Введение
Болезнь Крона (БК) — хроническое воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), которое может поражать любую часть пищеварительного тракта, чаще — терминальный отдел подвздошной и проксимальный отдел ободочной кишки. Хирургия воспалительных заболеваний кишечника, в частности БК, является отдельным разделом абдоминальной хирургии и считается достаточно сложной, даже для колопроктологов с большим опытом. С одной стороны, в биологическую эру имеется тенденция снижения доли пациентов, которые нуждаются в хирургическом лечении, с другой стороны, увеличивается число больных с осложненным течением заболевания и растет частота послеоперационных хирургических осложнений [1—4]. Превалирующая часть пациентов с БК имеют белковую и энергетическую недостаточность, высокую активность воспалительного процесса, как локального, так и системного характера, ослабленный иммунитет за счет использования биологических препаратов, иммунодепрессантов и кортикостероидов. В связи с этим частота осложнений у пациентов с БК гораздо выше, чем у пациентов, оперированных по другим причинам. Около 50% пациентов с БК нуждаются в хирургическом лечении в течение жизни [5]. Однако важно подчеркнуть, что в потенцировании риска осложнений играют роль многие факторы, которые должны приниматься во внимание для получения оптимального результата лечения [6, 7].
Цель исследования — выявить связь между лабораторными маркерами, клиническими показателями и развитием послеоперационных осложнений у пациентов с БК.
Материал и методы
Локальный этический комитет ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ утвердил ретроспективное исследование и принял решение отказаться от информированного добровольного согласия пациента на участие в исследовании (Протокол этического комитета 2/2023 от 16.02.2023). Критерием включения было абдоминальное вмешательство по поводу БК тонкой и толстой кишки (исключая перианальную БК), выполненное в ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ с 2015 по 2022 гг. Критериями исключения были отсутствие доступа к клиническим или хирургическим данным пациентов, а также отсутствие наблюдения пациентов в течение 30 дней после операции.
Показания к операции обсуждались на мультидисциплинарном консилиуме (колопроктолог, специалист по лечению ВЗК, специалист по выполнению компьютерной томографии (КТ), нутрициолог, эндоскопист) и основывались на данных колоноскопии и КТ-энтерографии.
Клинические и лабораторные данные получены в ходе детального стандартизованного обзора медицинской документации (карта стационарного больного и автоматизированное рабочее место врача). Оценены следующие предоперационные данные: возраст, пол, характеристика БК по Монреальской классификации, время от начала заболевания, принимаемые лекарственные препараты, сопутствующие заболевания, уровень гемоглобина, C-реактивного белка (СРБ), альбумина, нутритивный статус до операции.
Пациенты разделены на группы в зависимости от значений гемоглобина, альбумина и СРБ. При отклонении любого показателя от нормальных значений присваивали 1 балл, минимальное значение — 0, максимальное — 3 балла (при отклонении всех трех показателей). Отклонением от нормы считались значения: уровень гемоглобина менее 12 г/л, альбумина — менее 35 г/л, С-реактивного белка — более 30 мг/л. Пациенты распределены в 2 группы: низкий риск развития осложнений — 0—1 балл и высокий — 2—3 балла. Послеоперационными считались осложнения, возникшие в течение 30 дней после оперативного вмешательства. К ним относились внутрибрюшные абсцессы, нагноение послеоперационной раны и несостоятельность анастомоза (IIIa и IIIb по классификации Clavien—Dindo). Возникновение указанных осложнений являлось первичной конечной точкой, вторичная конечная точка — продолжительность пребывания больного в стационаре и необходимость выполнения повторных вмешательств.
Категориальные переменные представлены в виде частот и процентных долей, их сравнение выполнено с использованием критерия хи-квадрат (χ2) и точного критерия Фишера. Непрерывные переменные представлены как среднее значение и стандартное отклонение или медиана (диапазон), их сравнение выполнено с использованием t-критерия Стьюдента. Критерий Манна—Уитни использовали при непрерывном ненормальном распределении значений.
Результаты
В исследование включено 139 пациентов (79 мужчин, 60 женщин). Средний возраст составил 34,5 года [18; 75]. Пациенты прооперированы преимущественно с применением лапароскопии — 110 (79,1%); 49 (35,2%) пациентов ранее оперированы по поводу БК. У 96 (69%) пациентов показанием к операции служил фибростеноз, у 43 (31%) пациентов — наличие свищей (межкишечных, кишечно-мочепузырных, наружных кишечных). В 27 (19,4%) случаях вмешательство завершено формированием стомы.
Общее количество послеоперационных осложнений было больше у пациентов 2-й группы (13,4% по сравнению с 57,1%, p<0,001), в том числе частота нагноения послеоперационной раны (4,8 и 20% соответственно, p=0,006), формирование внутрибрюшного абсцесса (2,8 и 20% соответственно, p<0,001), необходимость формирования стомы (0 и 8,5% соответственно, p=0,003).
Средняя продолжительность пребывания пациента в стационаре после операции составила 13,6 койко-дней, осложнения в послеоперационном периоде развились у 24,4% пациентов. Больше чем у 50% пациентов в предоперационном периоде имелись отклонения уровней гемоглобина, альбумина и СРБ, характеристика пациентов в послеоперационном периоде представлена в таблице. Произошел один летальный исход вследствие несостоятельности анастомоза.
Послеоперационные осложнения у пациентов с болезнью Крона
| Осложнения | Риск развития осложнений | p | |
| низкий, n=104 | высокий, n=35 | ||
| Общее количество осложнений, n (%): | 14 (13,4) | 20 (57,1) | <0,001 |
| IIIa | 10 (9,6) | 12 (34,2) | <0,001 |
| IIIb | 4 (3,8) | 7 (20) | <0,001 |
| V | 0 | 1 (2,8) | 0.086 |
| Нагноение послеоперационной раны, n (%) | 5 (4,8) | 7 (20) | 0,006 |
| Формирование внутрибрюшного абсцесса, n (%) | 3 (2,8) | 7(20) | <0,001 |
| Несостоятельность анастомоза, n (%) | 0 | 1 (2,8) | 0,084 |
| Необходимость формирования отключающей стомы, n (%) | 0 | 3 (8,5) | 0,003 |
| Количество послеоперационных койко-дней | 7,8 [5; 13] | 11,6 [6; 21] | 0,042 |
| Прием анти-ФНО терапии | 49 (47,1) | 23 (65,7) | 0,057 |
| Прием глюкокортикостериодов | 36 (34,6) | 16 (45,7) | 0,241 |
Обсуждение
Хирургические вмешательства у пациентов с БК сопряжены с высоким риском развития осложнений, таких как раневая инфекция, несостоятельность анастомоза и интраабдоминальный сепсис [8—10]. Склонность к формированию свищей, флегмон и абсцессов, мультифокальное поражение и инфильтрация брыжейки у пациентов с БК обусловливают техническую сложность хирургического пособия и необходимость большого опыта врача-хирурга, в связи с чем хирургическое лечение ВЗК должно проводиться в экспертных учреждениях [11, 12].
К факторам риска развития хирургических осложнений при БК относятся иммуносупрессия на фоне приема кортикостероидов [13], высокий уровень воспалительных маркеров до операции, нутритивная недостаточность более 10% за последние полгода, уровень альбумина менее 25 г/л, наличие свищей и абсцессов, выявляемое во время операции. Наличие одного или двух из этих факторов усугубляет риск развития осложнений на 14—16%, трех — 26—29%, четырех — до 100% [14—16].
Наше исследование демонстрирует, что у значительного числа пациентов, которым выполнены плановые вмешательства по поводу БК, имелись отклонения лабораторных показателей. Наличие анемии, гипоальбуминемии и высокий уровень СРБ оказывают кумулятивный эффект на риск послеоперационных септических осложнений и продолжительность пребывания в стационаре. Отклонение указанных показателей от референсных значений на предоперационном этапе в свою очередь может быть использовано в качестве прогнозирования риска осложнений и должно быть учтено при планировании хирургических вмешательств и коррекции нарушений. Решение вопроса о формировании анастомоза или стомы также должно опираться на информацию об уровне альбумина, гемоглобина и СРБ [17, 18].
Ограничениями нашего исследование были отсутствие оценки фенотипа и активности заболевания, а также анализа генетических аспектов БК, которые, несомненно, влияют на течение послеоперационного периода и частоту осложнений.
Заключение
Наше исследование подтверждает, что предоперационные уровни гемоглобина, альбумина и C-реактивного белка могут служить предикторами послеоперационных септических осложнений, следовательно, могут быть использованы для планирования хирургической тактики и предоперационной коррекции нарушений.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Данилов М.А.
Сбор и обработка материала — Демидова А.А.
Статистический анализ данных — Данилов М.А.
Написание текста — Данилов М.А., Каграманова А.В.
Редактирование — Князев О.В., Каграманова А.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution:
Study design and concept — Danilov M.A.
Data collection and processing — Demidova A.A.
Statistical analysis — Danilov M.A.
Text writing — Danilov M.A., Kagramanova A.V.
Editing — Knyazev O.V., Kagramanova A.V.