Введение
Хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ХСНнФВЛЖ) — серьезная проблема общественного здравоохранения с высоким уровнем смертности, 5-летняя выживаемость после госпитализации по поводу ХСНнФВЛЖ составляет 25% [1]. Современные руководства рекомендуют пациентам с ХСНнФВЛЖ оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ) препаратами, модифицирующими течение заболевания, и применение кардиовертера-дефибриллятора и устройства для сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) в соответствии с фенотипом пациента [2, 3].
Самым распространенным нарушением ритма сердца среди пациентов с ХСН является фибрилляция предсердий (ФП), оба состояния имеют общие факторы риска развития. В 2017 г. в мире насчитывалось 37,6 млн людей с ФП, которая отмечалась у 50% пациентов с ХСН [4, 5]. Несмотря на развитие и успехи медикаментозных и хирургических методов лечения ХСНнФВЛЖ и ФП, актуальным остается вопрос улучшения качества жизни и снижения смертности пациентов, имеющих сочетание этих двух тяжелых заболеваний.
В настоящее время возрастает интерес к относительно новому электрофизиологическому методу лечения ХСН, такому как модуляция сердечной сократимости (МСС). Использование метода МСС не зависит от длительности комплекса QRS, следовательно, может быть показано пациентам, не подходящим для проведения СРТ, поскольку его механизм действия не зависит от желудочковой синхронности и безопасен для использования в сочетании с СРТ [6], а пациенты с QRS <130 мс составляют 60—70% от всех пациентов с ХСНнФВЛЖ [7]. МСС осуществляется за счет подачи электрических импульсов в абсолютный рефрактерный период, что приводит к положительному инотропному эффекту без увеличения потребности миокарда в кислороде [8]. МСС также замедляет естественное прогрессирование ХСНнФВЛЖ, предотвращая расширение комплекса QRS, тем самым потенциально снижая потребность в СРТ [9].
Новая система Optimizer Smart, которая имеет два желудочковых электрода, не требует детекции предсердной активности и является перспективным направлением в терапии пациентов с ХСНнФВЛЖ и ФП [10]. В проведенных клинических исследованиях в основном изучалась эффективность МСС у пациентов с ХСНнФВЛЖ с синусовым ритмом (СР), данные о влиянии МСС на течение и прогноз ХСН в зависимости от формы ФП в литературе ограничены.
Цель исследования. Оценка эффективности метода МСС-терапии у пациентов с ХСНнФВЛЖ и различными формами ФП.
Материал и методы
Отбор пациентов производился среди амбулаторных пациентов в соотношении 4:1, т.е. в среднем из четырех обследованных пациентов с сердечной недостаточностью критериям включения соответствовал один из них (приблизительно были обследованы более 550 пациентов). В проспективное исследование по результатам обследования последовательно были включены 160 пациентов с ХСН, проходившие лечение в отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава России.
Все пациенты были разделены на две группы и исходно обе группы статистически значимо не различались по базовым клиническим и лабораторно-инструментальным показателям. Пациенты включались в две группы в зависимости от применения МСС: 1-я — группа МСС — 80 пациентам на фоне ОМТ была проведена имплантация прибора Optimizer Smart, 2-я — группа сравнения — 80 пациентов получали только ОМТ. В дизайне нашего исследования мы использовали стратегию попарного отбора. Выборка пациентов была сформирована по схеме «парного дизайна», когда по итогам предварительного обследования подбирались эквивалентные пары исследуемых с последующим распределением по двум группам. В каждой группе проводился также анализ в зависимости от формы ФП: в группе МСС было 39 пациентов с пароксизмальной ФП и 41 — с постоянной, в группе сравнения — 38 и 42 соответственно. Пациентов включали в исследование в соответствии со следующими критериями: 1) пациенты с ХСН II—III функционального класса (ФК) по NYHA, с длительностью комплекса QRS ≤130 мс и ФВЛЖ 20—40%; 2) возраст пациентов старше 18 лет; 3) наличие ФП пароксизмальной или постоянной формы; 4) ОМТ ХСН в течение не менее 3 мес до включения в исследование; 5) отсутствие клинических признаков декомпенсации ХСН в течение 1 мес; 6) подписанное информированное согласие пациента. Пациенты, находившиеся в листе ожидания трансплантации сердца, с терминальной стадией ХСН, с недавно перенесенным инфарктом миокарда (до 3 мес), острыми воспалительными заболеваниями, были исключены из исследования.
Всем больным исходно и через 12 мес был проведен ряд исследований: 12-канальная электрокардиография (ЭКГ), трансторакальная эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, определение концентрации N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NTproBNP) в крови, тест 6-минутной ходьбы (ТШХ) и оценка качества жизни по данным Миннесотского опросника (МО).
Все пациенты получали ОМТ согласно действовавшим на момент включения клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ХСН [3]: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/блокаторы рецепторов ангиотензина II/ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы, бета-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и диуретики. Все пациенты, имевшие диабет, получали ингибиторы натрий-глюкозного транспортера 2-го типа. С учетом наличия ФП все больные принимали антикоагулянтную терапию.
Статистическая обработка данных исследования проведена с использованием программного обеспечения SPSS Statistics 26 и Microsoft Excel 2010. Описательная статистика непрерывных количественных данных после анализа нормальности распределения представлена в виде среднего значения (M) и 95% доверительного интервала (ДИ) через дефис (95% ДИ 5—95%) при нормальном распределении, в виде медианы (Md) и значений 25% нижнего (Lq) и 75% верхнего (Uq) при ненормальном распределении. Аналитическая статистика выполнялась с использованием парного и непарного t-теста Стьюдента для количественных данных с нормальным распределением или критерия суммы рангов/знаков Уилкоксона, Манна—Уитни для количественных данных с распределением, отличным от нормального. Качественные и порядковые переменные сравнивались с помощью теста χ2 (кси-квадрат). Числовое значение вероятности (p) менее 0,05 (двусторонняя проверка значимости) демонстрировало статистическую значимость различий.
Результаты
Из 160 пациентов, включенных в исследование, подавляющее большинство (83,1%) были мужского пола. Средний возраст был равен 60 [57; 66] в группе МСС, 61 [52; 67] лет в группе сравнения. Основной причиной развития ХСНнФВ в обеих группах была ишемическая болезнь сердца (57,5%/55%). Исходно 40% всех пациентов имели II ФК ХСН, 60% — III ФК. В табл. 1 представлена подробная сравнительная характеристика пациентов по основным клиническим, лабораторно-инструментальным показателям.
Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов по основным клиническим, лабораторно-инструментальным показателям
| Показатель | Группа МСС (n=80) | Группа сравнения (n=80) | p |
| Возраст, лет | 60 [57;66] | 61[52;67] | 0,813 |
| Мужчины/женщины, n (%) | 67(83,75)/13 (16,25) | 66(82,5)/14(17,5) | 0,833 |
| ИМТ, кг/м2 | 29[27;34] | 29[26;33] | 0,300 |
| Этиология ХСН (ИБС/ГБ/ДКМП), n (%) | 46(57,5)/9(11,25)/25(31,25) | 44(55)/10(12,5)/26(32,5) | 0,985 |
| ФК ХСН (NYHA), n (%): | |||
| II, n | 31 (38,75) | 33 (41,25) | 0,872 |
| III, n | 49 (61,25) | 47 (58,75) | 0,804 |
| ФВЛЖ, % | 35[28;37] | 32 [28;35] | 0,110 |
| Длительность ХСН, мес | 22 [18;43] | 23[20;43] | 0,842 |
| Анамнез ФП, мес | 24 [12;48] | 18 [10;48] | 0,667 |
| Пароксизмальная форма ФП, n (%) | 39 (48,75) | 38 (47,5) | 0,752 |
| Постоянная форма ФП, n (%) | 41 (51,25) | 42 (52,5) | 0,729 |
| Сахарный диабет 2-го типа, n (%) | 25 (31,25) | 22 (27,5) | 0,676 |
| ИКД, n (%) | 23 (28,75) | 25 (31,25) | 0,862 |
Примечание. МСС — модуляция сердечной сократимости; ИМТ — индекс массы тела; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ДКМП — дилатационная кардиомиопатия; ГБ — гипертоническая болезнь; ФК ХСН — функциональный класс сердечной недостаточности по классификации NYHA; ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор. Данные в таблице представлены в виде медианы (Me) с межквартильным размахом [Lq; Uq] и n абсолютного числа больных (%).
Все пациенты, включенные в исследование, минимум за 3 мес до имплантации МСС получали ОМТ и находились в состоянии компенсаций явлений ХСН не менее 30 дней. Достоверное отличие по ОМТ между обеими группами не наблюдалось, данные детально представлены в табл. 2.
Таблица 2. Медикаментозная терапия пациентов при включении в исследование
| Препарат | Процент назначения, % | p | |
| Группа МСС, n=80 | Группа сравнения, n=80 | ||
| Ингибиторы АПФ: | 42 | 43 | 0,813 |
| периндоприл | 33,5 | 32 | 0,838 |
| эналаприл | 8,5 | 11 | 0,751 |
| БРА: | 22 | 19 | 0,340 |
| кандесартан | 6 | 7 | 0,667 |
| лозартан | 15 | 10 | 0,235 |
| валсартан | 1 | 2 | 0,098 |
| АРНИ: | |||
| сакубитрил/валсартан | 35 | 38 | 0,678 |
| бета-адреноблокаторы | 100 | 99 | 0,885 |
| бисопролол | 87 | 86 | 0,718 |
| карведилол | 4 | 6 | 0,689 |
| метопролол | 9 | 7 | 0,394 |
| АМКР: | 100 | 100 | 0,913 |
| спиронолактон | 80 | 77 | 0,683 |
| эплеренон | 20 | 23 | 0,757 |
| ИНГТ2 типа: | 31,5 | 27,5 | 0,621 |
| эмпаглифлозин | 13 | 7,5 | 0,177 |
| дапаглифлозин | 18,5 | 20 | 0,746 |
| Диуретики: | 100 | 100 | 0,824 |
| фуросемид | 37,5 | 40 | 0,634 |
| торасемид | 62,5 | 60 | 0,587 |
| амиодарон | 16,25 | 20 | 0,236 |
| дигоксин | 17,5 | 15 | 0,623 |
| Антикоагулянты: | 100 | 100 | 0,894 |
| варфарин | 7 | 6 | 0,739 |
| ривароксабан | 41 | 49 | 0,098 |
| апиксабан | 35 | 30 | 0,389 |
| дабигатран | 17 | 15 | 0,264 |
Примечание. МСС — модуляция сердечной сократимости; иАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II; АРНИ — ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы; АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов; иНГТ2 — ингибиторы натрий-глюкозного транспортера 2-го типа.
При выполнении имплантации системы МСС интраоперационных осложнений не зарегистрировано. Необходимо отметить, что у двух больных в дальнейшем развилось нагноение ложа МСС, которое потребовало удаление прибора через 1 и 7 мес соответственно. В дальнейшем эти пациенты также продолжили наблюдение.
Стандартное терапевтическое время стимуляции МСС составляет 7 ч в сут. Амплитуда стимуляции 7,5 В является наиболее эффективной, а процент стимуляции за сутки должен быть не менее 70%. В табл. 3 приведены основные показатели стимуляции у пациентов в группе МСС на госпитальном этапе и через 12 мес.
Таблица 3. Базовые параметры стимуляции при МСС-терапии
| Показатель | Группа МСС | |
| Госпитальный этап, n=80 | Через 12 мес, n=74 | |
| Процент стимуляции за сутки, % | 98,3 [89,5; 99,7] | 93,2 [76,8; 98,1] |
| Амплитуда стимуляции, B | 7,3 [5,6; 7,5] | 7,5 [5; 7,5] |
| Время терапии в сутки, ч | 7,5 [7,0; 14,1] | 7,4 [7,0; 14,0] |
Примечание. МСС — модуляция сердечной сократимости.
Увеличение продолжительности воздействия МСС было обусловлено недостаточным процентом стимуляции вследствие высокой частоты сердечных сокращений (порог срабатывания устройства ограничен 110 уд/мин)
За 12 мес наблюдения в группе МСС от различных причин было зарегистрировано 6 летальных исходов: у 3 пациентов зафиксирована внезапная сердечная смерть (ВСС), в остальных 3 случаях причины следующие: внутричерепная гематома, пневмония, желудочно-кишечное кровотечение. В группе сравнения на момент окончания годового наблюдения летальный исход зарегистрирован у 8 пациентов — 6 из них из-за ВСС, остальные — от острого нарушения мозгового кровообращения и новой коронавирусной инфекции тяжелого течения.
При динамическом наблюдении на фоне МСС-терапии у пациентов зафиксировано значительное клиническое улучшение. Так, пациенты исходно имели в среднем 2,59 (2,0; 3,0) и 2,63 (2,0; 3,0) ФК в обеих группах наблюдения (p=0,128). Через 12 мес наблюдения в группе МСС отмечалось достоверное снижение среднего ФК ХСН до 1,78 (1,0; 3,0) (p=0,001); в группе сравнения через год — статистически незначимое снижение среднего ФК до 2,49 (2,0; 3,0) (p=0,929). Снижение ФК ХСН в группе МСС было статистически значимым по отношению с группой сравнения (p=0,001) (рис. 1).
Рис. 1. Динамика ФК ХСН в наблюдаемых группах пациентов
ФК ХСН — функциональный класс сердечной недостаточности; МСС — модуляция сердечной сократимости. Данные в рисунке представлены в виде средних значений.
Улучшение функционального статуса пациентов также подтверждается увеличением дистанции, пройденной во время выполнения ТШХ исходно и через год. Исходно пациенты группы МСС проходили в среднем 357 [268; 398] м с пароксизмальной ФП, 309 [280; 367] м с постоянной ФП, в группе сравнения 310 [263; 350] м — пароксизмальная ФП и 324 [280; 350] м — постоянная ФП. Через 12 мес наблюдения отмечался прирост пройденной дистанции в группе МСС-терапии как при пароксизмальной (до 402 [374; 450]), так и при постоянной ФП (до 395 [354; 445]) м (p=0,001) (рис. 2). У пациентов группы сравнения статистически значимой динамики ТШХ через 12 мес наблюдения не было.
Рис. 2. Динамика показателя функционального статуса — ТШХ в группах наблюдения в зависимости от формы ФП
МСС — модуляция сердечной сократимости, ОМТ — оптимальная медикаментозная терапия, ТШХ — тест шестиминутной ходьбы. Данные в таблице представлены в виде медианы (Me) и межквартильного размаха [Lq; Uq].
Оценка качества жизни пациентов с ХСН проводилась с применением Миннесотского опросника. Исходно при суммировании полученных баллов этого опросника обе группы были сопоставимы (p=0,530). При анализе данных в течение наблюдаемого периода получены следующие результаты: достигнуто достоверное улучшение качества жизни в группе МСС в виде снижения суммы набранных баллов с 36,5 [25,7; 50,2] до 25 [14,2; 34,7] (p=0,001) у пациентов с пароксизмальной ФП, с 42,5 [25,7; 63,5] до 29 [21,5; 39] (p=0,001) — с постоянной ФП. В группе сравнения изменение баллов МО было статистически незначимым как при пароксизмальной с 39 [31,2; 53,7] до 46 [32; 59] (p=0,343), так и при постоянной форме ФП — с 42 [35; 52] до 47 [37,5; 56,5] (p=0,150).
Пациентам, включенным в исследование, проводилось определение уровня NTproBNP исходно и через 12 мес. Исходно не было получено значимых различий в обеих группах вне зависимости от формы ФП. При измерении концентрации NTproBNP в сыворотке крови через 12 мес на фоне МСС терапии у пациентов с пароксизмальной ФП отмечалось значимое снижение концентрации биомаркера (p=0,003). У пациентов с постоянной формой ФП в группе МСС наблюдалась тенденция к снижению, а в группе сравнения вне зависимости от формы ФП изменение NTproBNP было статистически незначимым (табл. 4).
Таблица 4. Сравнение динамики уровня NTproBNP в наблюдаемых группах исходно и через год в зависимости от формы ФП
| Показатель/NT-proBNP, пг/мл | Группа МСС | Группа сравнения | ||
| МСС с пароксизмальной ФП | МСС с постоянной ФП | ОМТ с пароксизмальной ФП | ОМТ с постоянной ФП | |
| Исходно | 927 [524; 2300] | 2235 [906; 3650] | 1147 [698,5; 2005] | 1905 [728; 2970] |
| Через 12 мес | 637 [331; 1165] | 1789 [721; 3190] | 1097 [554; 2316] | 1695 [792; 2130] |
| p | 0,003 | 0,070 | 0,306 | 0,087 |
Примечание. МСС — модуляция сердечной сократимости; ОМТ — оптимальная медикаментозная терапия; ФП — фибрилляция предсердий; NTproBNP — N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида. Данные в таблице представлены в виде медианы (Me) и межквартильного размаха [Lq; Uq].
При изучении исходных показателей ЭхоКГ в группах наблюдения выявлена дилатация левого предсердия, средний объем которого был равен 90 [74; 100] в группе МСС с пароксизмальной ФП и 131 [108; 165] мл с постоянной формой, в группе сравнения — 98 [86; 125] и 125 [100; 150] мл соответственно. Через год на фоне МСС-терапии отмечалось достоверное уменьшение объема левого предсердия (ЛП) у пациентов с постоянной ФП (p=0,004). При пароксизмальной ФП в группе МСС, а также в группе сравнения вне зависимости о формы ФП не выявлено статистически значимых изменений объема ЛП (табл. 5).
Таблица 5. Динамика показателей ЭхоКГ на фоне терапии МСС и в группе сравнения в зависимости от формы ФП
| Показатель | Группа МСС | Группа сравнения | ||||||||||
| МСС с пароксизмальной ФП | МСС с постоянной ФП | ОМТ с пароксизмальной ФП | ОМТ с постоянной ФП | |||||||||
| исходно, n=39 | через 12 мес., n=37 | p | исходно, n=41 | через 12 мес., n=37 | p | исходно, n=38 | через 12 мес ., n=34 | p | исходно, n=42 | через 12 мес., n=38 | p | |
| ФВ ЛЖ, % | 36 [28; 38] | 40 [35; 45] | 0,001 | 32 [27; 36] | 40 [35; 45] | 0,001 | 34 [29; 37] | 31 [28; 37] | 0,640 | 30 [26; 35] | 29 [25; 35] | 0,904 |
| КДО, мл | 193 [160; 250] | 180 [150; 216] | 0,009 | 204 [178; 250] | 184 [139; 221] | 0,026 | 207 [165; 279] | 202 [168; 252] | 0,486 | 212 [175; 260] | 205 [170; 259] | 0,576 |
| КСО, мл | 127 [104,5; 153] | 112 [83; 127] | 0,001 | 142 [118; 184] | 110 [85; 150] | 0,001 | 133 [123; 181] | 138 [123; 187] | 0,173 | 148 [120; 187] | 138 [129; 185] | 0,427 |
| VЛП, мл | 90 [74; 100] | 78 [61; 99] | 0,176 | 131 [108; 165] | 120 [95; 155] | 0,004 | 98[86; 125] | 98 [74; 125] | 0,198 | 125 [100; 150] | 128 [95; 155] | 0,254 |
Примечание. МСС — модуляция сердечной сократимости; ОМТ — оптимальная медикаментозная терапия; ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка по Симпсону (%); КДО — конечно-диастолический объем левого желудочка; КСО — конечно-систолический объем левого желудочка; VЛП — объем левого предсердия. Данные в таблице представлены в виде медианы (Me) и межквартильного размаха [Lq; Uq].
Медиана ФВЛЖ в обеих группах исходно сопоставима: в группе МСС ФВЛЖ была равна 36 [28; 38] при пароксизмальной ФП, 32 [27; 36]% — при постоянной ФП, в группе сравнения — 34 [29; 37] и 30 [26; 35]% соответственно. В группе МСС-терапии через год ФВЛЖ статистически значимо увеличилась у пациентов с пароксизмальной ФП — до 40 [35; 45] (p=0,0001) и до 40 [35; 45] (p=0,0001) — у пациентов с постоянной ФП. В группе сравнения достоверного улучшения ФВЛЖ не наблюдалось вне зависимости от формы ФП. На этапе включения в исследования в обеих группах наблюдалась дилатация полости ЛЖ, при динамическом наблюдении через год в группе пациентов с имплантированными МСС-устройствами статистически значимо отмечено обратное ремоделирование ЛЖ в виде уменьшения конечно-диастолического и конечно-систолического объемов при пароксизмальной и постоянной ФП. Достоверное улучшение сократительной функции миокарда не выявлено в группе сравнения через год независимо от формы ФП (табл. 5).
По данным ЭКГ была определена динамика ширины комплекса QRS у пациентов исходно и через 12 мес наблюдения. В группе МСС не выявлено удлинение продолжительности комплекса QRS в течение года, в группе сравнения наблюдалось статистически значимое расширение комплекса QRS у пациентов с постоянной ФП (p=0,045) (табл. 6).
Таблица 6. Динамика продолжительности комплекса QRS на фоне терапии МСС и в группе сравнения в зависимости от формы ФП
| Показатель | Группа МСС | Группа сравнения | ||||||||||
| МСС с пароксизмальной ФП | МСС с постоянной ФП | ОМТ с пароксизмальной ФП | ОМТ с постоянной ФП | |||||||||
| исходно, n=39 | через 12 мес., n=37 | p | исходно, n=41 | через 12 мес., n=37 | p | исходно, n=38 | через 12 мес., n=34 | p | исходно, n=42 | через 12 мес., n=38 | p | |
| QRS, мс | 112 [102; 121] | 120 [105; 129] | 0,216 | 116 [100; 133] | 110 [96; 143] | 0,775 | 110 [101; 126] | 108 [103; 116] | 0,862 | 106 [92,5; 128] | 118 [100; 136] | 0,045 |
Примечание. МСС — модуляция сердечной сократимости; ОМТ — оптимальная медикаментозная терапия; ФП — фибрилляция предсердий. Данные в таблице представлены в виде медианы (Me) и межквартильного размаха [Lq; Uq].
Динамика показателей суточного мониторирования ЭКГ в наблюдаемых группах в зависимости от формы ФП представлена в табл. 7 и 8. Количество желудочковых экстрасистол не увеличилось через год в группе МСС вне зависимости от формы ФП, также стоит отметить, что у пациентов с пароксизмальной ФП выявлено достоверное снижение частоты возникновения пароксизмов ФП на фоне МСС-терапии. В группе пациентов с МСС и постоянной формой ФП отмечалось статистически значимое уменьшение пробежек желудочковой тахикардии (p=0,011). У пациентов с постоянной формой ФП в группе сравнения через 12 мес достоверно увеличилась частота желудочковых сокращений (p=0,005).
Таблица 7. Динамика показателей суточного мониторирования ЭКГ у пациентов с пароксизмальной формой ФП исходно и через 12 мес в группах наблюдения
| Показатель | Группа МСС | p | Группа сравнение | p | ||
| исходно, n=39 | через год, n=37 | исходно, n=38 | через год, n=34 | |||
| Средняя ЧСС (ЧЖС) уд/мин | 65 [59; 76] | 68 [61; 75] | 0,132 | 68 [60; 78] | 69 [59; 80] | 0,770 |
| Макс ЧСС (ЧЖС) уд/мин | 101 [86; 121] | 107 [96; 122] | 0,066 | 99 [86; 107] | 101 [82; 111] | 0,926 |
| Мин ЧСС (ЧЖС) уд/мин | 50 [44; 56] | 51 [45; 55] | 0,289 | 55 [46; 58] | 52 [46; 60] | 0,845 |
| Количество пароксизмов ФП/сут | 2 [1; 2] | 0 [0; 1,75] | 0,038 | 2,0 [1; 2,5] | 2,0 [1; 2,0] | 0,324 |
| Общее количество НЖЭС/сут | 87 [25; 247] | 72 [24; 324] | 0,787 | 90 [37; 258] | 36 [16; 755] | 0,066 |
| Количество пробежек НЖТ/сут | 1,0 [0; 8] | 1,0 [0; 4] | 0,197 | 1,0 [1; 10] | 1,5 [2,5; 8,0] | 0,153 |
| Общее количество ЖЭС/сут | 166 [35; 1972] | 54 [9; 712] | 0,072 | 181 [51; 2081] | 196 [68; 2639] | 0,080 |
| Количество пробежек ЖТ/сут | 1 [1,0; 1,75] | 1,0 [1,0; 1,5] | 0,581 | 1,0 [1,0; 2,0] | 1,5 [1,5; 2,0] | 0,548 |
Примечание. МСС — модуляция сердечной сократимости; ОМТ — оптимальная медикаментозная терапия; ЧСС — частота сердечных сокращений; ЧЖС — частота желудочковых сокращений; НЖЭС — наджелудочковая экстрасистолия; НЖТ — наджелудочковая тахикардия; ЖЭС — желудочковая экстрасистолия; ЖТ — желудочковая тахикардия. Данные в таблице представлены в виде медианы (Me) и межквартильного размаха [Lq; Uq].
Таблица 8. Динамика показателей суточного мониторирования ЭКГ у пациентов с постоянной формой ФП исходно и через 12 мес в группах наблюдения
| Показатель | Группа МСС | p | Группа сравнение | p | ||
| исходно, n=41 | через год, n=37 | исходно, n=42 | через год, n=38 | |||
| Средняя ЧЖС уд/мин | 78 [65; 91] | 78 [64; 87] | 0,306 | 76 [67; 85] | 82 [74; 95] | 0,005 |
| Макс ЧЖС уд/мин | 124 [105; 157] | 134 [118; 146] | 0,948 | 129 [109; 143] | 126 [98; 143] | 0,110 |
| Мин ЧЖС уд/мин | 50 [39; 57] | 45 [39; 51] | 0,171 | 56 [42; 67] | 49 [43; 58] | 0,820 |
| Общее количество ЖЭС/сут | 675 [162; 3145] | 669 [111; 1522] | 0,326 | 572 [258; 2481] | 744 [137; 1563] | 0,078 |
| Количество пробежек ЖТ/сут | 2,5 [1,0; 5,75] | 1,0 [0; 4,25] | 0,011 | 2,0 [1,0; 6,0] | 2,0 [1,0; 5,0] | 0,452 |
Примечание. МСС — модуляция сердечной сократимости; ОМТ — оптимальная медикаментозная терапия; ЧЖС — частота желудочковых сокращений; ЖЭС — желудочковая экстрасистолия; ЖТ — желудочковая тахикардия. Данные в таблице представлены в виде медианы (Me) и межквартильного размаха [Lq; Uq].
Обсуждение
МСС является относительно новым методом терапии ХСН для многих пациентов, которым не показана СРТ, и демонстрирует в исследованиях улучшение клинического течения сердечной недостаточности [11]. С помощью механизмов, которые еще предстоит полностью выяснить, МСС вызывает изменения в миокарде, повышающие сократительную способность без увеличения метаболических потребностей в течение нескольких минут или часов после применения [12]. Эти изменения включают воздействие на ключевые белки, участвующие в цикле обмена кальция, активацию экспрессии генов, уменьшение фиброза миокарда и обратное ремоделирование сердца [8, 12]. К настоящему времени недостаточно крупных исследований о влиянии МСС на клиническое течение и прогноз пациентов с ХСН и ФП.
Изначально пациенты с сопутствующей ФП исключались из исследований, так как OPTIMIZER с тремя отведениями требовал обнаружения зубца P. В последующем разработанная новая конфигурация Optimizer Smart (без ввода предсердного электрода) имеет дополнительное преимущество, заключающееся в уменьшении последствий, таких как системная инфекция и тромбоз верхней полой вены, риск которых кумулятивно увеличивается в зависимости от количества имплантированных сердечных электродов. Действительно, результаты недавнего проспективного многоцентрового исследования (FIX-HF-5C2) показали меньше побочных эффектов, связанных с устройством, при использовании систем с двумя отведениями по сравнению с системами с тремя отведениями (0% против 8%; p=0,03) [13]. Несмотря на то что данная система может быть имплантирована при ФП, в исследование FIX-HF-5C2 были включены только девять пациентов с подобными нарушениями ритма.
Данные нашего исследования демонстрируют улучшение клинического течения ХСН, качества жизни и положительную динамику показателей на фоне МСС-терапии в сочетании с ОМТ у пациентов с различными формами ФП. Наблюдалось статистически значимое снижение ФК ХСН, улучшение толерантности к физическим нагрузкам у пациентов с различными формами ФП в виде достоверного увеличения дистанции ТШХ. Надо отметить, что положительные эффекты МСС-терапии у пациентов с ХСН и синусовым ритмом были продемонстрированы в нескольких рандомизированных клинических исследованиях серии FIX-HF, которые показали улучшение толерантности к физической нагрузке, качества жизни и функционального статуса [14—18].
Для установления тяжести течение сердечной недостаточности и оценки эффективности проводимых методов терапии мы исследовали динамику NTproBNP в наблюдаемых группах. По данным нашего исследования, исходно получены высокие цифры NTproBNP, которое подтверждало тяжесть ХСНнФВ. В группе МСС-терапии у пациентов с пароксизмальной формой ФП отмечено достоверное снижение концентрации NT-proBNP, а в группе пациентов МСС с постоянной формой ФП и в группе сравнения вне зависимости от формы ФП выявлено статистически незначимое снижение через год. Полученные результаты указывают на положительную динамику изменений концентрации NTproBNP при применении МСС. Аналогичные результаты продемонстрированы в исследовании J. Kuschyk и соавт., согласно которым у пациентов с синусовым ритмом на фоне МСС-терапии отмечалось улучшение клинических показателей с достоверным снижением уровня NTproBNP [19].
По результатам анализа наших данных, МСС-терапия была ассоциирована с улучшением сократительной способности миокарда ЛЖ. Отмечается достоверный прирост ФВЛЖ в группе МСС как у пациентов с пароксизмальной, так и с постоянной формой ФП по сравнению с группой пациентов, получивших только ОМТ. Крупнейшим многоцентровым регистром, посвященным долгосрочным результатам, является CCM-REG25—45. В общую когорту было включено 503 человека, из них 154 пациента были с ФП. Результаты показывают, что прирост ФВЛЖ наблюдался у пациентов с исходным уровнем ФВЛЖ ≤25% [10]. Однако этот регистр был основан на сравнении исторических показателей пациентов ХСН с ФП и синусовым ритмом, а не на параллельной группе сравнения с ФП. В нашем исследовании впервые проведено сравнение эффекта МСС-терапии при ХСН и ФП с группой сравнения.
Как известно, с прогрессированием и течением ХСН со сниженной ФВЛЖ происходит замедление деполяризации желудочков и увеличивается продолжительность комплекса QRS, что ассоциируется с плохим прогнозом [20]. В нашем исследовании ширина комплекса QRS на фоне МСС-терапии как при пароксизмальной, так и при постоянной форме ФП статистически значимо не изменилась. В группе сравнения у пациентов с пароксизмальной ФП отмечалось статистически незначимое увеличение продолжительности комплекса QRS, тогда как при постоянной форме ФП расширение комплекса QRS было достоверным. Похожий результат был и в исследовании немецких ученых, в котором продемонстрировано, что МСС предотвращает удлинение деполяризации желудочков, тем самым воздействуя на эти процессы, что способствует обратному ремоделированию сердца у пациентов с ХСН [9].
Наше исследование показывает безопасность МСС-терапии по отношению к развитию жизнеугрожающих нарушений ритма сердца и ухудшению существующих аритмий у пациентов с ХСН и ФП. В течение наблюдаемого периода отмечался регресс частоты развития пароксизмов ФП у пациентов в группе МСС-терапии с пароксизмальной формой ФП по сравнению с больными, получавшими только ОМТ. Немаловажным фактором для достижения такого эффекта является улучшение кальциевого обмена в кардиомиоцитах и обратное ремоделирование миокарда. Следует отметить, что в настоящее время в опубликованных исследованиях, регистрах и клинических наблюдениях результаты суточного мониторирования ЭКГ у пациентов с имплантированными МСС и различными формами ФП подробно не анализировались по сравнению с группой ОМТ.
Заключение
Данное исследование обобщило самый большой в настоящий момент опыт реального использования МСС-терапии при различных формах ФП по сравнению с группой сравнения у пациентов с ХСН. Результаты показывают, что МСС улучшает функциональное состояние, качество жизни, способствует обратному ремоделированию ЛЖ и не провоцирует различные нарушения ритма сердца.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.