В последние годы популяция больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), направляемых на коронарное шунтирование (КШ), изменилась на более возрастную, что объясняется увеличением продолжительности жизни и улучшением хирургических методов лечения [1, 2]. Несмотря на то, что КШ считается достаточно безопасной процедурой, у пожилых больных сохраняется значительный риск летальных исходов и осложнений в госпитальном периоде: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т.д. [3]. Это связано со снижением функциональных резервов организма, мультифокальным характером поражения сосудистого русла, а также различной коморбидной патологией у данной категории пациентов [4]. Все вышеизложенные изменения могут неблагоприятно повлиять на клинический исход и качество жизни (КЖ) в отдаленном периоде после КШ. В настоящее время имеется очень ограниченное количество работ, направленных на изучение возрастной когорты больных с ИБС, включая отдаленные послеоперационные результаты и динамику КЖ [5]. Исследования в этом направлении необходимы для решения проблемы оптимизации послеоперационного ведения данной категории больных.
Цель настоящего исследования — изучение результатов однолетнего наблюдения после КШ, а также динамики КЖ и факторов, влияющих на различные компоненты здоровья, у больных с ИБС в возрасте ≥65 лет.
Материал и методы
Проведен анализ результатов однолетнего наблюдения 90 больных с хронической ИБС в возрасте ≥65 лет после КШ. Средний возраст 73,0 (69,0—76,4) года. Всем пациентам в плановом порядке была выполнена реваскуляризация миокарда в условиях искусственного кровообращения (ИК) в период с апреля 2018 г. по январь 2019 г. Данное когортное исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.
Критерии включения в исследование: больные с хронической ИБС в возрасте ≥65 лет, впервые направленные на КШ в условиях ИК. Критерии исключения: перенесенные инфаркт миокарда, инсульт или транзиторная ишемическая атака в течение предшествующих 6 мес; двусторонние стенозы внутренних сонных артерий (ВСА) ≥50% или окклюзия одной или двух ВСА; гибридная хирургия; психические расстройства. У всех больных с ИБС регистрировалось многососудистое поражение коронарного русла. Реваскуляризация миокарда осуществлялась с использованием артериальных графтов (внутренняя грудная артерия, лучевая артерия), а также аутовенозные шунты.
В госпитальном периоде фиксировали послеоперационные осложнения, летальность. За комбинированную конечную точку принимали неблагоприятные сердечно-сосудистые события (инсульт, инфаркт миокарда), повторную реваскуляризацию миокарда, любые оперативные вмешательства, летальный исход с момента выписки из стационара до 1 года включительно.
До КШ и через 1 год после операции у всех пациентов оценивали КЖ с помощью опросника SF-36 [6]. Пункты опросника сформированы в восемь шкал. Первые четыре шкалы отражают физический компонент здоровья, последующие четыре — психологическое здоровье. Показатели шкал варьируют от 0 до 100, где 100 баллов представляют полное здоровье. Все шкалы формируют два суммарных показателя: физическое и душевное благополучие — physical component summary (PCS) и mental component summary (MCS).
Статистический анализ выполнен с помощью пакета статистических программ Statistica 6.1 (США). Применяли непараметрические методы статистики с вычислением медианы (Me) и межквартильного интервала (25 и 75 перцентили). Качественные характеристики представлены в численных значениях и процентах. Достоверность различий зависимых величин определяли по критерию Вилкоксона, независимых — по критерию Манна—Уитни. С помощью многофакторного регрессионного анализа проведена оценка предикторов, оказывающих влияние на КЖ в отдаленном послеоперационном периоде, с вычислением стандартизованного коэффициента регрессии (β). В качестве предикторов оценивали антропометрические данные, фракцию выброса левого желудочка, сопутствующие заболевания, скорректированный по возрасту индекс коморбидности Charlson [7], сердечно-сосудистые события в анамнезе, осложнения в госпитальном периоде, а также сердечно-сосудистые события и различные оперативные вмешательства за однолетний период наблюдения. В многофакторный регрессионный анализ включали переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составляли <0,05. Значения считали достоверными при p<0,05 для всех видов анализа.
Результаты
Клинико-функциональная характеристика и периоперационные данные больных с ИБС представлены в табл. 1.
Таблица 1. Клинико-функциональная характеристика и периоперационные данные больных
Table 1. Clinical and functional characteristics and perioperative data of patients
| Показатель | Значение |
| Мужчины/женщины, n | 63/27 |
| Функциональный класс хронической сердечной недостаточности по NYHA, n (%) | |
| II | 41 (45,6) |
| III | 47 (52,2) |
| IV | 2 (2,2) |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 28,4 [24,9—31,7] |
| Ожирение, n (%) | 33 (36,7) |
| Инфаркт миокарда, n (%) | 49 (54,4) |
| Инсульт, n (%) | 16 (17,8) |
| Сахарный диабет 2-го типа, n (%) | 33 (36,7) |
| Односторонний стеноз ВСА ≥50%, n (%) | 16 (17,8) |
| Хроническая ишемия нижних конечностей, n (%) | 8 (8,9) |
| Фибрилляция предсердий, n (%) | 15 (16,7) |
| Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%) | 11 (12,2) |
| Хроническая болезнь почек, n (%) | 24 (26,7) |
| Фракционное изменение площади правого желудочка, % | 45,0 [42,0—48,0] |
| Фракция выброса левого желудочка, % | 60,0 [52,0—65,0] |
| Скорректированный по возрасту индекс коморбидности Charlson, баллы | 7,0 [6,0—8,0] |
| EuroSCORE II, баллы | 2,0 [1,4—2,8] |
| Периоперационные данные | |
| Время ИК, мин | 60,0 [44,0—78,5] |
| Время окклюзии аорты, мин | 35,5 [25,0—49,0] |
| Количество шунтов, n (%) | |
| 2 | 39 (43,3) |
| 3 | 42 (46,7) |
| 4 | 9 (10) |
Большую часть (70%) больных с ИБС в возрасте ≥65 лет составили мужчины. Из сопутствующей патологии на первом месте отмечены сахарный диабет 2-го типа и ожирение, на втором — хроническая болезнь почек. Инфаркт миокарда в анамнезе перенесли 54,4% пациентов, из них два эпизода или более — 26,5%. В исследуемой группе отмечен высокий индекс коморбидности (в среднем 7 баллов).
Характеристика госпитального периода, включая частоту послеоперационных осложнений, представлена в табл. 2.
Таблица 2. Послеоперационные параметры и осложнения
Table 2. Postoperative parameters and complications
| Показатель | Значение |
| Неврологические осложнения, n (%) | 19 (21,1) |
| Энцефалопатия, n (%) | 13 (14,4) |
| Острое нарушение мозгового кровообращения, n (%) | 6 (6,7) |
| Фибрилляция предсердий, n (%) | 24 (26,7) |
| Атриовентрикулярная блокада, n (%) | 1 (1,1) |
| Частые желудочковые экстрасистолы, n (%) | 3 (3,3) |
| Инфаркт миокарда, n (%) | 1 (1,1) |
| Сердечная недостаточность, n (%) | 14 (15,6) |
| Дыхательная недостаточность, n (%) | 11 (12,2) |
| Полиорганная недостаточность, n (%) | 1 (1,1) |
| Экссудативный плеврит, n (%) | 21 (23,3) |
| Почечная недостаточность, n (%) | 2 (2,2) |
| Искусственная вентиляция легких, ч | 6,0 [5,0—9,0] |
| Продленная (>24 ч) искусственная вентиляция легких, n (%) | 5 (5,6) |
| Пребывание в отделении интенсивной терапии, сут | 1,0 [1,0—2,0] |
| Пребывание в стационаре, сут | 14,0 [12,0—16,0] |
| Госпитальная летальность, n (%) | 2 (2,2) |
Наиболее частыми осложнениями у данных больных явились фибрилляция предсердий, неврологические осложнения и экссудативный плеврит. У 2 пациентов (женщина 72 лет и мужчина 73 лет) был зарегистрирован летальный исход в связи с развитием полиорганной недостаточности в первом случае и острой сердечной недостаточности во втором случае.
В табл. 3 представлены результаты наблюдения в отдаленном периоде после КШ у больных с ИБС в возрасте ≥65 лет.
Таблица 3. Результаты однолетнего наблюдения после коронарного шунтирования у больных с ИБС в возрасте ≥65 лет (n=86)
Table 3. One-year follow-up after coronary artery bypass grafting in patients with coronary artery disease aged over 65 years (n=86)
| Показатель | Значение |
| Отдаленная летальность, n (%) | 0 |
| Инфаркт миокарда, n (%) | 0 |
| Острое нарушение мозгового кровообращения, n (%) | 4 (4,5) |
| Хирургические операции | |
| Баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий, n (%) | 2 (2,3) |
| Реканализация периферических сосудов, n (%) | 8 (9,1) |
| Тиреоидэктомия, n (%) | 1 (1,1) |
| Гастрэктомия, n (%) | 1 (1,1) |
| Протезирование тазобедренного сустава, n (%) | 1 (1,1) |
| Общее количество хирургических операций, n (%) | 13 (14,8) |
| Комбинированная конечная точка (все наблюдаемые неблагоприятные события), n (%) | 17 (19,8) |
За однолетний период наблюдения из исследования выбыли 2 пациента, с которыми не удалось связаться по телефону. После выписки из стационара не было зарегистрировано летальных исходов. Из неблагоприятных сердечно-сосудистых событий зафиксировано 4 инсульта. Двум пациентам проведена чрескожная баллонная ангиопластика со стентированием правой коронарной артерии по причине острого коронарного синдрома. Реваскуляризация периферических сосудов включала 4 человека с чрескожной баллонной ангиопластикой артерий нижних конечностей и 4 человека с каротидной эндартерэктомией. У 2 больных выполнены тиреоидэктомия и гастрэктомия по поводу онкологического заболевания. Все пациенты выполняли рекомендации, связанные с послеоперационным обследованием и лечением основного и сопутствующих заболеваний и различными неблагоприятными событиями.
На рисунке показана динамика КЖ у больных с ИБС в возрасте ≥65 лет до операции и через 1 год после реваскуляризации миокарда.
Динамика качества жизни у больных с ИБС в возрасте ≥65 лет согласно опроснику SF-36 до операции и через 1 год после коронарного шунтирования.
PCS — показатели шкалы физического благополучия; MCS — показатели шкалы душевного благополучия; * — статистически значимые различия с дооперационными показателями (p<0,05).
Quality of life in patients older 65 years with coronary artery disease according to SF-36 questionnaire prior to surgery and in one year after coronary artery bypass grafting.
PCS — physical component summary; MCS — mental component summary; * — significant differences with preoperative data (p<0.05).
До операции исследуемая группа больных по данным PCS и MCS набрала ≤41 балла, что отражает очень низкий исходный уровень КЖ. При этом показатели шкалы психоэмоционального состояния пациентов значимо превосходили физические параметры (p<0,001).
Через 1 год после КШ у больных с ИБС в возрасте ≥65 лет отмечено значимое улучшение по шкале MCS (p=0,019). При этом уровень показателей PCS не отличался от исходных данных (p>0,05).
В исследуемой группе пациенты с отсутствием положительной динамики и отрицательной динамикой по шкале PCS после операции составили 50% (n=43). В данной подгруппе 12 (28%) человек в анамнезе перенесли инсульт, а в раннем послеоперационном периоде у 15 (34,9%) больных развились неврологические осложнения (инсульт, энцефалопатия). За период наблюдения у 9 (20,9%) человек были проведены различные хирургические операции, у 2 — был зарегистрирован инсульт. Подгруппа больных с отсутствием положительной динамики и отрицательной динамикой по шкале MCS составила 37,2% (n=32). Из них 9 (28,1%) человек в анамнезе перенесли инсульт. В госпитальном периоде у 9 (28,1%) человек развились неврологические осложнения. За период наблюдения у 10 (31,3%) больных проведены различные хирургические вмешательства, у 3 — был зарегистрирован инсульт.
У пожилых больных с ИБС через 1 год после операции КЖ оставалось сниженным (<50 баллов). Эмоциональный фон продемонстрировал лучшие показатели в сравнении с физическим (p<0,001).
С помощью одно- и многофакторного регрессионных анализов были выявлены предикторы, отрицательно влияющие на КЖ больных с ИБС в возрасте ≥65 лет в отдаленном периоде после КШ (табл. 4). Данные представлены в виде коэффициента регрессии (β).
Таблица 4. Факторы, влияющие на качество жизни через 1 год после коронарного шунтирования у больных с ИБС в возрасте ≥65 лет
Table 4. Factors affecting quality of life in a year after coronary artery bypass grafting in patients with coronary artery disease aged over 65 years
| Предиктор | PCS | MCS |
| Однофакторный анализ | ||
| Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе | –0,31±0,110 p=0,01 | — |
| Все неврологические осложнения в госпитальном периоде | –0,41±0,106 p<0,001 | –0,27±0,111 p=0,02 |
| Сердечная недостаточность в госпитальном периоде | –0,29±0,111 p=0,04 | — |
| Длительность госпитализации | –0,32±0,108 p=0,005 | –0,31±0,107 p=0,004 |
| Дыхательная недостаточность в госпитальном периоде | — | –0,31±0,109 p=0,005 |
| Любые хирургические операции в течение 1 года после коронарного шунтирования | –0,42±0,107 p=0,001 | –0,39±0,106 p=0,002 |
| Показатели шкалы физического благополучия до операции | 0,24±0,095 p=0,04 | — |
| Многофакторный анализ | ||
| Все неврологические осложнения в госпитальном периоде | –0,37±0,104 p=0,007 | — |
| Любые хирургические операции в течение 1 года после коронарного шунтирования | –0,32±0,103 p=0,01 | –0,33±0,096 p<0,001 |
Примечание. PCS — показатели шкалы физического благополучия; MCS — показатели шкалы душевного благополучия.
Согласно многофакторному регрессионному анализу, у больных с ИБС в возрасте ≥65 лет независимым предиктором, негативно влияющим на уровень MCS через 1 год после реваскуляризации миокарда, явились любые хирургические вмешательства после КШ. На показатели PCS отрицательно влиял тот же фактор, а также неврологические осложнения (инсульт, постгипоксическая энцефалопатия), возникшие в раннем послеоперационном периоде после КШ.
Обсуждение
В настоящее время эффективность КШ в общей популяции больных с ИБС для повышения КЖ и улучшения прогноза заболевания не вызывает сомнений [8]. Однако с каждым годом отмечается увеличение возраста больных с ИБС, подвергающихся хирургическому лечению, что ведет к возрастанию риска послеоперационных осложнений и смертности [5]. Нарушения резервно-адаптационных механизмов в органах и системах на фоне старения организма, системного атеросклероза периферических артерий и различных сопутствующих заболеваний увеличивают риск возникновения таких послеоперационных осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, острая почечная недостаточность, синдром полиорганной недостаточности и т.д. [3].
Результаты нашего исследования продемонстрировали профиль больных с хронической ИБС в возрасте ≥65 лет, характеризующийся многососудистым поражением коронарного русла, высоким индексом коморбидности, где >30% составили пациенты с сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа и ожирением. Более чем в 50% случаев больные имели в анамнезе нфаркт миокарда. При анализе КЖ по опроснику SF-36 отмечался низкий уровень физического и ментального компонентов здоровья (≤41 балла). Летальность в раннем послеоперационном периоде составила 2,2%. По данным другого исследования, у больных с ИБС и пациентов с приобретенными пороками сердца в возрасте ≥65 лет госпитальная летальность была выше и составила 5,5, 5,8 и 9,2% в возрастных группах 65—69, 70—74 и ≥75 лет соответственно [9].
Однолетнее наблюдение после КШ показало отсутствие летальных исходов. Общая выживаемость составила 97,8%, что отражает высокую эффективность хирургического лечения у пожилых больных. Эти данные соизмеримы с результатами других авторов, где однолетняя выживаемость после КШ в общей популяции больных с ИБС достигла 98,2% [10].
В отдаленном периоде после КШ у 4 (4,5%) пациентов был зарегистрирован инсульт. Этот показатель превышает данные других авторов, где за 5-летний период наблюдения пожилых больных с ИБС инсульт был зафиксирован только в 3,3% случаев [11].
Помимо выживаемости, для пациента после операции не менее важно адаптироваться к повседневной жизни и улучшить свое КЖ [12]. В связи с этим в современной клинической практике стали уделять больше внимания КЖ у возрастных больных кардиохирургического профиля для комплексной оценки состояния пациента после операции [13]. По нашим данным, через 1 год после КШ у больных с ИБС в возрасте ≥65 лет отмечено улучшение ментального компонента здоровья (p<0,05), физический компонент здоровья не отличался от исходных данных (p>0,05). При этом КЖ оставалось сниженным (<50 баллов), показатели психоэмоционального здоровья были выше в сравнении с физическим здоровьем.
В силу возрастных изменений и других отягчающих факторов, указанных нами ранее, у кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста может быть затруднен процесс послеоперационной адаптации и восстановления физической и психоэмоциональной сфер здоровья [14]. Осложнения в госпитальном периоде в еще большей степени уменьшают ресурсы, которые может выделить пациент на улучшение собственного КЖ [3, 15]. По данным нашего исследования, у больных с ИБС в возрасте ≥65 лет независимыми факторами, негативно влияющими на физический аспект здоровья через 1 год после КШ, были неврологические осложнения в госпитальном периоде, а также любые хирургические вмешательства после реваскуляризации миокарда. На психоэмоциональный статус после КШ негативно влиял только последний фактор. Из всех хирургических вмешательств после КШ 77% составили пациенты, перенесшие чрескожную баллонную ангиопластику со стентированием периферических и коронарных сосудов.
В литературе имеются немногочисленные и противоречивые данные по динамике КЖ у возрастных больных в отдаленном периоде после КШ. Так, через 1 год после КШ было выявлено статистически значимое улучшение суммарных показателей физического и психоэмоционального компонентов здоровья по опроснику SF-36 в трех возрастных группах: <65, 65—69 и ≥80 лет [16]. В другом исследовании у больных старческого возраста не было выявлено улучшения физического компонента здоровья через 1 год после КШ [17].
Данные нашего исследования и обзора литературы создают необходимость продолжения изучения темы возрастных больных с ИБС. Анализ отдаленных результатов и КЖ после КШ у пожилых больных с ИБС позволит сформировать персонифицированные реабилитационные программы в целях оптимизации процесса адаптации пациента к повседневным нагрузкам и социальному функционированию.
Заключение
Данное исследование продемонстрировало, что у больных с ИБС в возрасте ≥65 лет на фоне многососудистого поражения коронарного русла и высокого индекса коморбидности исходно отмечались низкие суммарные показатели физического и ментального компонентов здоровья согласно опроснику SF-36.
Через 1 год после КШ у исследуемых пациентов наблюдался высокий (97,8%) уровень выживаемости. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включая госпитальный период и однолетнее наблюдение, составила 11%. Суммарно неблагоприятные события зарегистрированы в 19% случаев.
Через 1 год после КШ у больных с ИБС в возрасте ≥65 лет отмечено улучшение ментального компонента здоровья, положительной динамики по физическому компоненту здоровья не выявлено. При этом КЖ оставалось сниженным (<50 баллов). Независимыми факторами, негативно влияющими на физический аспект здоровья через 1 год после КШ у больных с ИБС старше 65 лет, были неврологические осложнения в госпитальном периоде, а также любые хирургические вмешательства после реваскуляризации миокарда. На психоэмоциональный статус после КШ негативно влиял только последний фактор.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Авторы заявляют об отсутствии финансирования.
The authors declare no conflicts of interest.