Введение
Трикуспидальная регургитация (ТР) встречается у 70—90% представителей общей популяции. Распространенность выраженной или тяжелой ТР увеличивается с возрастом и достигает 4% у пациентов 75 лет и старше, причем несколько чаще у женщин [1]. Тяжелая ТР приводит к объемной перегрузке и повышению напряжения стенки правого желудочка (ПЖ), что в свою очередь усугубляет ТР, становится причиной появления и нарастания сердечной недостаточности [2].
Анатомия трикуспидального клапана
Трикуспидальный клапан (ТК) является самым большим из клапанов сердца и занимает наиболее вентральное положение. Несмотря на название, существует большое разнообразие анатомических вариантов строения ТК, касающихся количества и расположения дополнительных створок и их сегментов, что необходимо учитывать при планировании интервенционных вмешательств. Так, лишь в 54% случаев ТК имеет истинно трехстворчатое строение [3]. На рис. 1 представлена современная классификация морфологических типов ТК и их распространенность.
Рис. 1. Классификация анатомических вариантов трикуспидального клапана и их распространенность в популяции (адаптировано по R.T. Hahn и соавт. [3]).
Классификация трикуспидальной регургитации
Структурно-функциональная классификация ТР имеет важное практическое значение с позиции выбора тактики и конкретного метода транскатетерного лечения, а также в прогностическом отношении. По аналогии с митральной регургитацией выделяют первичную (органическую, дегенеративную) и вторичную (функциональную) ТР. Первичная ТР обусловлена структурным поражением аппарата ТК и наблюдается у 8—10% пациентов [4].
Наиболее часто встречается вторичная ТР, вызванная либо расширением ПЖ вследствие перегрузки объемом или давлением (например, за счет легочной гипертензии, ассоциированной с поражением левых отделов сердца), либо изолированным расширением кольца ТК в результате длительно персистирующей фибрилляции предсердий. Также описано развитие вторичной ТР вследствие «немого» ишемического повреждения при операциях с искусственным кровообращением [5].
Особую форму представляет ТР, ассоциированная с имплантируемым внутрисердечным устройством, которая развивается у 20—30% больных с установленным правожелудочковым электродом [6].
В табл. 1 приведена современная классификация ТР, предложенная F. Praz et al. в 2021 г. [7].
Таблица 1. Морфофункциональная классификация трикуспидальной регургитации (адаптировано по F. Praz и соавт. [7])
| Тип ТР | Патология створок | Механизм развития | Этиология | Особенности ЭхоКГ-картины | |
| Первичная ТР | + | Недостаточная коаптация створок вследствие их избыточной, или ограниченной подвижности, или перфорации | Карпантье тип I: врожденная; эндокардит. Карпантье тип II: миксоматозная дегенерация; фиброэластический дефицит (дисплазия); травма; ятрогенное повреждение (биопсия). Карпантье тип IIIА: карциноид; ревматизм; лучевая терапия; опухоли; сенильная кальцификация | Характерные структурные аномалии створок. Подвижность створок может быть различной (все типы Карпантье). Правые камеры сердца и кольцо ТК обычно расширены (за исключением случаев острой ТР) | |
| Вторичная ТР | |||||
| Атриальная | — | Дилатация полости правого предсердия и фиброзного кольца ТК | Карпантье тип I: фибрилляция предсердий; сенильная эктазия фиброзного кольца ТК; сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса | Значительное расширение кольца ТК. Натяжение створок ТК выражено минимально или отсутствует (кроме поздних стадий). Подвижность створок ТК сохранена. Значительное расширение правого предсердия. Правый желудочек нормальных размеров (кроме поздних стадий) | |
| Желудочковая | — | Дилатация/дисфункция правого желудочка с натяжением хорд и расширением кольца ТК | Карпантье тип IIIB: патология левых отделов сердца; легочная гипертензия; инфаркт правого желудочка; кардиомиопатия с вовлечением правого желудочка | Значительное натяжение (тетеринг) створок ТК. Подвижность створок ограничена. Расширение правого желудочка, правого предсердия и кольца ТК | |
| Связанная с эндокардиальным электродом | —/+ | Прижатие створки электродом; натяжение створки/хорды; перфорация створки | Электрод в правом желудочке | Подвижность створок может быть различной (все типы Карпантье) | |
Примечание. ТК — трикуспидальный клапан; ТР — трикуспидальная регургиация; ЭхоКГ — эхокардиография.
Оценка степени тяжести трикуспидальной регургитации
Основным методом изучения функциональной анатомии ТК является трансторакальная и транспищеводная трехмерная эхокардиография (ЭхоКГ). Оценка степени тяжести ТР проводится с помощью цветовой и спектральной допплерографии с использованием различных количественных и полуколичественных параметров, которые приведены в существующих рекомендациях [8, 9]. К характерным признакам тяжелой ТР относятся несмыкание створок ТК в систолу, реверсивный кровоток в печеночных венах (пульсовой допплер), треугольная форма спектра ТР (постоянно-волновой допплер). Увеличение правого предсердия и желудочка могут использоваться как дополнительные признаки, указывающие на тяжесть ТР.
Наибольшее значение для оценки степени ТР имеют такие количественные параметры, как анатомическая площадь регургитирующей струи (vena contracta), функциональная эффективная площадь устья регургитирующей струи (EROA) и объем регургитации (RVol). Ширина vena contracta ≥7 мм, как правило, указывает на тяжелую ТР, хотя некоторые авторы предлагают использовать пороговое значение 9 мм (средняя арифметическая из полученных в 2 ортогональных проекциях измерений) [10]. Поскольку из-за сложной пространственной конфигурации ТК определение vena contracta в двумерном режиме не всегда является надежным критерием тяжести ТР, вспомогательным инструментом может служить трехмерное исследование с цветовым картированием (3D-vena contracta).
Общепринятыми критериями тяжелой ТР считается также EROA ≥0,4 см2 и RVol ≥45 мл [9, 10], которые ассоциируются с плохим отдаленным прогнозом. У пациентов, являющихся кандидатами на транскатетерное лечение, зачастую площадь регургитирующей струи в несколько раз превышает указанное значение, что стало основанием для выделения дополнительных степеней тяжелой ТР, а именно очень тяжелой (massive) и тотальной (torrential), прогностическое значение которых максимально неблагоприятно [11]. Так, тотальная ТР с EROA >0,7 см2 характеризуется достоверно худшей выживаемостью по сравнению с «тяжелой» ТР (0,4 см2>EROА<0,7см2) [12]. Таким образом, редукция ТР с V до III степени до умеренной может клинически и прогностически быть более значимым, чем формальное уменьшение ТР с тяжелой до умеренной согласно определениям старой классификации. Новая классификация тяжести ТР с выделением 5 степеней приведена в табл. 2.
Таблица 2. Современная классификация трикуспидальной регургитации по степени тяжести (адаптировано по F. Fortuni и соавт. [13])
| Критерий | Легкая | Умеренная | Тяжелая | Очень тяжелая | Тотальная |
| Vena contracta (биплан), мм | <3 | 3—6,9 | 7—13 | 14—20 | ≥21 |
| EROA, мм2 | <20 | 20—39 | 40—59 | 60—79 | ≥80 |
| 3D-vena contracta, мм2 | <75 | <75 | 75—94 | 95—114 | ≥115 |
Примечание. EROA — эффективная площадь устья струи трикуспидальной регургитации.
В случае сомнительного или неопределенного результата оценки ТР по данным ЭхоКГ дополнительную диагностическую информацию могут предоставить такие методы визуализации, как магнитно-резонансная томография (оценка размеров и функции ПЖ и миокардиального фиброза), коронарная ангиография (проходимость правой коронарной артерии), мультиспиральная компьютерная томография сердца высокого разрешения (геометрия и топография кольца ТК, выбор оптимальной флюороскопической позиции для транскатетерного вмешательства).
Отбор и подготовка пациентов для транскатетерных вмешательств на трикуспидальном клапане
Тяжелая ТР возникает при различных патологических состояниях и заболеваниях, однако можно выделить синдромальные «группы риска»: заболевания левых отделов сердца, фибрилляция и трепетание предсердий, прекапиллярная легочная гипертензия, вмешательства на митральном клапане в анамнезе, имплантированный правожелудочковый электрод. При наличии у пациентов с вышеперечисленной патологией проявлений застойной сердечной недостаточности следует проводить активный скрининг с целью выявления потенциальных кандидатов для транскатетерного лечения ТР тяжелой степени. При ее подтверждении дальнейшее углубленное обследование, включающее всестороннюю ЭхоКГ-оценку и при необходимости катетеризацию левых и правых отделов сердца, должно осуществляться в экспертных кардиохирургических центрах.
Более чем 90% пациентов с клинически значимой ТР не получают специфического (инвазивного) лечения из-за длительно существовавшей точки зрения о том, что степень ТР уменьшается после лечения заболеваний левого сердца. Однако в действительности у четверти больных, перенесших операцию на открытом сердце, ТР персистирует и даже усугубляется [5, 14]. В то же время летальность после изолированного открытого вмешательства по поводу тяжелой ТР остается достаточно высокой (9—20%) в значительной степени из-за позднего обращения за хирургической помощью [15—17]. С другой стороны, по сообщениям некоторых авторов, у более молодых пациентов с сохраненной функцией ПЖ результаты хирургической коррекции ТР достаточно благоприятны, а отдаленная выживаемость достоверно выше, чем в группе оптимальной медикаментозной терапии [18, 19].
Подход к лечению тяжелой ТР в первую очередь должен включать в себя коррекцию потенциально обратимых патологических факторов (например, попытка восстановления синусового ритма при наличии фибрилляции предсердий, оптимизация медикаментозной терапии сердечной недостаточности и легочной гипертензии). Особенно важно добиться максимально возможного устранения застойных проявлений с достижением в идеале эуволемического статуса, для чего обычно требуется использование внутривенных диуретиков. Это позволяет не только улучшить клинический статус пациента, но и может привести к уменьшению полости ПЖ, размеров фиброзного кольца и ширины несмыкания створок ТК, что облегчает выполнение транскатетерного вмешательства на ТК. Также целесообразно предпринять попытку коррекции положения или экстракции правожелудочкового электрода (при установленной роли его взаимодействия со структурами ТК в генезе ТР). При сохраняющихся показаниях к постоянной электрокардиостимуляции следует заранее предусмотреть возможность установки электрода в коронарный синус или использование эпикардиальной стимуляции.
При одновременном наличии у пациента, наряду с ТР, порока аортального или митрального клапанов первым этапом необходимо скорректировать патологию левых отделов сердца. Например, показано, что степень ТР и размеры правого желудочка уменьшаются у 40% больных через 3 мес после успешного транскатетерного лечения митральной недостаточности [20]. После первого этапа инвазивного лечения (так же, как и после интенсификации медикаментозной терапии) необходимо провести повторную оценку степени ТР и анатомических параметров, имеющих значение для планирования транскатетерного вмешательства, согласно протоколу предоперационной визуализации.
Показания к любому виду интервенции на ТК должны, помимо анатомических критериев, обязательно учитывать клинический и гемодинамический статус пациента на момент скрининга, выраженность поражения органов-мишеней, количественную оценку хирургического риска, что в совокупности определяет послеоперационный прогноз. «Идеальный» кандидат — это пациент с сохраняющимися симптомами застойной сердечной недостаточности, несмотря на активную диуретическую терапию, у которого при этом относительно сохранена сократительная способность обоих желудочков, отсутствуют прекапиллярный компонент легочной гипертензии и выраженные нарушения функции почек и печени. К сожалению, в реальной клинической практике такие пациенты с изолированной тяжелой ТР встречаются нечасто. У больных же с развернутой бивентрикулярной недостаточностью, выраженной прекапиллярной легочной гипертензией и органной недостаточностью (дыхательной, почечно-печеночной и др.) вмешательство на ТК, в том числе транскатетерное, скорее всего, окажется бесполезным, особенно при вероятной продолжительности предстоящей жизни менее 1 года.
Существующие подходы и устройства для транскатетерных вмешательств на трикуспидальном клапане
Предлагаемые подходы к транскатетерному лечению ТР в целом аналогичны методам, используемым для коррекции митральной недостаточности: пластика створок «край-в-край», прямая аннулопластика, транскатетерное протезирование ТК. Методом, применимым исключительно к ТК, является гетеротопическая имплантация клапана в полую вену. По сравнению с вмешательствами на митральном клапане лечение ТР сопряжено с большими техническими трудностями в силу более сложной визуализации, значительного разнообразия анатомических вариантов строения ТК, характеризующегося более тонкими створками и большей зоной их несмыкания.
Существующая доказательная база по лечению ТР значительно меньше, чем для вмешательств на аортальном и митральном клапанах, тем не менее увеличивается количество данных об эффективности транскатетерных вмешательств. В некоторых когортных исследованиях использование различных устройств для транскатетерной коррекции тяжелой ТР у пациентов высокого хирургического риска или неоперабельных пациентов сопровождалось лучшей выживаемостью и достоверным снижением частоты повторных госпитализаций по причине декомпенсации сердечной недостаточности в течение 1 года по сравнению с медикаментозной терапией [21, 22]. В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2021 г. впервые упомянута возможность использования транскатетерной пластики ТК «край-в-край» при вторичной ТР у неоперабельных пациентов при условии соответствия анатомическим критериям и ожидаемом улучшении выживаемости или качества жизни (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности C) [23].
Реализация физиологических эффектов уменьшения ТР при транскатетерных вмешательствах делится на острую и отсроченную фазу. В остром периоде внезапное уменьшение преднагрузки ПЖ сочетается с временным возрастанием его постнагрузки, при этом напряжение стенки ПЖ сначала снижается, а затем нормализуется параллельно с уменьшением его конечно-диастолического размера. В отсроченную фазу происходит постепенное обратное структурное и функциональное ремоделирование ПЖ с улучшением его сократительной функции [24].
Пластика «край в край»
Первые транскатетерные вмешательства на ТК выполнялись с использованием системы для транскатетерной краевой пластики митрального клапана MitraClip у неоперабельных пациентов в качестве клинического эксперимента [25—27]. В ретроспективном исследовании C. Besler et al. изучили результаты краевой пластики ТК у 117 пациентов и определили следующие предикторы технического успеха имплантации клипс на основании однофакторного регрессионного анализа: EROA <0,6 см2, VC <11 мм, площадь тентинга <2,1 см2, центральная или антеросептальная локализация регургитирующей струи и ширина зоны несмыкания створок ≤7,2 мм. В мультифакторном анализе независимыми предикторами успеха имплантации оказались лишь 2 последних параметра. При ширине дефекта коаптации 10 мм и более технический успех был достигнут лишь у трети пациентов [28].
В регистрационном исследовании TriValve, включившем 249 пациентов очень высокого риска с тяжелой ТР, у 77% удалось достигнуть уменьшения степени ТР до ≤2. При этом технический неуспех оказался независимым предиктором летальности в течение 1 года, которая составила 20%. К факторам, ассоциированным с техническим неуспехом, авторы отнесли эксцентричное направление струи регургитации и чрезмерную величину дефекта коаптации створок и размеров фиброзного кольца ТК [29].
В настоящее время в Европе зарегистрировано 2 устройства, разработанные специально для лечения ТР: TriClip (Abbott Vascular, США) и PASCAL (Edwards Lifescenses, США).
Система TriClip отличается от соответствующей митральной системы более укороченным направляющим катетером и наличием дополнительной (септолатеральной) плоскости движения, что облегчает манипуляции на ТК. В ранних обсервационных исследованиях с использованием системы TriClip наблюдали обратное ремоделирование правого желудочка, увеличение сердечного выброса, снижение исходно повышенного уровня печеночных ферментов у пациентов с симптомной ТР [30—32].
В продолжающемся контролируемом рандомизированном исследовании TRILUMINATE из 85 включенных пациентов с ТР III—V степени у 71% достигнуто стойкое уменьшение ТР до II степени и ниже — при наблюдении в течение 1 года, сопровождающееся клиническим улучшением (83% пациентов в I—II функциональном классе NYHA) и снижением частоты повторных госпитализаций на 40%. Кроме того, отмечено увеличение среднего расстояния, пройденного в ходе теста с 6-минутной ходьбой, на 31±10,2 м, улучшение качества жизни на 20±2,6 пунктов по Канзасскому опроснику для больных кардиомиопатией. После операции фиксировались изменения геометрии и функции правых отделов сердца, свидетельствующие о процессе обратного ремоделирования: значительное уменьшение размеров правых отделов сердца и улучшение систолической функции правого желудочка. Так, через 1 год наблюдения конечно-диастолический размер ПЖ снизился с 5,28±0,07 до 4,79±0,08 см (p<0,0001), а систолическая экскурсия плоскости кольца ТК (TAPSE) возросла с 1,44±0,03 до 1,59±0,4 см (p=0,0002). Смертность от всех причин в течение 1 года оказалась равной 7,1%, сердечно-сосудистая смертность — 4,8%. У пациентов с уменьшением степени ТР до I—II степени через 30 дней ассоциировалось с 3-кратным снижением достижения комбинированной конечной точки (смертность + госпитализация по поводу сердечной недостаточности) через 1 год по сравнению с пациентами без достаточной редукции ТР (8,8% против 24,5%). При этом у пациентов с непосредственным техническим успехом пластики ТК летальных исходов в течение 6 мес после вмешательства не было [33]. При транскатетерной краевой пластике ТК чаще, чем при аналогичном вмешательстве на митральном клапане, отмечается прикрепление клипсы только к одной створке (7,7% в исследовании TRILUMINATE). При использовании первого поколения клипс неудача процедуры также ассоциировалась с шириной дефекта коаптации створок более 7—10 мм и неантеросептальным расположением струи ТР [34]. Клипса следующего поколения XTR за счет большей длины плеча (на 3 мм по сравнению с клипсой NTR) позволяет добиться удовлетворительного результата при ширине дефекта ≤8,4 мм [35]. Внедрение устройств последнего поколения TriClip Gen 4 (рис. 2) дает возможность осуществлять независимый захват створок обеими плечами клипсы, что еще больше анатомически расширяет границы применимости метода.
Рис. 2. Клипсы на створки трикуспидального клапана.
а — клипса нового поколения XT; б — клипса предыдущей генерации NT.
Сопоставимые результаты получены с использованием другой системы для краевой пластики — PASCAL, опыт применения которой пока ограничен, однако с внедрением нового поколения устройства ожидается быстрый рост количества процедур [36]. Недавно был опубликован первый опыт успешной имплантации еще одного аналогичного устройства DragonFly, разработанного в КНР, пациенту крайне высокого риска [37].
Прямая аннулопластика
Первым транскатетерным устройством, получившим в 2021 г. разрешение Совета Европы для использования в лечении ТР, стала система для прямой аннулопластики Cardioband (США), первоначально разработанная для лечения митральной недостаточности (рис. 3).
Рис. 3. Система для транскатетерной прямой аннулопластики Cardioband.
Результаты регистрационного исследования TRI-REPAIR продемонстрировали уменьшение ТР до I—II степени у 76, 73 и 72% пациентов через 30 дней, 6 и 24 мес соответственно, при этом более 80% пациентов к концу периода наблюдения оставались в I—II функционального класса сердечной недостаточности по NYHA. Несмотря на заявленный 100% успех имплантации, летальность в течение 1 года составила 16,7%, через 2 года — 26,7% [38]. В другом опубликованном исследовании TriBAND показано уменьшение септо-латерального диаметра фиброзного кольца ТК на 20%, сопровождавшееся изменением степени ТР до умеренной и ниже у 69% оперированных пациентов. Следует отметить, что в обоих исследованиях по прямой аннулопластике пациенты имели большую эффективную площадь устья регургитирующей струи, чем в исследовании TRILUMINATE (TRI-REPAIR 0,79±0,51 см2, TriBand 0,76±0,48 см2, TRILUMINATE 0,65±0,03 см2), что отражает большую степень тяжести ТР и, возможно, отчасти объясняет более высокий уровень летальности.
Специфическими осложнениями имплантации устройств для прямой аннулопластики являются повреждение правой коронарной артерии, перфорация и/или окклюзия которой на ранних этапах внедрения метода отмечалась в 15% случаев [39]. Профилактика этого осложнения основывается на тщательном отборе пациентов и детальном предоперационном планировании с учетом особенностей коронарной анатомии.
Исторический интерес представляет пионерская работа J. Schofer и соавт., выполнивших трансюгулярную шовную пликацию кольца ТК у 89-летней пациентки с тяжелой вторичной ТР с хорошим непосредственным гемодинамическим результатом [40]. Другие системы для аннулопластики ТК: Millipede ring, MIA-T system (США) находятся на начальной стадии изучения возможности клинического использования [7].
Транскатетерное протезирование трикуспидального клапана
Имплантация человеку транскатетерного протеза ТК была впервые выполнена в 2017 г. с использованием системы NaviGate (США) для трансатриального доступа с помощью доставляющего катетера 42F. В исследование были включены 30 больных с тяжелой ТР, непосредственный технический успех вмешательства составил 87%, конверсия в открытую операцию понадобилась в 5% случаев, потребность в инотропной поддержке отмечалась у 57% больных, значимые нарушения проводимости — у 10%. Госпитальная летальность — 10% [41].
Еще одна система для трансатриальной имплантации ТК, имеющая диаметр 32F — протез LuX-Valve (КНР), который «заякоривается» к межжелудочковой перегородке и передней створке ТК. В начальной серии из 46 операций только в 1 случае не достигнут технический успех имплантации по причине фатальной перфорации ПЖ. Общая госпитальная летальность составила 13% [42].
Очевидно, что использование торакотомии для трансатриального доступа сопряжено с увеличением хирургического риска, что обусловливает потребность в разработке устройств с трансфеморальной системой доставки, в ряду которых предложено несколько транскатетерных протезов ТК.
Клапан EVOQUE (США) имплантируется посредством трансфеморального доступа 28Fr и представлен размерным рядом 44, 48 и 52 мм (рис. 4). В многоцентровом обсервационном исследовании у 25 пациентов крайне высокого риска успех имплантации составил 92% с уменьшением степени ТР до минимальной у всех больных. Потребность в имплантации постоянного электрокардиостимулятора составила 8%, не было случаев послеоперационной смерти, миграции протеза и коронарных осложнений. Общая 30-дневная летальность от всех причин составила 3,8% [43]. В настоящее время использование протеза для транскатетерного лечения ТР EVOQUE изучается в одноцентровом несравнительном исследовании безопасности TRISCEND (NCT04221490), включающем 200 пациентов, и в крупном (775 больных) рандомизированном исследовании с группой медикаментозного контроля TRISCEND II (NCT04482062).
Рис. 4. Транскатетерный клапан для имплантации в трикуспидальную позицию EVOQUE.
Единичный опыт использования у человека существует для трансфеморальной имплантации клапанов Intrepid (США), Cardiovalve (Израиль), Топаз (Германия), а также одностворчатого протеза Trisol (Израиль) с трансюгулярной имплантацией.
Наконец, продолжает накапливаться положительный опыт трансфеморальной имплантации второго протеза по методу «клапан в клапан» по поводу структурной дегенерации ранее установленного хирургического биопротеза [44]. Данные вмешательства характеризуются высоким профилем безопасности и удовлетворительными ближайшими и средне-отдаленными гемодинамическими результатами, и в настоящее время эта методика внедрена также и в России [45].
Гетеротопическая имплантация клапана в полую вену
Гетеротопическая имплантация транскатетерного клапана в нижнюю или обе полые вены позволяет уменьшить проявления венозного застоя по большому кругу кровообращения в случаях, когда прямые транскатетерные методы лечения ТР неприменимы в силу анатомических ограничений, а традиционный хирургический подход неприемлем по причине высокого риска.
Система TricValve (Австрия) представляет собой 2 протеза, раздельно устанавливаемых в верхнюю и нижнюю полые вены посредством трансвенозного доступа (рис. 5). Опубликован результат успешного использования данной системы у 1 пациента с сохранением гемодинамического результата в виде уменьшения ТР от тяжелой до умеренной степени через 3 мес [46]. Целью продолжающегося одноцентрового исследования TRICUS (NCT03723239) является оценка безопасности и эффективности имплантации устройства TricValve на сроке до 6 мес.
Рис. 5. Транскатетерные протезы для гетеротопической имплантации в полые вены.
а — для имплантации в верхнюю полую вену; б — для имплантации в нижнюю полую вену.
Вторым из находящихся на стадии клинического изучения является устройство TRICENTO (Германия), состоящее из бикавального индивидуально изготавливаемого стент-графта с двустворчатым запирательным элементом, позиционируемым в правом предсердии. Опыт применения данной системы также ограничен отдельными наблюдениями.
Основными анатомическими ограничениями методики интракавальной имплантации устройств для симптоматического лечения ТР считаются максимальный диаметр нижней полой вены 43 мм и расстояние от ее устья до места впадения печеночных вен не менее 10 мм. Следует помнить, что при паллиативном варианте гемодинамической коррекции сохраняются объемная перегрузка ПЖ и вентрикулизация правого предсердия, играющие основную роль в прогрессировании ТР. Учитывая отсутствие отдаленных результатов, использование данного подхода не может быть рекомендовано для широкого клинического применения.
Наиболее существенные анатомические критерии отбора пациентов для транскатетерных вмешательствах на ТК с использованием различных устройств перечислены в табл. 3.
Таблица 3. Анатомические критерии отбора пациентов для различных транскатетерных методов лечения трикуспидальной регургитации (адаптировано из F. Praz и соавт. [7])
| Методика | Благоприятная анатомия | Допустимая анатомия | Неблагоприятная анатомия |
| Пластика створок «край в край» с устройством | Ширина зоны несмыкания створок ≤ 7,2 мм. Переднесептальная локализация регургитирующей струи. Трехстворчатая морфология ТК (тип I) | Ширина зоны несмыкания створок 7,2—8,5 мм. Заднесептальная локализация регургитирующей струи. Морфология ТК типа II—IV. Наличие правожелудочкового электрода (без взаимодействия со створкой ТК) | Ширина зоны несмыкания створок >8,5 мм. Утолщение/укорочение створок/перфорация створок различного генеза Переднесептальная локализация регургитирующей струи. Плотные хорды с выраженным натяжением створок. Прижатие створки ТК правожелудочковым электродом. Неблагоприятная ангуляция для позиционирования устройства |
| Прямая аннулопластика | Дилатация кольца ТК как основной механизм ТР. Незначительное натяжение створок (высота тетеринга <0,76 см, площадь <1,63 см2, 3D объем <2,3 мл). Центральная струя регургитации. Достаточная зона для фиксации устройства | Умеренное натяжение створок (высота тетеринга 0,76—1,0 см, площадь 1,63—2,5 см2, 3D объем 2,3—3,5 мл). Наличие правожелудочкового электрода (без взаимодействия со створкой ТК) | Диаметр кольца ТК превышает максимальный размер устройства. Выраженное натяжение створок (высота тетеринга >1,0 см, 3D объем >3,5 мл)э Близость правой коронарной артерии к плоскости фиброзного кольца ТКэ Прижатие створки ТК правожелудочковым электродом |
| Транскатетерная имплантация в трикуспидальную позицию | Хирургический биопротез или кольцо в трикуспидальной позицииэ Утолщение/укорочение створок/. Наличие правожелудочкового электрода (без взаимодействия со створкой ТК). Любая морфология ТК | Прижатие створки ТК правожелудочковым электродом. Очень широкая зона несмыкания створок | Диаметр кольца ТК превышает максимальный размер устройства. Неблагоприятная ангуляция для позиционирования устройства. Выраженная дисфункция правого желудочка |
| Гетеротопическая имплантация клапана в полую вену | Подходящий диаметр и расстояние между устьями полых вен. Противопоказания к ортотопической имплантации протеза ТК | - | Расстояние между правым предсердием и устьями печеночных вен <10—12 мм. Высокая легочная гипертензия и давление в правом предсердии (риск перелома стентов в полых венах) |
Примечание. ТК — трикуспидальный клапан; ТР — трикуспидальная регургитация.
Вопросы послеоперационного ведения пациентов
Транскатетерная имплантация ТК, как и прочие эндоваскулярные и открытые вмешательства по поводу структурной патологии сердца, подразумевает периоперационную антибиотикопрофилактику. Также должна проводиться пожизненная профилактика инфекционного эндокардита в ситуациях, предусмотренных национальными рекомендациями по ведению пациентов с протезированными клапанами сердца, причем целесообразно использование антибиотиков даже при вмешательствах меньшей инвазивности, чем в случае вмешательства на клапанах левых отделов сердца, поскольку риск бактериемии в венозном русле кровообращения более высок.
Оптимальная антитромботическая терапия после транскатетерных вмешательств на ТК не разработана, поэтому по аналогии с клипированием митрального клапана у пациентов с синусовым ритмом рекомендуется двойная антиагрегантная терапия (аспирин + клопидогрель) в течение 1 мес с последующей постоянной монотерапией аспирином. При наличии определенных показаний к антикоагулянтной терапии, в частности, фибрилляции предсердий, распространенность которой среди пациентов с тяжелой ТР достигает 70%, после операции возобновляется постоянный прием антагонистов витамина K или новых оральных антикоагулянтов.
Режим активной диуретической терапии следует поддерживать в течение не менее 3 мес после вмешательства до достижения максимально возможного обратного ремоделирования ПЖ. Однако у пациентов с развитием в 1—2 сут после операции полиурией, обусловленной увеличением сердечного выброса, и соответствующим уменьшением выраженности венозного застоя, а также у больных с развитием ортостатической гипотензии или почечной недостаточности необходима деэскалация мочегонной терапии. Несмотря на отсутствие достаточных клинических доказательств, весьма вероятно, что после коррекции тяжелой ТР целесообразно рассмотреть дополнительное назначение ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера II типа в расчете на диуретический и нефропротективный эффект препаратов этого класса.
Необходимость постоянной коррекции медикаментозной терапии определяет потребность в регулярных амбулаторных визитах: обычно через 1, 6, 12 мес рекомендуется проводить физикальное обследование пациентов, оценку толерантности к физической нагрузке (тест с 6-минутной ходьбой, эргометрию, определение пикового потребления кислорода), лабораторный мониторинг показателей функции почек, печени и концентрацию N-концевого предшественника предсердного натрийуретического пептида. Однако ведущим инструментом послеоперационного наблюдения является ЭхоКГ. Помимо стандартного протокола рекомендуется использовать дополнительные модальности для динамической оценки функции ПЖ. Так, например, показатель систолической функции TAPSE не показал своей прогностической значимости после транскатетерной пластики ТК [47], тогда как определение глобальной продольной деформации миокарда с использованием технологии speckle tracking привлекает все большее внимание [48].
Заключение
За последние 10 лет произошел существенный пересмотр взглядов на патологию ТК, в отношении которого стало использоваться понятие «незаслуженно забытый клапан», подразумевающее, что в течение длительного периода проблеме ТР уделялось значительно меньшее внимание, чем порокам митрального и аортального клапанов [49]. Не вызывает сомнений самостоятельное прогностическое значение тяжелой ТР, которое не зависит от коморбидного статуса, легочной гипертензии и наличия патологии левых отделов сердца, однако, несмотря на это, специфическую терапию получает лишь подавляющее меньшинство пациентов [50]. В свете новых представлений о строении и функции ТК, особенностях патофизиологии и важной прогностической роли ТР для пациентов с хронической сердечной недостаточностью, значительная доля которых характеризуется высоким и крайне высоким хирургическим риском, возрастает значение транскатетерных методов лечения. Трансляция опыта транскатетерной хирургии митрального клапана на вмешательства по поводу патологии ТК позволяет рассчитывать на быстрое развитие этих технологий и в первую очередь метода пластики створок «край в край».
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.