Введение
У пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП) ушко левого предсердия (УЛП) является источником тромбоэмболии в 90% случаев, что обусловлено особенностью анатомии данной структуры [1]. УЛП представляет собой слепо замкнутое полостное образование, связанное с левым предсердием. Его стенки имеют трабекулярное строение, что в условиях ФП наряду со сниженной скоростью и турбулентностью кровотока создает условия для активного тромбообразования. В связи с этим альтернативным методом профилактики тромботических осложнений у пациентов с неклапанной ФП является изоляция УЛП.
Эндоваскулярная методика изоляции УЛП основана на имплантации окклюзирующих устройств. На сегодняшний день на российском рынке доступны два типа окклюдеров УЛП: Watchman («Boston Scientific», Marlborough, MA, USA) и Amplatzer Cardiac Plug в модификации Amulet («Abbott Vascular», Santa Clara, CA, США). Метод показал сопоставимую эффективность в сравнении с длительной терапией варфарином и лучший профиль безопасности в отношении геморрагических осложнений [2—4]. Кроме того, в относительно недавнем рандомизированном клиническом исследовании PRAGUE-17 эндоваскулярная окклюзия УЛП показала сопоставимую эффективность и безопасность в сравнении с новыми оральными антикоагулянтами (НОАК) [5].
Выделяют 4 основных морфологических типа строения УЛП: «ветряной носок», «куриное крылышко», «кактус» и «цветная капуста». Анатомия УЛП даже внутри морфологических групп крайне вариабельна. Точная оценка анатомии УЛП и соседствующих структур, а также исключение тромбоза УЛП имеют критическое значение для достижения технического успеха и профилактики осложнений [6].
На сегодняшний день основным методом предоперационной визуализации сердца является чреспищеводная эхокардиография (ЧП-ЭхоКГ). Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным контрастированием чаще используется при неопределенных результатах ЧП-ЭхоКГ [7]. Целесообразность рутинного применения МСКТ всем пациентам перед окклюзией УЛП изучена мало. Кроме того, недостаточно исследований, оценивающих влияние метода предоперационной визуализации на успех изоляции УЛП, частоту госпитальных осложнений, а также отдаленный прогноз.
Материал и методы
Наше исследование основано на ретроспективном анализе данных регистра и направлено на определение атрибутивной пользы МСКТ в качестве метода предоперационной визуализации при эндоваскулярной изоляции УЛП.
В регистр были включены все пациенты (n=120) с неклапанной ФП и высоким риском тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc, которым имплантировали окклюдер УЛП в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России с 2011 по 2017 г. Все вмешательства были проведены одним оператором.
Критерии включения:
— эпизод ФП длительностью не менее 30 с, зарегистрированный на ЭКГ в течение предшествующего года;
— индекс CHA2DS2-VASc ≥3 для женщин, ≥2 для мужчин;
— противопоказания к длительному приему антикоагулянтов или отказ пациента от такой терапии;
— согласие пациента на имплантацию устройства, окклюзирующего УЛП;
— информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения:
— наличие механических протезов клапанов сердца, митрального стеноза выраженной или умеренной степени;
— проксимальный тромбоз глубоких вен правой нижней конечности.
Всем пациентам проводили 2D ЧП-ЭхоКГ. Дополнительную визуализацию методом МСКТ сердца с внутривенным контрастированием проводили согласно решению лечащего врача-кардиолога, оперирующего хирурга и анестезиологической бригады. МСКТ сердца в качестве дополнительного метода визуализации выполнена 46 (38,3%) пациентам. Интраоперационная визуализация осуществлялась с помощью флюороскопии и ЧП-ЭхоКГ. Амбулаторный контроль с помощью ЧП-ЭхоКГ проводили через 45 сут и 6 мес. Общий период наблюдения в регистре составил не менее 3 лет, однако в данном анализе мы оценивали частоту неблагоприятных исходов в течение 6 мес, полагая, что дальнейшие события не определялись методом предоперационной визуализации.
Сравнение групп проводили по ряду технических параметров, связанных с процедурой закрытия УЛП (длительность вмешательства, время рентгеноскопии, технический успех процедуры, остаточный кровоток в УЛП сразу после вмешательства, через 45 сут и 6 мес), клинической эффективности (комбинированная конечная точка, включающая общую смертность, ишемический инсульт, транзиторную ишемическую атаку (ТИА), системную эмболию через 6 мес), клинической безопасности (большие и малые кровотечения в течение 6 мес, осложнения в первые 24 ч после вмешательства и в период госпитализации, тромбоз поверхности устройства через 45 сут и 6 мес).
Технический успех процедуры окклюзии УЛП оценивали согласно критериям PASS протокола: стабильная фиксация окклюдера (тест с потягиванием) в надлежащей области УЛП (за линию огибающей артерии выступает не более 50% длины окклюдера) с обеспечением оптимальной (8—20%) степени компрессии устройства стенками УЛП. Оценка остаточного кровотока была нами исключена из определения технического успеха и выделена как отдельный параметр.
Статистический анализ проводили стандартными методами с применением пакета статистических программ IBM SPSS Statistics, версия 26. Сравнение непараметрических данных в 2 группах проводили по критерию Манна—Уитни. Анализ номинальных данных выполнен при помощи критерия χ2, Фишера и определения размера эффекта по критерию V Крамера. Кривые дожития были построены по методу Каплан—Мейера с оценкой статистической значимости с помощью лог-ранк критерия Мантеля—Кокса. Для определения предикторов исходов использовали прогностический метод бинарной логистической регрессии с предварительным расчетом точки отсечения методом ROC-анализа.
Результаты
В табл. 1 представлены основные базовые характеристики групп. Группы сопоставимы по большинству характеристик, за исключением некоторых параметров. Пациенты в группе МСКТ были старше, чаще имели онкологический анамнез, реже — хроническую сердечную недостаточность (ХСН). Также у них был выше тромботический риск по шкале CHA2DS2-VASc.
Таблица 1. Исходная клинико-демографическая характеристика пациентов
| Параметр | Группа без МСКТ (n=74) | Группа с МСКТ (n=46) | p-критерий |
| Возраст, годы | 65 [59; 69] | 70 [60,3; 75,3] | 0,018 |
| Мужской пол, n (%) | 39 (52,7) | 21 (45,7) | 0,453 |
| ИМТ, кг/м2 | 29,5 [26,0; 32,8] | 30,3 [27,2; 33,3] | 0,239 |
| Пароксизмальная ФП, n (%) | 28 (37,8) | 11 (23,9) | 0,113 |
| Курение, n (%) | 11 (14,9) | 7 (15,2) | 1,0 |
| АГ, n (%) | 50 (67,6) | 27 (58,7) | 0,324 |
| СД, n (%) | 17 (23) | 13 (28,3) | 0,515 |
| ОНМК, n (%) | 26 (35,1) | 18 (39,1) | 0,659 |
| ТИА, n (%) | 5 (6,8) | 1 (2,2) | 0,405 |
| Артериальная эмболия, n (%) | 4 (5,4) | 3 (6,5) | 1,0 |
| ИБС, n (%) | 23 (31,1) | 13 (28,3) | 0,743 |
| ИМ, n (%) | 20 (27) | 10 (21,7) | 0,515 |
| Периферический атеросклероз, n (%) | 13 (17,6) | 6 (13) | 0,612 |
| ХСН, n (%) | 33 (44,6) | 12 (26,1) | 0,042 |
| ХБП (стадия 3а и выше), n (%) | 21 (28,4) | 9 (19,6) | 0,278 |
| Кровотечение в анамнезе, n (%) | 35 (47,3) | 25 (54,3) | 0,453 |
| Эрозивно-язвенное поражение ЖКТ, n (%) | 18 (24,3) | 18 (39,1) | 0,085 |
| Заболевания печени, n (%) | 2 (2,7) | 1 (2,2) | 1,0 |
| ХОБЛ/бронхиальная астма, n (%) | 4 (5,4) | 2 (4,3) | 1,0 |
| Злокачественное новообразование, n (%) | 1 (1,4) | 1 (2,2) | 1,0 |
| Онкологическое заболевание в анамнезе, n (%) | 1 (1,4) | 6 (13) | 0,013 |
| Индекс коморбидности Чарлсона, балл | 5,5 [4; 6,25] | 5,5 [4,75; 7] | 0,186 |
| Шкала CHA2DS2-VASc, балл | 4 [3; 4,25] | 4 [3; 6] | 0,035 |
| CHA2DS2-VASc ≥5, n (%) | 18 (24,3) | 22 (47,8) | 0,008 |
| Шкала HAS-BLED, балл | 3 [2; 3] | 3 [2; 4] | 0,105 |
| HAS-BLED ≥3, n (%) | 38 (51,4) | 29 (63) | 0,210 |
| Показания к имплантации окклюдера, n (%) | 0,015 | ||
| противопоказания к АК | 40 (54,1) | 35 (76,1) | |
| отказ от приема АК | 34 (45,9) | 11 (23,9) | |
| Спонтанное эхоконтрастирование IV ст., n (%) | 1 (1,4) | 6 (13) | 0,013 |
| Квартиль, n (%) | 0,001 | ||
| I | 24 (32,4) | 6 (13) | |
| II | 3 (4,1) | 27 (58,7) | |
| III | 21 (28,4) | 9 (19,6) | |
| IV | 26 (35,1) | 4 (8,7) |
Примечание. АГ — артериальная гипертензия, АК — антикоагулянты, ЖКТ — желудочно-кишечный тракт, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМ — инфаркт миокарда, ИМТ — индекс массы тела, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, СД — сахарный диабет, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ХБП — хроническая болезнь почек.
Описанные различия в ретроспективном исследовании могут объясняться желанием клиницистов добиться более точной визуализации для исключения тромбоза и определения размеров УЛП у пациентов старшего возраста с высоким тромботическим риском и сопутствующей патологией.
Технический успех вмешательства и осложнения, непосредственно связанные с имплантацией окклюдера
Сравнение групп по госпитальным и отдаленным исходам, связанным непосредственно с операцией, а также по техническим аспектам операции отражено в табл. 2. В группе МСКТ длительность вмешательства была достоверно ниже (70 мин против 57,5 мин, p<0,001), несмотря на то, что МСКТ чаще использовали в случае ожидаемых технических трудностей и обычно на этапе накопления опыта оператором. Для объективизации влияния накопления опыта оператором на исходы вмешательства пациенты были разделены на квартили по 30 пациентов в зависимости от даты вмешательства. Наблюдали обратную связь частоты выполнения МСКТ сердца с накоплением опыта оперирующей бригадой (p=0,001), т.е. по мере накопления опыта оператором дополнительная визуализация проводилась реже.
Таблица 2. Сравнение групп пациентов, которым выполнялась и не выполнялась МСКТ, по техническим аспектам и осложнениям процедуры имплантации окклюдера
| Параметр | Группа без МСКТ (n=74) | Группа с МСКТ (n=46) | p-критерий |
| Длительность вмешательства, мин | 70 [60; 80] | 57,5 [42,8; 69,3] | <0,001 |
| Время флюороскопии, мин | 16 [15; 21,3] | 16 [12; 20] | 0,858 |
| Остаточный кровоток >5 мм, n (%) | 7 (9,5) | 0 | 0,043 |
| Осложнения в течение ≤24 ч после процедуры, n (%) | 2 (2,7) | 4 (8,7) | 0,202 |
| Осложнения за период с 24 ч до выписки, n (%) | 4 (5,4) | 7 (15,2) | 0,103 |
| Технический успех, n (%) | 74 (100) | 45 (97,8) | 0,383 (V Крамера = 0,116 — слабая связь) |
| 45 сут | |||
| Тромбоз поверхности окклюдера, n (%) | 4 (5,5) | 0 | 0,296 |
| Эндолик, n (%) | 0 | 0 | — |
| 6 мес | |||
| Тромбоз поверхности окклюдера, n (%) | 2 (2,8) | 2 (4,7) | 0,629 |
| Эндолик, n (%) | 0 | 0 | — |
МСКТ позволяла добиваться полной окклюзии УЛП. Остаточный кровоток >5 мм по завершении процедуры в данной группе не отмечался, тогда как в группе изолированного использования ЧП-ЭхоКГ он регистрировался в 9,5% случаев (p=0,043).
Возможной причиной отсутствия эндоликов в группе МСКТ является более точная оценка размеров устья УЛП данным методом визуализации. Нами была проведена сравнительная оценка диаметров устья УЛП по данным различных методов визуализации: МСКТ, ЧП-ЭхоКГ, флюороскопия. Средний размер был максимальным при МСКТ. Флюороскопия и ЧП-ЭхоКГ показали сопоставимые меньшие результаты измерений. Разница по данному показателю между исследованиями была статистически значимой (табл. 3). Размер устройства подбирался в соответствии с результатами МСКТ, т.е. был несколько больше, чем мог быть на основе данных эхокардиографии, что могло обеспечить его более плотное прилегание к устью УЛП.
Таблица 3. Диаметр устья УЛП по данным различных методов визуализации
| Метод визуализации | ЧПЭхоКГ (1) | МСКТ (2) | Флюороскопия (3) | p-критерий |
| Диаметр устья УЛП, мм | 22 [20; 24] | 23 [21; 26] | 22 [20; 25] | p1—2 <0,001 p2—3 <0,001 p1—3=1,0 |
Через 45 сут и 6 мес остаточный кровоток >5 см не наблюдали ни в одной группе.
Тромбоз поверхности окклюдера наблюдался с сопоставимой частотой в обеих группах как через 45 сут (5,5% в группе без МСКТ против 0% в группе с МСКТ, p=0,296), так и через 6 мес (2,8% в группе без МСКТ против 4,7% в группе МСКТ, p=0,629).
Клиническая безопасность процедуры
Частота достижения суммарной конечной точки безопасности в группе ЧП-ЭхоКГ составила 18,9%, а в группе ЧП-ЭхоКГ+МСКТ — 26,1%. Различия между группами в данном случае не достигли статистической значимости (plog-rank=0,319) (см. рисунок).
Кривые Каплан—Мейера зависимости достижения конечной точки суммарной клинической безопасности МСКТ сердца с внутривенным контрастированием за 6 мес наблюдения.
Клиническая эффективность процедуры
Клиническую эффективность процедуры оценивали по комбинированной конечной точке, включающей общую смертность, ишемический инсульт/транзиторную ишемическую атаку/системную эмболию. За 6 мес наблюдения было зарегистрировано всего 3 таких события (1 нефатальный инсульт в группе МСКТ+ЧП-ЭХОКГ, 1 фатальный инсульт и 1 смерть, не связанная с сердечно-сосудистой патологией в группе ЧП-ЭхоКГ). Это не позволило оценить непосредственное влияние метода предоперационной визуализации на клиническую эффективность имплантации окклюдера.
Обсуждение
Метод ЧП-ЭхоКГ на сегодняшний день является «золотым стандартом» при подборе размера окклюзирующего устройства [8]. По рекомендациям изготовителей, подбор размера окклюдера УЛП производится на основании измерений, полученных методом ЧП-ЭхоКГ. Тем не менее стандартный протокол визуализации в двухмерном режиме не всегда позволяет оценить сложную анатомию и определить точные размеры УЛП, что затрудняет предоперационное планирование. Спонтанное эхоконтрастирование высокой степени в полости УЛП и/или выраженная трабекулярность его стенки затрудняют визуализацию тромба в УЛП, потенциально могут приводить к повышению частоты ложноположительных и неопределенных результатов [9].
Использование трехмерного режима ЧП-ЭхоКГ позволяет добиться большей точности в оценке анатомии и размеров УЛП и исключении его тромбоза. В одном из исследований 104 пациентам было последовательно выполнено 2D и 3D ЧП-ЭхоКГ. У 12 (11,5%) пациентов результат 2D ЧП-ЭхоКГ относительно тромбоза УЛП был неопределенным. 3D режим позволил исключить и подтвердить тромбоз у 10 и 1 пациента этой группы соответственно (91,7%). У пациентов с убедительным диагнозом по результатам 2D исследования 3D режим подтвердил диагноз [10].
Однако исследование в 3D режиме доступно не в каждом стационаре. Кроме этого, ЧП-ЭхоКГ является полуинвазивным методом и сопряжена с рядом местных осложнений. В исследовании с участием 50 пациентов, которым проводили интраоперационную ЧП-ЭхоКГ, по данным эзофагогастродуоденоскопии после операции новые повреждения пищевода наблюдали у 86% (n=43), комплексные повреждения с вовлечением подслизистого слоя — у 40% (n=20) [11].
МСКТ сердца в современной практике при эндоваскулярной изоляции УЛП традиционно выступает в качестве метода предоперационной визуализации второй линии. Однако высокая точность изображений, полученных с помощью трехмерной мультипланарной КТ, и оператор-независимая интерпретация результатов с применением стандартизированных протоколов все чаще склоняют клиницистов к выполнению МСКТ [12].
Точность МСКТ в выявлении тромбоза УЛП была продемонстрирована в исследовании J. Romero и соавт. [13]. Протокол с отсроченным контрастированием показал высокую чувствительность и специфичность в отношении тромбоза УЛП (100 и 99% соответственно). Также отмечен высокий уровень положительной (92%) и отрицательной (100%) прогностической ценности [13].
В исследовании L. Budge и соавт. [14] было проведено прямое сравнение трехмерной мультипланарной и планарной МСКТ сердца и 2D ЧП-ЭхоКГ в определении размеров УЛП. Средний диаметр устья УЛП составил 28,5±4,5, 26,3±4,1 и 26,1±6,4 мм соответственно. По мнению авторов, эти методы не могут считаться взаимозаменяемыми в рамках предоперационной подготовки, однако применение 3D МСКТ может способствовать более точному подбору размера окклюдера [14]. В нашем исследовании также наблюдались максимальные размеры устья УЛП по данным МСКТ, что, вероятно, имело влияние на позиционирование и/или оптимальный подбор размера окклюдера: в группе МСКТ частота раннего эндолика >5 мм была значимо ниже.
Основными ограничениями нашего исследования являются ретроспективный характер, отсутствие рандомизации, а также несопоставимость групп по ряду параметров. С целью преодоления несопоставимости групп при оценке наиболее важного критерия технического успеха вмешательства (ранний значимый эндолик) был выполнен анализ с применением метода множественной логистической регрессии.
Заключение
На сегодняшний день при эндоваскулярной изоляции УЛП МСКТ сердца с внутривенным контрастированием является методом предоперационной визуализации второй линии. Рутинным методом обследования является ЧП-ЭхоКГ. Существующие данные свидетельствуют о сопоставимости МСКТ и ЧП-ЭхоКГ в точности выявления тромбоза УЛП и определения его анатомии. Есть основания полагать, что МСКТ предоставляет более точную информацию о размерах УЛП, что критически важно для подбора окклюзирующего устройства и технического успеха процедуры. Клиническая значимость целого ряда параметров, характеризующих технический успех имплантации окклюдера, требует уточнения. На наш взгляд, будущие исследования должны ставить своей целью изучение влияния того или иного метода визуализации на клинические исходы.
В нашем исследовании применение МСКТ сердца ассоциировалось с укорочением времени вмешательства, снижением частоты значимого остаточного кровотока в ранний период. Кроме того, МСКТ являлась незаменимым и эффективным методом исключения тромбоза УЛП в спорных случаях. Эти данные свидетельствуют о потенциале МСКТ и должны стать основанием для будущих рандомизированных исследований, в том числе оценивающих экономические аспекты применения различных методик.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.