Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из основных причин инвалидизации и смерти среди трудоспособного населения, в экономически развитых странах Европы и Америки ССЗ являются главной причиной смерти у женщин в возрасте старше 55 лет [2, 4—6, 9, 10].

Профилактика и лечение ССЗ находятся под пристальным вниманием медицинского сообщества и требуют привлечения большого количества финансовых вложений [3].

Классические факторы риска развития атеросклероза являются общими для мужчин и женщин, но существуют определенные половые различия.

Нарушения липидного обмена являются мощным фактором риска у лиц обоего пола. У женщин наиболее сильными факторами риска являются низкий уровень холестерина (ЛВП) и повышенный уровень липопротеина А.

Наличие сахарного диабета (СД) у женщин в 3 раза повышает риск развития ишемической болезни сердца (ИБС). При С.Д. риск ИБС у них равен таковому у мужчин, не страдающих этим заболеванием. В возрасте после 50 лет у женщин риск развития артериальной гипертонии (АГ) более высок. Частота А.Г. у женщин с ИБС в 2 раза выше, чем у мужчин с ИБС. Связь курения с развитием инфаркта миокарда (ИМ) у женщин столь же сильна, как и у мужчин. Риск развития ИМ у курящих женщин в пременопаузе в 3 раза выше, чем у некурящих [1, 3, 8].

Резистентность молодых женщин к развитию ИБС в сравнении с мужчинами того же возраста объясняют отчасти тем, что они имеют более благоприятный липидный профиль, который существенно зависит от гормонального статуса женщин. Эстрогены повышают уровень ЛВП и снижают ЛНП, а прогестерон оказывает противоположное действие. После наступления менопаузы риск развития ИБС у женщин резко возрастает [6, 7].

Согласно данным Фремингемского исследования [4], частота новых случаев ИБС у женщин в возрасте старше 55 лет не отличается от таковой у мужчин. Дефицит эстрогенов сопровождается также усугублением вазоспастических реакций и агрегации тромбоцитов.

По мнению некоторых кардиологов [4, 14, 17], менопауза, начавшаяся до 46 лет, увеличивает риск развития серьезных ССЗ вне зависимости от того, существуют ли другие факторы риска.

Среди особенностей течения ИБС у женщин в менопаузе следует отметить, что одним из первых проявлений ИБС является стенокардия (88%), тогда как дебют заболевания по типу ИМ встречается в 12% случаев, частое проявление ИБС по типу вазоспастической стенокардии с серией ночных приступов и удовлетворительным состоянием в течение дня.

Часто у пациенток выявляют не характерные для стенокардии боли, отсутствуют ЭКГ-признаки заболевания, что ведет к отсроченной постановке диагноза и позднему началу лечения.

В течение последнего десятилетия объем операций КШ и транслюминальной балонной ангиопластики (ТЛБАП) со стентированием увеличился в 3 раза, причем смертность у женщин остается в 2 раза выше, чем у мужчин. Исследование The Coronary Artery Surgery Study показало, что смертность после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) у женщин составляет 4,5% по сравнению с 1,9% для мужчин.

В основном риск оперативного лечения ИБС связан с состоянием коронарных артерий (КА). Сердце у женщин меньше в размерах, КА тоньше, что и является причиной неудовлетворительных результатов прямой реваскуляризации миокарда [1—3, 15, 16].

Женский пол является фактором риска неблагоприятного исхода хирургической реваскуляризации миокарда и учитывается в таких системах, как EuroSCORE и EuroSCORE II [12, 17].

В настоящее время ведется активная работа по улучшению результатов хирургической реваскуляризации миокарда у женщин. Мы хотим поделиться своим опытом и технологиями, применяя которые нам удалось добиться хороших непосредственных и отдаленных результатов КШ у этой категории больных.

Всего выполнено 158 операций КШ, из них 57 операций на работающем сердце и 101 в условиях искусственного кровообращения (ИК). У 156 пациенток операции выполнены из полной срединной стернотомии по методике OPCAB, 2 прооперированы из левосторонней переднебоковой торакотомии по методике MIDCAB.

Возраст варьировал от 42 до 77 лет, средний — 63,1 года, из них в возрасте до 50 лет прооперированы 8 пациенток (см. рисунок).

Показаниями для реваскуляризации миокарда были:

— стеноз ствола ЛКА 50% и более;

— стеноз проксимального отдела передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и огибающей ветви (ОВ) более 70%;

— трехсосудистое поражение у пациентов с I—II функциональным классом (ФК) стенокардии напряжения;

— трехсосудистое поражение со стенозом проксимального отдела ПМЖВ более 75% у пациентов со сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ);

— одно- или двухсосудистое поражение с большой зоной жизнеспособного миокарда у пациентов со СН I—III ФК;

— стеноз проксимального отдела ПМЖВ более 70% у пациентов с ФВ ЛЖ менее 50% или доказанной ишемией миокарда.

При изучении анамнеза получены следующие данные: СД 2-го типа диагностирован у 20 (7,9%) пациенток, у большинства из них отмечалась гипергликемия на фоне неадекватно подобранной терапии. В периоперационном периоде все пациентки были переведены на гипогликемическую терапию инсулином.

Нарушение жирового обмена диагностировано у 65 (41%) пациенток, при расчете индекса массы тела (ИМТ) избыточная масса тела (ИМТ 25—30 кг/м²) выявлена у 20 пациенток, ожирение различной степени (ИМТ>31 кг/м²) — у 45.

Гипер- и дислипидемия в результате обследования выявлены у 126 (79,7%) пациенток, индекс атерогенности >3, уровень холестерина >5,6 ммоль/л. АГ была диагностирована у 76 (48%) пациенток.

Курение в анамнезе и на момент обследования зафиксировано у 27 (17%) пациенток, большинство пациенток в возрасте до 60 лет.

При изучении гинекологического анамнеза получены следующие данные: средний возраст менархе — 12,5 года. Беременности в анамнезе были у 148 (93,6%) пациенток, роды — у 132 (83,5%), 2 аборта и более — у 72.

В качестве контрацепции комбинированные оральные контрацептивы (КОК) применяли менее 5% пациенток. Средний возраст наступления менопаузы — 49,8 года, к моменту исследования менструации в течение года отсутствовали у всех 158 пациенток. Операции на придатках матки (резекция одного или двух яичников, овариоэктомия, тубэктомия) выполнены 18 (11,3%) пациенткам, гистерэктомия (с придатками или без) по поводу миомы матки, аденомиоза, атипической гиперплазии эндометрия или пролапса гениталий в анамнезе у 21 (13,2%) пациентки.

В период менопаузы жалобы на «приливы», потливость, раздражительность, нарушение сна, головокружение и одышку, сухость слизистых отмечали 62 (39,2%) пациентки, в связи с чем к гинекологу обратились только 27 (17%), из них заместительная гормональная терапия назначена 7 (4%). Большинство пациенток с различными климактерическими проявлениями предпочитали лечиться самостоятельно гомеопатическими или растительными препаратами.

После тщательного обследования и соответствующей предоперационной подготовки оперативное лечение выполнено 158 пациенткам.

Стандартно операции выполняли из срединной стернотомии.

Параллельно с мобилизацией внутренней грудной артерии (ВГА) (скелетизированная техника) проводили забор аутовены с нижней конечности. После введения гепарина (расчетная доза для ИК 300 ЕД/кг) ВГА отсекали дистально и проводили дилатацию раствором папаверина гидрохлорида (1 мл в 30 мл NaCl 0,9%). Перикард вскрывали Т-образным разрезом, края фиксировали к ранорасширителю 6 швами-держалками.

После ревизии КА хирург и анестезиолог принимали решение — выполнять операцию в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии (ФХКП) или на работающем сердце.

При выполнении операции в условиях ИК и ФХКП последовательно выполняли канюляцию аорты, полых вен и устанавливали дренаж ЛЖ через правую верхнюю легочную вену. Кардиоплегию всегда выполняли антеградно, для чего применяли Кустодиол или Консол в рекомендованных производителем объемах и времени экспозиции.

Сначала накладывали дистальные анастомозы, потом снимали зажим с аорты, и пока шла реперфузия, на полной производительности ИК и «пустом» ЛЖ формировали проксимальные анастомозы полипропиленовой нитью 6/0.

Заканчивали ИК и перемещали кровь из аппарата ИК после нормализации электрической активности и насосной функции миокарда.

При выполнении операции без ИК в большинстве случаев в первую очередь накладывали маммарокоронарный анастомоз нитью 8/0. Далее накладывали дистальные анастомозы с аутовенами нитью 7/0. Для блокирования кровотока в КА во время наложения анастомозов использовали прошивание проксимального участка артерии с применением Ethiloop на тупой игле. Выборочно использовали временное шунтирование интракоронарными шунтами диаметром 1,5—3,75 мм.

Для позиционирования сердца применяли вакуумный стабилизатор и вертикализатор миокарда. В случае невозможности добиться оптимального положения и удовлетворительных показателей гемодинамики выборочно применяли «энуклеацию» сердца с помощью глубокого перикардиального шва на уровне нижних легочных вен.

Проксимальные анастомозы с восходящей аортой накладывали на боковом отжатии нитью 6/0. У пациенток с выраженным атеросклеротическим поражением восходящей аорты применяли устройства для наложения анастомозов без пристеночного отжатия аорты.

Всем пациенткам пришивали 2 эпикардиальных электрода к правому желудочку.

Заканчивали операцию дренированием полости перикарда, переднего средостения и, при необходимости, плевральных полостей.

При выполнении операции по методике MIDCAB выполняли переднюю (переднебоковую) торакотомию в IV (иногда в V) межреберье. Мобилизацию ВГА от VI межреберья до подключичной артерии. После введения гепарина (½ расчетной дозы для ИК) ВГА отсекали дистально и проводили дилатацию раствором папаверина гидрохлорида (1 мл в 30 мл NaCl 0,9%). Перикард вскрывали кпереди от диафрагмального нерва продольным разрезом, края фиксировали к ранорасширителю 6 швами-держалками.

Маммарокоронарный анастомоз накладывали нитью 8/0, временное шунтирование применяли выборочно.

Всем пациенткам пришивали 2 эпикардиальных электрода к ЛЖ, редкие швы на перикард.

Заканчивали операцию формированием плевро-перикардиального окна в области заднебоковой стенки перикарда и дренированием левой плевральной полости.

Все операции выполняли с применением оптического увеличения ×3,5.

Пациенток переводили в отделение реанимации и интенсивной терапии на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), дренажи подключали на активную аспирацию.

Всего выполнено 158 операций и наложено 407 дистальных анастомозов с К.А. Индекс реваскуляризации составил 2,59, при операциях на работающем сердце — 1,96, при использовании ИК — 2,94.

У 3 (1,89%) пациенток во время операции КШ возникла необходимость выполнить эндартерэктомию из КА, причем в одном случае полузакрытая коронарная эндартерэктомия была выполнена без ИК.

У 10 (6,32%) пациенток был зафиксирован тромбоз шунта и ИМ в раннем послеоперационном периоде, что подтверждено электрокардиографически (ЭКГ), биохимически, функциональными исследованиями и методами инвазивной диагностики.

Ни в одном случае при выполнении операций без ИК не было конверсии к ИК, что, безусловно, положительно сказалось на непосредственных результатах оперативного лечения.

На госпитальном этапе летальный исход зафиксирован у 7 (4,43%) пациенток. В 6 (3,8%) случаях летальный исход наступил после операции в условиях ИК. В 1 (0,63%) случае летальный исход наступил после операции на работающем сердце.

Непосредственной причиной смерти 6 пациенток был острый интраоперационный ИМ с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности вследствие тромбоза шунтов. В 1 случае причиной смерти пациентки на 11-е сутки после операции явились острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и прогрессирующая полиорганная недостаточность.

У всех умерших было крайне тяжелое поражение коронарного русла — 1 пациентке реваскуляризацию бассейна ПМЖА не выполняли ввиду диффузного дистального поражения, 2 больным выполнили полузакрытую коронарную эндартерэктомию с последующим шунтированием, однако дистальное русло в обоих случаях было неадекватным — операция закончилась тромбозом шунтов, ИМ и смертью.

Также встречались нелетальные осложнения: острый ИМ документально зафиксирован у 4 (2,53%) пациенток, во всех случаях повреждение миокарда зафиксировано в зоне тромбированных аортокоронарных шунтов.

Общая частота ИМ в нашем исследовании была 5,7% (9 больных). ИМ был документирован у 8 больных после реваскуляризации миокарда в условиях ИК и ФХКП и у 1 пациентки среди оперированных без ИК.

В 2 случаях потребовалось применение внутриаортальной баллонной контрпульсации в интраоперационном периоде. ОНМК в раннем послеоперационном периоде зафиксировано у 1 пациентки без гемодинамически значимого поражения брахицефальных артерий в анамнезе. Рестернотомию по поводу кровотечения в раннем послеоперационном периоде выполняли у 3 пациенток, источник кровотечения — диффузная кровоточивость на фоне гипокоагуляции.

Нестабильность грудины и нагноение кожи и подкожно-жировой клетчатки раны грудной клетки выявлены в 6 случаях. Всем пациенткам успешно выполнили рестабилизацию грудины и местное лечение.

В связи с анатомическими особенностями — малым диаметром КА — в большинстве случаев показано выполнение КШ в условиях ИК, что позволяет наложить дистальные анастомозы оптимального качества.

Нежелательно выполнение операции на работающем сердце у пациенток с малым диаметром КА (>1,5 мм) и диффузным дистальным поражением. Использование вакуумных стабилизаторов, вертикализаторов и интракоронарных шунтов позволяет выполнить полную реваскуляризацию миокарда без ИК, а в случае необходимости выполнить открытую или полузакрытую коронарную эндартерэктомию. КШ на работающем сердце в настоящее время является хорошей альтернативой операциям в условиях ИК. У пациенток после операции КШ на работающем сердце количество ИМ и ОНМК ниже аналогичных показателей для больных, оперированных в условиях ИК.

Отчасти это можно объяснить тем, что у больных с наиболее тяжелым поражением коронарного русла операцию выполняли в условиях ИК, а пациенты с тяжелой сопутствующей патологией (хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), сахарный диабет, ожирение и т. д.), в первую очередь рассматривались как кандидаты на операцию без ИК.

Исключение ИК, гипотермии и кардиоплегии благоприятно сказывается и на частоте раневых осложнений, что позволяет рекомендовать эту методику для пациентов с избыточной массой тела, ХОБЛ, СД.

Полноценное предоперационное обследование и компенсация выявленных метаболических и гормональных отклонений позволяют уменьшить риск хирургического лечения пациенток в постменопаузе и снизить количество периоперационных осложнений.

КШ на работающем сердце у пациенток в постменопаузе — эффективная и безопасная методика, обладающая хорошими непосредственными результатами.

Выполнение КШ на работающем сердце у пациенток в постменопаузе не сопровождается увеличением смертности и послеоперационных осложнений, но только при условии наличия достаточного опыта у хирургической бригады и анестезиолога.

Для улучшения результатов хирургического лечения ИБС у женщин в постменопаузе можно рекомендовать индивидуальный подход в каждом конкретном случае с оценкой периоперационного риска как по основному заболеванию и его осложнениям, так и по сопутствующей патологии [11, 13].

Индивидуальный подход к выбору хирургической тактики и использованию ИК позволило получить хорошие непосредственные результаты оперативного лечения ИБС (летальность 4,43%) у пациенток в постменопаузе при наличии множественных факторов риска.

Конфликт интересов отсутствует.