраоперационной кровопотери также достоверно не различался. Общий объем инфузии в пересчете на вес и длительность операции были выше у больных 1-й группы - соответственно 9,8±1,7 и 8,2±1,1 мл/кг/ч (р<0,05). Однако объем перелитых коллоидов был достоверно выше во 2-й группе - 536±74 мл против 429±63 мл в 1-й группе (р<0,05).

Параметры гемодинамики у обследованных пациентов представлены в табл. 1.

На I и II этапах исследования различий по из­учаемым гемодинамическим параметрам между группами не выявили: значения ЧСС, САД и ЦВД не различались, что свидетельствовало об адекватности анестезии в условиях отсутствия значимых нарушений водного баланса. Уровень лактата на

I этапе также был сопоставим в обеих группах.

На III этапе исследования у пациентов 1-й группы отметили достоверное снижение САД по сравнению с предыдущим этапом, этот показатель также был ниже, чем у больных 2-й группы: 69,2±6,8 и 78,5±7,3 мм рт.ст. соответственно (р<0,05). На следующем этапе уровень САД возрастал, не отличался от исходных значений и не различался между обеими группами.

На III этапе исследования выявили повышение уровня ЦВД в обеих группах по сравнению с предыдущим этапом, кроме того, уровень ЦВД был достоверно выше у пациентов 2-й группы. Аналогичные различия между группами сохранялись и на IV этапе.

В 1-й группе (6 пациентов) чаще по сравнению со 2-й группой (2 пациента) регистрировали эпизоды гипотензии (САД<60 мм рт.ст.), требовавшие болюсного введения вазопрессоров. Общее число таких эпизодов в 1-й группе составило 11, во 2-й группе - 3.

Уровень лактата в обеих группах находился в пределах референсных значений на всех этапах исследования. Однако в 1-й группе на III этапе значения лактата были достоверно выше, чем во 2-й, - 1,27±0,4 и 0,71±0,24 ммоль/л соответственно (р<0,05).

Различия в сроках госпитализации по группам не выявили, однако больные 1-й группы длительнее находились в ОРИТ, чем пациенты 2-й группы, - 3,2±0,9 и 1,2±0,3 дня соответственно (р<0,05).

У 7 пациентов 1-й группы и у 3 пациентов 2-й группы в 1-е сутки после операции регистрировали признаки органной дисфункции по шкале SOFA. Число больных, у которых развились осложнения, было меньше во 2-й группе - 2 против 6 в 1-й группе. Общее количество осложнений в послеоперационном периоде в 1-й группе было больше, чем во 2-й, - 10 и 2 соответственно (табл. 2

Более низкие показатели частоты и степени органной дисфункции и меньшее количество осложнений во 2-й группе объяснялись оптимальной доставкой кислорода в интраоперационном периоде, достигнутой за счет адекватной тканевой перфузии. Об этом свидетельствует более низкий уровень лактата артериальной крови после основного (III) этапа операции во 2-й группе.

В интраоперационном периоде крайне важны момент возникновения дефицита внутрисосудистого объема, сопровождающегося гипоперфузией, и временные рамки, в которых этот дефицит удается корригировать. Без должного мониторинга подобные состояния верифицировать практически невозможно. Об этом свидетельствует тот факт, что у большинства пациентов в группе сравнения высокие показатели ВУО (что требовало болюсного введения коллоидов согласно протоколу) не сопровождались гипотензией, которая наряду с кровопотерей являлась одним из основных критериев для переливания коллоидов в контрольной группе. Соответственно в группе сравнения 11 пациентов получили инфузию коллоидов согласно протоколу ЦНТ, в то время как в контрольной группе коллоиды эмпирически использовали у 8 пациентов.

Восстановление функций ЖКТ происходило быстрее во 2-й группе (табл. 3

Таким образом, ВУО является приемлемым динамическим показателем для управления инфузионной терапией при больших абдоминальных операциях. Изменения в преднагрузке левого желудочка, вызванные колебаниями внутригрудного давления в условиях искусственной вентиляции легких, приводят к изменениям его ударного объема [2]. При гиповолемии изменения ударного объема наиболее выражены, поэтому вариабельность этого показателя - довольно чувствительный параметр для оценки состояния внутрисосудистого сектора [13]. Рутинные параметры мониторинга гемодинамики, оцененные в нашем исследовании, ожидаемо оказались малоинформативными в качестве индикатора внутрисосудистого объема, что отразилось на результатах.

ЦНТ, основанная на мониторинге ВУО, позволила оптимизировать не только количественную, но и структурную составляющие интраоперационной инфузионной терапии. При общем уменьшении объемов инфузии увеличилось количество коллоидных растворов. При этом адекватная инфузионная терапия сопровождается лучшей оксигенацией периферических тканей, о чем свидетельствует более низкий уровень лактата у больных, которым проводили ЦНТ.

Уменьшение числа послеоперационных осложнений и степени проявления органной дисфункции у пациентов 2-й группы обусловило сокращение сроков их пребывания в ОРИТ и стационаре. Восстановление нормального функционирования ЖКТ способствовало ранней активизации пациентов и более благоприятному течению послеоперационного периода.

Таким образом, целенаправленная инфузионная терапия сопровождается стабилизацией гемодинамики в интраоперационном периоде у пациентов, оперированных на органах брюшной полости.

Достижение целевых параметров гемодинамики с помощью инфузионной терапии способствует уменьшению количества осложнений в послеоперационном периоде и раннему восстановлению функции желудочно-кишечного тракта.